Спор о ПРА и аффективном расстройстве: как он возник?

Чтобы понять природу спора об этих двух состояниях, важно учесть историческую перспективу. Термин «пограничный» используется в психиатрии на протяжении приблизительно 125 лет. Крепелин писал о Zwichengebeit расстройств, которые находятся в промежутке между более мягкими неврозами и более глубокими психотическими состояниями. Понятие «пограничный» сохраняло это значение многие годы, даже после того, как оно в 1920;х годах перешло в распоряжение психоаналитического сообщества. Чаще этот термин использовался для обозначения расстройств, которые напоминали шизофрению, но не сопровождались более зловещими ее признаками, такими как явный бред и формальное нарушение мышления или странности речи, встречающиеся в картине развившейся шизофрении. Фраза «пограничная шизофрения» использовалась для обозначения этих более мягких состояний. Хотя некоторые аналитики, например Эдит Якобсон, писали о состояниях, которые кажутся пограничными в отношении маниакальной депрессии, — такие пациенты более дисфункциональны, чем обычный депрессивный невротик в аналитической терапии, но без бредовой грандиозности маниакального или глубокой суицидальности психотически депрессивного пациента, — весьма немногие аналитики в середине двадцатого столетия признавали полезность клинического инсайта Якобсон.

Пациенты, которых описывала Хелен Дойч в статье о личности «как если бы» в начале 1940;х гг., сегодня не показались бы нам примером шизофрении в соответствии с общепринятыми критериями ДСМ (которые скорее соответствуют описанию Крепелина, чем Блейлера). Но она говорит об этих пациентах как о шизофрениках в начальной стадии, или пограничных шизофрениках — возможно, в качестве реакции на широкие критерии Блейлера, которые все еще были в ходу в ее время. Такое же чрезмерное (как мы решили бы по сегодняшним стандартам) использование понятия «шизофрения» заметно в работах Роберта Найта и Мелитты Шмидеберг о «пограничных» пациентах 40-х и 50-х гг. Хох и Полатин в своих статьях о псевдоневротическом шизофреническом пациенте также описывали то, что они считали разновидностью пограничной шизофрении. Они подчеркивали такие качества, как полиморфно перверзная сексуальность, пан-неврозы (что означает множественные симптомы одновременно обсессивного, депрессивного, фобического и истерического неврозов) и сложности с тестированием реальности. Но лишь после статьи Кернберга в середине 1960;х годов о пограничной личностной организации термин «пограничный» стал отделяться от концепции шизофрении. В определенном смысле Кернберг вернулся к прежнему определению пограничного как того, что находится в промежутке или на границе между неврозом и психозом, но он привел более специфические критерии для такого диагноза. Более того, описание у Кернберга трех типов организации — невротического, пограничного и психотического — скорее относится к ментальному функционированию в целом (идентичность, тестирование реальности, способность справляться с тревожностью и использовать защиты высокого уровня, такие как сублимация), чем к чертам личности, как это часто понимают. Но из-за того, что он использовал фразу личностная организация (а не уровень ментального функционирования), и вследствие влияния его плодотворных и важных работ, в 1980 г., когда рассматривалась возможность включить в диагностическую схему ДСМ (ДСМ-3) «пограничных», Пограничная Личностная Организация сначала была заменена на Пограничное Расстройство Личности (ПРЛ), а затем размещена на оси 2 наряду с другими расстройствами личности. Само по себе ПРЛ было комбинацией ряда пунктов по Кернбергу и ряда пунктов, взятых из описания пограничной личности, созданного в 1970;е годы Гюндерсоном и Зингером. Их описание включало в себя такие пункты, как манипулятивность и неумеренный гнев. Спитцер и другие, кто сводил воедино ДСМ-3, пытались отличить пациентов, которые являются действительно пограничными относительно шизофрении (как это описывали Сеймур Кети и другие психогенетики в конце 1960;х), от тех, кто в большей степени соответствовал критериям Кернберга или Гюндерсона. Расстройство пациентов первой группы было переименовано в Шизотипическое Расстройство Личности и помещено в Эксцентрический Кластер (Кластер-A). Термин «пограничный» был оставлен для группы Кернберга — Гюндерсона, основными характеристиками которой были импульсивность и эмоциональная нестабильность. Подумывали даже назвать это Расстройством Нестабильности Личности, но в итоге предпочли Пограничное Расстройство Личности. Некоторые исследователи (Хэгоп Акискал и я) поражались аффективному качеству различных характеристик, относящихся к ПРЛ, которое стало официально принятым диагнозом после публикации ДСМ-3. У шести из восьми критериев ПРЛ по ДСМ-3 есть этот оттенок эффективности: импульсивность, нестабильные и интенсивные межличностные отношения, несвоевременный и неумеренный гнев, аффективная нестабильность, самоповреждающие действия и (в меньшей степени) хроническое чувство пустоты.

