Основы медицинской этики и деонтологии как неотъемлемой основы медицинского образования и медицинской деятельности

«Есть лишь одна проблема — одна-единственная в мире — вернуть людям духовное содержание, духовные заботы» (Антуан де Сент-Экзюпери). Исключительно актуальная и в наше время мысль, прежде всего это относится к практикующим медицинским работникам, ибо в основу их деятельности и отношений с пациентом во все времена была положена медицинская этика.

Под медицинской этикой и деонтологией понимают особенность поведения медицинского работника при общении с пациентом, ограниченного долгом и гуманностью. Профессионализм медицинского работника, в отличие от другого специалиста, включает кроме знаний, умелые общение и действия с больным при оказании ему медицинской помощи. Наряду с этими качествами он должен обладать системой понятий и представлений, основанных на моральных принципах, что, в свою очередь, может помочь ему в решении конкретных задач.

Профессия медицинского работника тесно связана с человеком, его здоровьем, жизнью, а часто — с его судьбой. Поэтому ему должны быть свойственны нравственные начала, которые составляют основу профессии, ее смысл и наряду с научно-практическим опытом служат человеку. Известно, что мораль регулирует поведение любого человека, независимо от сферы его деятельности и положения в обществе. Тем не менее в деятельности медиков, в их исторически сложившихся нормах поведения, во взаимоотношениях между собой, с больными и их родственниками, с обществом в целом, вытекающих из профессиональных задач, неизбежно возникают специфические черты. Медицинская этика является частью общей этики. Она изучает нравственные и социальные принципы поведения медицинского работника в соответствии с особенностями его практической деятельности.

Первые дошедшие до нас обобщенные и четко сформулированные принципы поведения врача, оказавшие существенное влияние на воспитание поколений медиков и явившиеся основой современных учений о медицинской этике, изложены в Аюрведе (древнеиндийской системе медицинских взглядов, признанной ВОЗ) и трудах Гиппократа, который по праву является основателем врачебной этики. В своих сочинениях он сформулировал основные нравственные принципы поведения врача. Они получили широкое распространение среди медиков во всем мире, нашли отражение в различных кодексах, канонах и других документах, отразивших основы нравственного поведения врача.

В современной России впервые законодательно в 1993 г. в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан к полномочиям федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан было отнесено установление порядка создания и деятельности этических комитетов при различных медицинских организациях. Первым в Российской Федерации в 1993 г. был учрежден Национальный комитет по биоэтике РЛН, затем — комитет при президиуме РЛМН и медицинской Ассоциации врачей при Минздраве России. В п. 2 ст. 5 названных Основ предписывалось создание этических комитетов при медицинских организациях. В последующем в ряде нормативных документов федерального уровня отмечалась необходимость создания этических комитетов. Например, в ст. 37 ранее действовавшего Федерального закона от 22.06.1998 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» как одно из условий проведения клинических испытаний было закреплено положительное заключение комитета по этике.

Структура Комитета по этике при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития была закреплена в приказе Росздравнадзора от 17.08.2007 № 2314-Пр/07 «О Комитете по этике». В ст. 39.1 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» вводится понятие «советы по этике», определены цели и организационно-правовые вопросы проведения этических экспертиз. В данной статье указано, что в состав совета должны входить независимые от разработчиков лекарств представители медицинских, научных, общественных, религиозных организаций и СМИ. Этические советы (комитеты) предусмотрены и в нормативных документах ФФОМС. К сожалению, в нормативных документах последних лет этическим организациям внимания уделяется недостаточно.

Большую роль в формировании нравственного поведения сестер милосердия играла религия. Прославленный хирург и ученый Н. И. Пирогов, человек глубоко верующий, во времена зарождающегося на Руси безверия считал, что, уклоняясь от правды Христовой, люди временами впадают в звериное состояние, любовь же к Христу приводит к милосердию, направляется к страждущим, больным. Сегодняшнее состояние взаимоотношений между медиками и пациентами нередко подтверждает высказывание великого хирурга.

В 1998 г. Святейший Патриарх Московский и всея Руси Алексий II благословил создание при Московском патриархате новой структуры — Церковно-общественного Совета по биомедицинской этике. В его работу входят священнослужители, богословы, врачи, ученые, философы. Образование Церковно-общественного совета — это результат озабоченности православной общественности отсутствием осмысленных и принятых обществом нравственных критериев и биотехнологий в биомедицине. Это прежде всего проблемы искусственного оплодотворения, трансплантации, реанимации, клонирования, медицинской генетики при размытых моральных правах и отсутствии ответственности.

