Пациент просит назначить таблетку

Многие пациенты, даже те, которые обращаются к нам, демонстрируют веру в некие магические ритуалы или химические вещества, которые быстро решат все их проблемы. Они с удовольствием делегируют психотерапевту роль некоего гуру, который, прослушав краткий рассказ, с многозначительным видом предложит им «единственно верное решение», и некоторые коллеги «попадаются» на это, а другие даже осознанно эксплуатируют этот примитивный запрос. В таких случаях целесообразно провести небольшую «лекцию» о психике и психических феноменах (на доступном для конкретного клиента языке) или, в зависимости от специфики межличностного контакта с пациентом, поинтересоваться: «Не поздновато ли зачитываться книгами о Гарри Поттере и волшебных веществах?».

В предыдущих публикациях мной уже неоднократно отмечалось, что мы не против психофармакологии, определенные успехи которой было бы наивно отрицать^[1]. Мы против ее изолированного и необоснованного назначения и бесконтрольного применения. Под необоснованным понимается — без исследования проблем пациента^[2]; изолированного и бесконтрольного — значит, без психотерапии, так как практически все препараты модифицируют поведение, в том числе — в ряде случаев провоцируют суицидальное и агрессивное поведение, которое должно активно отслеживаться и при необходимости — корректироваться. Практически все «расстрелы» одноклассников, сокурсников и преподавателей школ, колледжей и университетов, которые происходили в США за последнее десятилетие, как показал последующий анализ американских психиатров, имели в своей основе отторжение группой или унижение со стороны преподавателей и совершались на фоне длительного приема антидепрессантов^[3].

Опыт показывает, что назначение таблетки психотерапевтом, осознанно или неосознанно, почти всегда воспринимается пациентом как синоним грубого: «Заткнись!»^[4] Начинающие терапевты (также — чаще неосознанно) проявляют склонность прибегать к психофармакологии именно по этим основаниям. Мне приходилось слышать на супервизиях, как терапевт, «уставший» от вербального материала того или иного пациента, высказывал предположение типа: «Может быть, нам сделать с ним какой-то перерыв и назначить на этот период что-нибудь из психофармакологии?».

Большинство наших пациентов обычно уже имеют некий «психофармакологический» опыт. В двух случаях пациенты, оказавшиеся в моем кабинете уже после лечения в психиатрических клиниках, характеризовали то, что там происходило, практически в одинаковых терминах: «Мой лечащий врач почти три дня очень подробно расспрашивал меня о моем детстве, родителях, учебе в школе, сексе, отношениях в семье… Я уже был готов рассказать ему все, прямо в этой ординаторской, где сидели еще два врача и периодически заходили другие пациенты, но тут он сказал: „Пока остановимся“, — назначил мне таблетки и сказал, что мы снова встретимся через неделю. А когда мне показали „овощей“, которые уже несколько лет „сидят на таблетках“, я сразу запросился на выписку».

Реальное взаимопонимание между психиатрами и психотерапевтами пока только формируется, хотя обе стороны, точнее — все три (включая пациентов), в этом, безусловно, заинтересованы. Но это все еще вопрос будущего. Поэтому, если вы чувствуете, что пациент нуждается в психофармакологической поддержке или коррекции, или он сам настаивает на этом, вопреки тому, что было сказано выше, лучше рекомендовать ему известного вам коллегу — психиатра-психотерапевта, имеющего право делать такие назначения, совершенно определенно обозначив его непсихотерапевтическую (в данном случае) задачу, и затем продолжить терапию, еще более внимательно отслеживая психодинамику и периодически обсуждая с пациентом возможность отмены приема препаратов. Психофармакологи относят до 40% эффективности их средств на плацебо-эффект, но можно предполагать, что он даже больше^[5], и не стоит особенно обольщаться на этот счет. Главное — делать свою работу.

• [1] Тем не менее, отмечу, что, по моим представлениям, оценка успехов психофармакологии чрезмерно завышена и — на самом деле — относится преимущественнок «смягчению» симптомов, она ничего не лечит. Тем не менее, такое обезболивание илихотя бы временное снижение интенсивности душевного страдания следует признатьв определенных ситуациях не только вполне допустимым, но даже необходимым.
• [2] По статистике Всемирной Организации Здравоохранения, от 30 до 50% психотропных препаратов назначаются врачами общей практики, компетентность которыхв области психопатологии близка к нулевой.
• [3] Именно такую (типичную) ситуацию взял за основу режиссер Майкл Мур, получивший впоследствии «Оскар» (2002) за документальную ленту «Боулинг для Коломбины». Этот фильм можно порекомендовать для группового просмотра и последующегоанализа как в группе терапевтов, так и педагогов.
• [4] Тем не менее, не хотелось бы, чтобы эта ситуация воспринималась настолько упрощенно, так как мне известны коллеги, которые сочетают психотерапию с психофармакологией. Это всегда зависит от методологической позиции терапевта и специфики егоотношений с пациентом, а также от уровня культуры и установок последнего. Мое личное отношение к такой сочетанной терапии (кроме уже упомянутой ситуации остройдушевной боли, а также необходимости «химической смирительной рубахи» для буйных) — резко отрицательное; обоснование такого отношения, как мне представляется, достаточно подробно и убедительно представлено в моей предшествующей книге «Психическое расстройство» (СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2008).
• [5] Недавно наши американские коллеги опубликовали в интернете результаты исследования терапевтической эффективности препарата «Золофт» — антидепрессанта, которым пользуется каждый второй американец (препарат популярен и в России). В двойном слепом опыте (когда ни испытуемые, ни врачи-испытатели не имеют сведенийо том — что именно выдается пациентам), 2 тысячи человек в течение года принималитаблетки с надписью «Золофт», при этом — одна тысяча реально получала этот препарат, а вторая — плацебо («пустышку»). Терапевтический эффект оказался одинаковым.