В ряде исследований, включая семейные исследования, в 1980;х годах отмечалось, что в семьях пациентов с ПРЛ отмечается большее число родственников первой и второй степени с маниакальной депрессией, чем среди населения в целом. Это привело к представлению о том, что ПРЛ может быть каузально связано с первичными аффективными расстройствами либо как forme fruste (то есть смягченный или, если угодно, пограничный вариант маниакальной депрессии), либо фенотипически как ранняя форма того, что впоследствии может проявиться как более четко определенное аффективное расстройство, например Маниакальная Депрессия Биполярная-2.

В середине 1980;х годов высказывались противоположные точки зрения; некоторые из них привлекали внимание к тому факту, что депрессия встречалась в подборках пациентов с другими расстройствами личности помимо ПРЛ, другие подчеркивали, что ПРЛ может быть следствием пережитого в детстве насилия (особенно сексуального, как в случае длительного насилия со стороны отца или отчима) даже в семьях, не имевших наследственной предрасположенности к маниакальной депрессии. Джером Кролл в Миннесоте отстаивал вторую позицию вплоть до того, чтобы рассматривать ПРЛ как частный случай Посттравматического Стрессового Расстройства (ПТСД). В большинстве крупных выборок по ПРЛ можно найти пациентов, у которых была и соответствующая история, и семейная предрасположенность, когда несколько членов семьи страдали от первичных аффективных/ маниакально-депрессивных расстройств. Такие случаи, конечно, менее информативны в отношении этиологии ПРЛ, поскольку сложно разграничить два фактора: «природу» и «воспитание», а тем более определить процентное соотношение значения каждого из этих факторов. Поскольку природа множеством способов взаимодействует с воспитанием, возможно, даже было бы ошибкой говорить о «процентах». Едва ли имеет смысл заявлять, что данный случай ПРЛ вызван «на 40% генетическими факторами, а на 60% факторами среды». Скорее, имеет смысл сказать, что в этиологии случая пациента X. свою роль сыграли и генетические факторы, и неблагоприятные факторы среды. В качестве иллюстрации можно привести клинический пример:

У сорокалетней женщины наблюдались признаки маниакальной депрессии биполярной-2, поскольку у нее был ряд кратких эпизодов маниакального легкомыслия, чрезмерной бодрости и сниженной потребности во сне наряду с большим количеством длительных депрессивных эпизодов, причем некоторые из них сопровождались суицидальными действиями и приводили к госпитализациям. Ее отец, дядя по отцу и брат были биполярными-1 личностями и принимали карбонат лития для лечения этого состояния. Ее мать была раздражительной и депрессивной. У нее были продолжительные инцестуозные отношения с отцом, когда ей было 10—15 лет. Ее мать была склонна к физическому насилию и наказаниям. Но инцестуозное поведение отца могло объясняться как часть его маниакальной гиперсексуальности и общей нечувствительности и грубого пренебрежения благополучием дочери. То есть его «природа» подталкивала его к тому, чтобы давать дочери такое ужасное «воспитание». Когда она выросла, ее ПРЛ могло рассматриваться как смесь сильной генетической предрасположенности к маниакальной депрессии и ужасного влияния среды, которое усугубило генетическую компоненту ее психического наследия.

