Институциональное устройство и финансовые основы медицинского страхования

В результате изучения материалов раздела обучающийся должен:

знать

• • категории и термины «обязательное и добровольное медицинское страхование», «социальный риск заболеваний», «социальная защита застрахованных лиц в обязательном медицинском страховании», «страховой медицинский полис»;
• • содержание целей и функций ОМС, финансовых механизмов ОМС, финансовых обязательств в сфере ОМС, элементов и структуры Базовой программы обязательного медицинского страхования, элементов и структуры бюджета ФФ ОМС; финансовых моделей организации систем здравоохранения и медицинского страхования России, Великобритании, Германии и США;

уметь

• • формулировать основные положения финансирования в системе ОМС, включая схемы финансовых потоков в системе ОМС между ТФ ОМС и СМО, СМО и страхователями, СМО и медицинскими учреждениями.
• • проводить анализ типовых страховых программ страховых гарантий в системе ОМС, с помощью нормативов финансирования медицинской помощи, предоставляемой в рамках поликлиник, больниц, показателей видов и тяжести заболеваний, методов оценки рисков заболеваний в различных возрастных группах, методов расчетов страховых тарифов в системе ОМС;

владеть

• навыками проведения экспертизы проектов бюджетов ФФ ОМС и ТФ ОМС по важнейшим направлениям оценки сбалансированности доходной и расходной частей бюджетов, анализа и выявления причин финансовых диспропорций, актуарной обоснованности величин страховых тарифов в зависимости от возрастной структуры населения, уровня заболеваемости, уровней экологических и профессиональных рисков.