Правила и программы ДМС

По законодательству РФ лицензируемым видом является собственно медицинское страхование, осуществляемое в двух формах: обязательной и добровольной. Поэтому российские страховщики имеют только общие залицензированные правила ДМС, которые конкретизируются каждой страховой организацией в частных программах ДМС. Эти отдельные программы можно называть видами ДМС.

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС. В качестве видов ДМС рассматривают его типовые условия, различающиеся по ряду важных параметров страхового покрытия (табл. 7.11).

Таблица 7.11. Классификация видов ДМС.

Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

Тарификация ДМС является одной из самых субъективных среди видов личного страхования, поскольку необходимость в предоставлении медицинских услуг определяется не только критическими нарушениями здоровья, но и потребностью в диагностике, профилактике, услугах врачей-специалистов, наличием хронических заболеваний и т. п., что значительно снижает рисковый характер данного страхования. Принято выделять депозитное и рисковое ДМС.

Депозитный договор ДМС предполагает предоставление медицинских услуг, по стоимости равных уплаченной нетто-премии. В этом случае страховщик ничем не рискует, а страхователь полностью использует уплаченные премии. Применяется для коллективного страхования за счет средств работодателя. В этом случае происходит налоговая экономия по налогу на прибыль, обязательным страховым взносам во внебюджетные фонды и подоходному налогу. Работодателю выгоднее заключить депозитный договор ДМС, чем оплачивать предоставление медицинских услуг своим работникам напрямую через медицинские учреждения.

Рисковый договор ДМС предполагает гарантии выше страховой премии и строится, как любой договор страхования, с указанием страховой суммы. Однако тарифы по такому договору очень высоки — для индивидуальных страхователей они составляют до 75% страховой суммы, а для коллективных договоров, где происходит дополнительная диверсификация риска, — до 25−30%.

Поэтому страховщики используют различные варианты тарификации ДМС, чтобы сделать договор наиболее экономичным и в то же время привлекательным для страхователя. Страхование по полному тарифу предполагает покрытие всех расходов по амбулаторному и (или) стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы. Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с определенного дня потери трудоспособности, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение. Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя суммой, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя способами:

• — согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (по формуле: покрываются все расходы, но не более Х ден. ед. за год);
• — устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг (по формуле: определенная нозология покрывается до Х ден. ед.);
• — определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя (по формуле: возмещается Х% расходов страхователя по каждому страховому случаю).

Правила ДМС устанавливают общие условия страхования, в которых раскрываются:

• — объект и предмет страхования, страховой случай;
• — субъекты страхования;
• — объем страхового покрытия или страховая сумма (обязательно оговариваются исключения из покрытия или события, не признаваемые страховыми). Часто страховщики указывают перечень конкретных программ — условий, на которых по выбору страхователя может быть заключен договор;
• — страховая премия и порядок ее расчета;
• — порядок заключения и ведения страхового договора с указанием прав и обязанностей сторон;
• — порядок и условия предоставления медицинской помощи и ее оплаты.

Правила ДМС имеют методические и организационные особенности по сравнению с другими видами страхования.

• 1. Страховой случай четко определен — обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинскими услугами.
• 2. Страховой случай, как правило, растянут во времени и считается урегулированным по решению медицинского учреждения (врача).
• 3. Страховое покрытие представлено перечнем заболеваний и видов медицинских услуг или по принципу «все включено, кроме…» .
• 4. Страховой выплатой является оплата страховщиком услуг медицинского учреждения, оказавшего медицинскую помощь застрахованному лицу. Расчеты ведутся между страховщиком и медицинским учреждением. Иногда выплата в виде компенсации стоимости медикаментов или предметов, необходимых для оказания медицинской помощи, производится самому застрахованному лицу после представления рецептов и чеков.
• 5. Наиболее распространенные исключения из страхового покрытия приведены в табл. 7.12.

Таблица 7.12. Стандартные исключения из страхового покрытия по ДМС.

Поскольку в Российской Федерации договор ДМС не является долгосрочным (в пределах одного года), то страховщики часто исключают из покрытия дорогостоящие виды лечения и некоторые заболевания (табл. 7.13).

Таблица 7.13. Исключения из страхового покрытия ДМС по долгосрочным и дорогостоящим видам медицинских услуг.

Если Правила ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

• — перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;
• — шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;
• — лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг;
• — опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
• — шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм;
• — перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;
• — период страхования.

Страховщик, используя залицензированные Правила ДМС, разрабатывает базовую Программу ДМС, которая служит основой составления различных программ страхования для заключения страховых договоров. Обычно название и краткое содержание программ ДМС излагается в Правилах страхования в качестве предлагаемых страховщиком условий страхования.