Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению за счет средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС

• 1) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
• 2) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
• 3) стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации;
• 4) медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах всех типов.

Перечень видов медицинской помощи по территориальной программе ОМС не может быть меньше установленного Базовой программой ОМС. Объем предоставляемой помощи зависит от особенностей структуры и уровня заболеваемости населения субъекта РФ.

• — гомеопатические и нетрадиционные методы лечения, а также услуги, предоставляемые лицами без медицинского образования;
• — ряд услуг, связанных со стоматологической и протезной помощью (детям и ветеранам, ряду льготных категорий предоставляется бесплатно);
• — восстановительное и санаторное лечение в медицинских учреждениях, не имеющих лицензии Минздрава России;
• — лекарственное обеспечение амбулаторных больных.

Минздрав России и ФФ ОМС рекомендуют применять следующие способы расчета стоимости территориальной программы ОМС:

• — на основе федеральных нормативов, выраженных в койко-днях госпитализации в расчете на 1000 жителей по видам заболеваний, определяется необходимый объем стационарной помощи для взрослых, детей и в расчете на 1000 жителей субъекта РФ;
• — на основе нормативов посещений в расчете на 1000 человек по видам заболеваний для взрослых, детей производятся расчеты потребности в амбулаторно-поликлинической помощи;
• — на основе минимального подушевого норматива уточняются объемы финансирования базовой программы ОМС с учетом районных коэффициентов, установленных для субъектов РФ;
• — на основе нормативов объемов и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Данные нормативы определяются на основе базовых нормативов с учетом поправочных коэффициентов, учитывающих особенности демографического состава населения региона, уровень заболеваемости, иерархичность организации сети лечебно-профилактических учреждений, доступность медицинской помощи и наличие районных коэффициентов удорожания бюджетных услуг. В среднем по стране в рамках базовой программы ОМС за 2017 г. норматив для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями, составлял 2,35 посещения, а в связи с заболеваниями — 1,98 обращения на 1 застрахованное лицо; для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях — 0,17 214 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо.

Кроме того, учет региональной специфики обусловлен тем, что гарантированный объем медицинской помощи в разных регионах страны различается в зависимости от сложившейся структуры болезней, материально-технической базы медицинских учреждений, наличия квалифицированных медицинских кадров и ряда других факторов.

Все медицинские организации, реализующие территориальную программу ОМС, могут использовать полученные финансовые средства на определенные Правительством РФ виды расходов, связанных с заработной платой и начислениями на заработную плату, приобретением медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химической посуды и прочих материальных запасов (расходы непосредственно на пациентов), а также на оплату лабораторных П2.

и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

Из средств ОМС по территориальной программе ОМС финансируются расходы: на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование.

Оплата коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт могут быть включены в состав тарифа на медицинские и иные услуги по ОМС при условии отсутствия задолженности по заработной плате (с начислениями) и утверждении платежей на ОМС неработающих граждан субъектов РФ, в соответствии с Порядком и методикой исчисления платежей на ОМС неработающих граждан субъектов РФ.