К задачам Совета относятся:

• 1) морально-нравственная и правовая экспертиза экспериментальной и научно-практической биомедицины;
• 2) изучение состояния биомедицинских исследований в России;
• 3) консультирование и информирование широких слоев российской общественности по широкому кругу этических проблем современной медицины.

Основной долг медицинского работника — избавить больного от болезни, облегчить его страдания. Но успешное выполнение этого долга связано с соблюдением медиком повседневных правил поведения, учетом конкретной обстановки и индивидуальных особенностей больного и его болезни. В этом отношении следует придерживаться также учения о должном — медицинской деонтологии (от греч. deon — должное и logos — учение), указывающей, как для каждого больного выбрать наиболее эффективный психологический подход с целью достижения конечного результата — выздоровления, а также наиболее рациональные методы диагностики и лечения. Иногда деоптологические требования рассматриваются еще шире: к ним относят соблюдение трудовой дисциплины всем медицинским персоналом — от санитарки до руководителя медицинского учреждения, общую культуру медицинского работника, порядок и микроклимат в медицинском учреждении, а также использование регламентирующих документов (приказов, правил, инструкций, распоряжений).

Таким образом, в отличие от медицинской этики, медицинская деонтология включает нс только обязанности, определяющие нравственное поведение медицинского работника, но и соблюдение регламентированных требований. Вместе с тем нс следует деонтологию отождествлять с административными нормами или методическими рекомендациями об оказании медицинской помощи, что сужает ее значение.

Конечно, многочисленные ситуации, которые возникают в процессе деятельности медицинских работников, регламентировать инструкциями невозможно. Необходимо, чтобы каждый фельдшер, медсестра и акушерка, зная основы медицинской этики и деонтологии, обладали умением найти наиболее правильную в данном конкретном случае линию поведения.

Признанный знаток медицинской этики, автор замечательной книги «О врачевании» академик И. А. Кассирский писал: «Не надо забывать, что болезнь — большая драма с многими действующими лицами». И конечно, главными из этих действующих лиц являются больной и врач, о взаимоотношениях которых пишут со времен Гиппократа. И эта проблема не потеряла свою злободневность и сегодня. Однако, несмотря на незыблемость многих постулатов клятвы Гиппократа, время вносит свои коррективы во взаимоотношения врача и больного. Врач обязан сделать все, чтобы поправиться своему больному и завоевать его доверие. Для этого он должен использовать все средства — от внешнего вида, взгляда и жестов до демонстрации своего внимания, сочувствия и профессиональных действий. И при этом не посягать на автономию пациента.

Во всех нормативных документах, в которых приводятся требования к врачу и дается его квалификационная характеристика, по-прежнему сохраняется требование соблюдать нормы медицинской этики. Практика показывает, что большая часть конфликтов между врачом и пациентом возникает в связи с нарушением этико-деонтологических принципов, причем в большинстве из них — даже при отсутствии признаков каких-либо правонарушений.

В конце прошлого века сформировалась новая наука — биоэтика, призванная защитить человека. Она значительно шире тех узкопрактических традиционных вопросов медицины, которые и в настоящее время не потеряли своего значения. Поэтому здесь столкнулись интересы медиков и юристов, политиков и философов, экономистов и социологов. Как ни парадоксально, одной из причин такого внимания к биоэтике явился прогресс медицины, породивший ряд социальных и правовых проблем.

Медицинский работник, особенно медицинская сестра, которая всегда ближе к больному, должен в совершенстве владеть искусством дипломатии, поскольку в процессе выполнения своей задачи постоянно имеет дело с другим человеком или другими людьми. При этом надо учесть, что своеобразие характеров пациентов, различных по возрасту, полу, образованию, воспитанию, социальному положению, помноженное на особенности болезни, ее тяжесть и последствия, приводит к сложному многообразию отношений, которые должны регулироваться поведением и словом врача.

Полезны правила, с помощью которых можно склонить людей к вашей точке зрения, завоевать их доверие. Нет нужды доказывать, как важно убедить больного в правоте врача, в правильности его слов и действий. Всего этого можно достичь с помощью следующих рекомендаций, которые показывают, что общечеловеческие требования этики лежат в основе этических рекомендаций в медицине. Вот что предложил Дейл Карнеги:

• — с самого начала придерживайтесь дружеского тона;
• — проявите уважение к мнению своего собеседника;
• — не все говорите ему прямо;
• — своими аргументами заставьте собеседника согласиться с вами;
• — пусть большую часть времени говорит собеседник;
• — искренне старайтесь смотреть на вещи с точки зрения вашего собеседника;
• — относитесь сочувственно к его мыслям и желаниям;
• — подавайте свои идеи эффективно и убедительно;
• — при необходимости бросайте вызов, задевайте его самолюбие.