У других пациентов с ПРЛ присутствовала сильная семейная история маниакальной депрессии, но не было ничего или почти ничего, что можно описать как родительское пренебрежение, жестокость, неприемлемое сексуальное поведение, вербальное насилие или другие потенциально неблагоприятные факторы среды. Такого рода пациенты предоставляют наиболее убедительные доказательства генетической предрасположенности к нестабильности настроения такой интенсивности и такого типа, который в подростковом возрасте или в зрелые годы приводит к развитию ПРЛ. Это можно проиллюстрировать следующим случаем:

Женщину 24 лет направили на психотерапию вследствие множественных симптомов, включая депрессию, злоупотребление алкоголем, агорафобию, анорексию, булимию, предменструальное напряжение, стремление убегать из дома и сексуальный промискуитет. Она росла в благополучной семье; у нее есть старшая сестра. Оба родителя проявляли теплоту и понимание по отношению к дочерям; пренебрежения и насилия с их стороны не было. Однако мать и сестра пациентки страдали от глубоких депрессий, в связи с чем мать принимала антидепрессанты, а сестра была дважды госпитализирована. У бабушки со стороны матери была агорафобия и депрессия. Тетя со стороны матери проходила лечение от биполярного расстройства-2. Симптомы пациентки стали проявляться вскоре после начала менструаций в 13 лет. В процессе терапии ее поощряли вступить в общество Анонимных Алкоголиков, чтобы справиться с проблемой пьянства. Она смогла отказаться от алкоголя — лишь для того, чтобы начать злоупотреблять бензодиазепинами. Она совершала ряд суицидальных жестов, ее приходилось госпитализировать, и она так привыкла к бензодиазепинам, что на избавление от них ушло три месяца. После возвращения домой из госпиталя ее состояние улучшилось, она больше не страдает от депрессии и работает полный день в оздоровительном центре.

Пациенты с ПРЛ, жизненная история которых может рассматриваться как «информативная» в смысле значимости факторов среды, — это те, кто страдал от серьезного физического, сексуального или вербального насилия или пренебрежения в детстве (или от сочетания всех этих четырех факторов), но их родственники первого и второго порядка при этом не демонстрируют признаков какой-либо формы маниакально-депрессивных расстройств. Следующий случай может служить примером:

Школьная учительница 24 лет поступила в госпиталь Брисбан, Австралия, вследствие суицидального жеста, при котором она перерезала себе запястья и выпила большую дозу аспирина. Отделение, в которое ее приняли, специализировалось на долгосрочной терапии пограничных пациентов. Незадолго до поступления в госпиталь в апреле она пережила жестокую ссору с матерью. Оказалось, что на протяжении многих лет отец пациентки состоял с ней в инцестуозных отношениях; когда мать наконец узнала об этом, она разозлилась на обоих и погналась за дочерью по дому с ножом в руках. Пациентка спаслась тем, что заперлась в спальне и вылезла через окно. После этого она совершила упомянутые суицидальные действия. Находясь в госпитале, она почувствовала интенсивную привязанность к одной из медсестер. Эта сестра стала для нее своего рода приемной матерью, что помогало возместить пренебрежение и отвержение со стороны реальной матери. Но когда восемь месяцев спустя эта медсестра уехала на рождественские каникулы, пациентка сама прибегла к насилию: она пошла домой на выходной, взяла пистолет и, вернувшись, угрожала убить оставшихся в отделении сестер и докторов. Она также устроила пожар в своей комнате. Чтобы проникнуть в комнату и обезвредить пациентку, потребовалась немедленная помощь команды австралийского спецназа, откликнувшейся на звонок докторов. Пациентка оставалась в отделении еще полтора года и хорошо поправлялась; ее бурные чувства концентрировались на ее родителях и на медсестре, которой ей так не хватало. У нее сложились гомосексуальные отношения с другой пациенткой из этого отделения. После выписки они стали жить вместе и смогли справиться с той беспорядочностью, которая характеризовала предшествующую жизнь пациентки. Она вернулась на работу в школу. Что касается ее родительской семьи, ни с одной стороны не было родственников, которые проявляли бы признаки какого-либо аффективного расстройства. Некоторые ее дяди были алкоголиками. С учетом того, что отсутствие маниакальной депрессии у родственников первой и второй степени не является убедительным доказательством отсутствия генетической предрасположенности к маниакальной депрессии — тогда как наличие таких родственников предполагает присутствие этой предрасположенности, — история этой пограничной пациентки все же показывает превосходящую значимость для нее факторов среды.