Большое значение имеет и слово врача. С. С. Вайль пишет: «У больного диагностировали рак желудка. На операции диагноз не подтвердился. Можно сказать больному: „Вас напрасно оперировали“, а можно сказать иначе: „Вы счастливый человек, рака у вас нет“»^[1]. По данным В. Леви, 70% времени бодрствования у нас связано с речью, из которых 30% мы говорим^[2].

Работа медицинского работника — особенная. Она требует от него такого комплекса качеств, такой специфики деятельности и поведения, которые отличают его от представителей всех других профессий и создают предпосылки для выделения медицинской морали. В названной выше книге академик И. А. Кассирский писал: «Отрицание профессиональной этики несостоятельно потому, что положение медицинского работника в обществе, его отношения с людьми, с коллективом имеют свою специфику и, конечно, отличаются от аналогичных отношений с клиентами, например, у работников прилавка, кассира или судьи. Правила его поведения, его этика, кроме общих для советских граждан этических законов, окрашены рядом особых элементов. Этого никто не может отрицать! Медицинскому работнику доверено здоровье человека, его жизнь».

Есть и другие профессии, в которых нравственные отношения между ее представителями и человеком, которого он обучает, судит, защищает или о котором пишет, составляют такую специфику, что являются частью самой профессии. Сюда следует отнести отношения между учителем и учеником, судьей и подсудимым, адвокатом и подзащитным, журналистом и читателем. Но особое место в этом ряду занимают уникальные по своей сути взаимоотношения между медиком и больным.

Высказывание известного сирийского врача XIII в. Абу-ль-Фараджа несколько наивно, но убедительно показывает значение отношения пациента к действиям врача. Он говорил, обращаясь к больному: «Нас трое — ты, я и болезнь. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я один, и вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, и мы ее одолеем». «Божественное начало врачевания, чудо творчества проходит на глазах и при участии пациента. Врач должен настроить пациента на свою волну, чтобы создать нужное взаимопонимание», — пишет академик А. Ф. Билибин^[3].

Общение с больным, манипуляции со стороны медицинского персонала должны быть щадящими. Следует обдуманно, кратко проинформировать о них больного, не пугая непонятными для него замечаниями. Уже после первого обследования нужно ободрить больного, обнадежить и успокоить, вселить в него уверенность, надежду на выздоровление. Вместе с тем надо вовлечь больного в совместную работу, дать совет. И в этом случае не может быть единственного подхода. Есть люди, которым нужно приоткрыть завесу болезни, сказать об опасности последствий при легкомысленном отношении к лечению или режиму. Например, следует убедить больного согласиться на клизму, эзофагоскопию или операцию, посоветовать бросить курить, соблюдать диету или сменить работу. Более откровенно, но всегда обоснованно и тактично следует информировать родственников. Хорошо показаны роль поведения и слова участников больничного обхода как для самого больного, так и для присутствующих при этом других больных и врачей в «Раковом корпусе» А. И. Солженицына.

При неблагоприятной информации важно знать, как ее подать больному. У большинства больных само заболевание и связанные с ним действия вызывают страх, который травмирует психику и препятствует выздоровлению, ибо, как сказал Франклин Рузвельт, то, чего следует бояться, — это сам страх^[4]. Это целая философия. Еще Гиппократ завещал: «Оставь больного в неведении того, что ему угрожает». С. П. Боткин говорил: «Я считаю, что непозволительно врачу высказывать больному свои сомнения в возможности благоприятного исхода болезни»^[5]. В таких случаях нужно прежде всего сказать: «семь раз отмерь», т. е. еще раз вникнуть в индивидуальные особенности больного, его положение, подумать, как построить важное сообщение, наедине или в присутствии родных. Важно, чтобы больной поверил в святую ложь. Однако родственники, как правило, должны знать горькую правду. Но даже в этой ситуации могут быть, а иногда и должны быть исключения, когда больного нельзя лишать даже горькой правды о его состоянии.

Неумелое, неправильное поведение медицинской сестры, как и врача, неудачная формулировка или слово могут вызвать заболевание, своеобразный невроз. Это расстройство, вызываемое нарушением, по выражению академика М. И. Аствацатурова, «психической асептики», известно давно. Обычно оно присоединяется к основному заболеванию, но может возникать у практически здорового человека. Правда, нередко не без индивидуальных особенностей личности пациента. В книге «О врачевании» И. А. Кассирский приводит причины развития такого расстройства (ятрогении): 1) неумелый подход врача; 2) чтение медицинской литературы; 3) влияние личных свойств пациента; 4) неправильное проведение инструментального исследования или ошибочное введение лекарственных препаратов и пр.

Большинство ятрогений связано с действиями медицинских работников, не владеющих методами медицинской психологии. В этом отношении уместно высказывание Цигена: «Без психотерапии можно только починять сапоги или прививать растения, но ни в коем случае нельзя лечить…» Каждый лечащий врач должен знать основы возрастной психологии, уметь выделять феномены возрастного развития личности в разных ситуациях.

Ятрогенические заболевания хотя и происходят от слова «ятрос» (врач), но могут быть связаны с действиями медсестры, акушерки или фельдшера при общении с пациентом. Не согласованное с врачом неудачное высказывание, формулировка ответа на вопрос могут нанести вред больному. Медсестра и врач должны работать в одной связке. Соучастие в общем деле требует четкого, слаженного взаимопонимания, взаимоуважения и взаимодействия.

В Кодексе Международного совета медицинских сестер записано, что на медсестру возложены четыре основные задачи: сохранять здоровье, предотвращать заболевания, восстанавливать здоровье и облегчать страдания. Решение их нередко связано не только с медицинскими, но и с юридическими проблемами, причем в различных условиях и областях медицины пути к их устранению разнообразны. В 2010 г. Ассоциацией медицинских сестер России был принят Этический кодекс медицинской сестры России. В нем указано, что медицинская сестра ответственна, в пределах своей комнетенции, за обеспечение прав пациента, провозглашенных ВОЗ, Международным советом медсестер и закрепленных в законодательстве РФ.

Главная цель любого медицинского работника — прямо или косвенно оказывать помощь больному, но именно медицинская сестра обеспечивает уход, выхаживание, заботу о нем, смягчает врачебное вмешательство, его побочное действие. Значение работы медицинской сестры — и в самостоятельных инвазивных действиях, за которые она несет личную ответственность. И здесь дело не только в технике исполнения, но и в психологической подготовке больного, влиянии на него. Важно, чтобы интимные процедуры (клизмы, акушерско-гинекологические и пр.) проходили в процедурной с учетом характера и психики больного, чтобы ему легче было преодолеть естественную стыдливость. Этической основой профессиональной деятельности медицинской сестры являются гуманность и милосердие.

Не только врач, но и медицинская сестра, столкнувшись с нелегальной, неэтичной или некомпетентной медицинской практикой, должна становиться на защиту интересов пациента и общества. Они обязана знать правовые нормы, регулирующие медицинскую деятельность, систему здравоохранения в целом. Наряду с общими принципами медицинской этики врач и медицинская сестра в зависимости от профиля отделения, в котором они работают, должны овладеть дополнительно частными ее особенностями. Ведь деонтология медицинского работника процедурного кабинета отличается от деонтологии медработника хирургического или онкологического отделений, а врача или фельдшера психиатрического диспансера — от врача-гинеколога или акушерки. Особенности профессиональной деятельности медицинских работников, работающих в стационаре, в своих этико-деонтологических аспектах иные, чем у работников поликлиники, медико-санитарной части или скорой помощи.

Дегуманизация, отмеченная в медицине в последние десятилетия, заставляет сделать акцент на формализации отношений медработника и больного в здравоохранении в целом. Юридические нормы вытесняют этические. Законодательно определен статус пациента, расширены его права, о которых должны хорошо знать медицинские специалисты с высшим и средним образованием. Наряду с клиническими и этическими нужно помнить о правовых нормах. Однако, как заметил профессор М. Д. Шаргородский, «никакие законы не могут заменить совести врача, но и совесть не может заменить юридические норму, потому что не у всех она есть»^[6].

Вопросы и задания для самоконтроля

• 1. Раскройте понятие этики, историю и причины ее возникновения.
• 2. Какова роль церковной этики в формировании этики медицинской?
• 3. Раскройте понятия биоэтики и деонтологии.
• 4. Каково значение слова и медицинской психологии в общении медицинского работника и больного?
• 5. Расскажите о значении ассоциаций врачей и медицинских сестер и этических кодексов врача и медицинской сестры России.

• [1] Вайль С. С. Некоторые вопросы врачебной деонтологии. Л., 1969.
• [2] См.: Леви В. Охота за мыслью: заметки психиатра. М.: Молодая гвардия, 1967.
• [3] Билибин А. Ф. Горизонты деонтологии // Вестник АМН СССР. 1979. № 5.
• [4] Дословно: «The only thing we have to fear is fear itself» («Единственное, чего мы должныбояться, — это сам страх») — слова из первой речи 32 президента США Франклина ДеланоРузвельта. — Примеч. ред.
• [5] Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции: в 2 т. Т. 2: Клинические лекции. М.: Медгиз, 1950.
• [6] Шаргородский М. Д. Прогресс медицины и уголовное право // Вестник ЛГУ. 1970.№ 17. С. 104.