Конечно, у некоторых пациентов с ПРЛ невозможно обнаружить никаких или почти никаких признаков генетических факторов или факторов среды — по крайней мере, обычных факторов среды (пренебрежение или насилие). Например, в следующем случае единственным значимым с этиологической точки зрения фактором был культурный фактор, то есть конфликт между культурными ценностями и привычками семьи и ценностями и обычаями новой страны. Обычным типом культурного конфликта в таких случаях является конфликт, при котором молодой человек чувствует себя предателем в отношении родителей, когда в подростковый период он начинает встречаться с партнерами, выросшими в другой среде, заниматься запретным для культуры родителей добрачным сексом или вести себя еще каким-либо образом, нарушая запреты и ожидания раннего воспитания.

Женщина 26 лет была госпитализирована вследствие суицидальной попытки: она приняла большое количество таблеток снотворного после расставания с партнером, с которым встречалась два года. Она выросла в семье, эмигрировавшей в Соединенные Штаты из Греции, когда пациентке было два года. Ее родители были успешными инженерами, дававшими внимание и любовь пациентке и ее сестре. Родители тепло относились друг к другу и оказывали поддержку своим дочерям в юности. Ни у кого в расширенной семье не было никаких психиатрических заболеваний и тем более нарушений настроения. Присутствовал определенный культурный конфликт в том смысле, что родители были «старомодными» и подчеркивали необходимость академических достижений; они много времени уделяли помощи дочерям в выполнении домашних заданий, но не одобряли их «свидания» с мальчиками. Родители надеялись устроить своим дочерям после окончания колледжа браки с сыновьями других профессионалов в небольшом греческом сообществе НьюЙорка. Когда пациентке исполнилось 24 года, она настояла, что будет встречаться с мужчиной, которого встретила на своей работе, — но она была совершенно не готова к сложностям отношений мужчина — женщина из-за того, что прежде не встречалась с мальчиками. Мужчина, в которого она влюбилась, относился к ней с жестокостью и презрением, но она испытывала такой голод по привязанности и была настолько не уверена в себе, что предпочитала терпеть плохое обращение, но не прерывать отношения. После госпитализации она стала проходить психотерапию два раза в неделю, принимать антидепрессанты и медикаменты от тревожности — но долгое время не могла принять тот факт, что эти отношения действительно закончились. Она сотню раз за день звонила в офис своему бывшему приятелю, посылала ему бесчисленные оскорбительные послания по электронной почте и даже звонила с угрозами его родителям. Чрезвычайно эмоционально лабильная, она часами плакала, думая о том зле, которое он ей причинил, и была на грани потери работы, так как эти рыдания и телефонные звонки мешали ей выполнять служебные обязанности. Через два года терапии ее состояние улучшилось; у нее осталась склонность к слезливости при стрессовых ситуациях, но в меньшей степени, чем когда она пришла на лечение. Затем она встретила более подходящего мужчину, который относился к ней с добротой и уважением. Ее родители были счастливы узнать о ее выборе. Молодые люди обручились и в ближайшем времени собираются пожениться.