Порекомендуйте мне другого терапевта

Вы порекомендовали обратиться к другому терапевту на первой же встрече, или пациент после 10—15 встреч просит вас порекомендовать ему также психиатра, к которому он мог бы обратиться (например, за фармакологической поддержкой), или даже на сто какой-то сессии пациент заявляет: «Вы совершенно меня не понимаете! Порекомендуйте мне кого-нибудь другого!».

Некоторые терапевты в подобной ситуации впадают в состояние глубокого разочарования и даже обиды, а применительно к пациенту такого чувства вообще быть не может (и если оно появляется — надо тут же «бежать» к супервизору). Для нас (терапевтов) существуют определенные табу на проявление чувств (чувства обиды в том числе), хотя не уверен, что все разделят это мнение, поэтому поясню дополнительно. Терапевта, который обижается на пациента, можно было бы сравнить с хирургом, который отказывается оперировать человека с множественными открытыми переломами лишь оттого, что, страдая от невыносимой боли, пациент посылает ему проклятья, называет его «живодером» и использует при этом весь запас маргинальной лексики в отношении всей хирургической бригады. Моим первым увлечением была хирургия, и мне пришлось в свое время работать в хирургической клинике для пациентов с травмами, несовместимыми с жизнью, и это не придуманная, а вполне типичная ситуация. Наши пациенты страдают не меньше, а душевная боль — в ряде случаев намного превосходит физическую по своей интенсивности, что побуждает пациентов к попыткам заглушить эту боль нанесением себе тех или иных физических повреждений или даже прибегнуть к суициду. Поэтому, столкнувшись с попыткой обидеть терапевта, всегда уместно (сохраняя полное спокойствие) поинтересоваться: «Зачем и почему пациент это делает? Какие чувства он при этом испытывает и что он хотел бы донести до сознания терапевта? Не совершил ли терапевт какую-либо ошибку, которая могла спровоцировать такие чувства и такие решения?».

Когда пациент просит вас порекомендовать ему другого — это лишь внешний феномен. О чем на самом деле просит пациент? Может быть несколько вариантов интерпретации такого запроса. Во-первых, ваш пациент и так мог бы уйти или больше не приходить — вы же не будете разыскивать его с помощью милиции, как это предписывалось кожвендиспансерам. — На самом деле он хочет, чтобы вы приняли за него какое-то решение и ответственность: в рамках предложенного примера — о психиатре или о другом психотерапевте; он так «привык», ведь раньше все решения за него обычно принимал кто-то другой. А одна из главных задач терапии — помочь пациенту научиться принимать не только самостоятельные решения, но ответственность за них (не прибегая к традиционно невротическому паттерну ее проекции вовне). После преодоления сопротивления, актуализации и проработки его проблем — это самое трудное, и не так уж часто это упоминается в качестве кардинальных задач терапии.

Приведу два примера личных ошибок и негативного опыта, когда, отвечая на запрос пациента, мной рекомендовался конкретный психиатр или другой психотерапевт. Поводом к консультации психиатра послужило настойчивое желание пациента (под влиянием жены — «дипломированного врача») получить дополнительно медикаментозную терапию депрессии, которая мной никогда не назначается (почему — см. следующий раздел). Посетив рекомендованного мной психиатра, пациент возвратился с солидной пачкой рецептов, предписанием принимать все назначенные препараты (всего их было 5 — нейролептики, антидепрессанты и соли лития) в течение, как минимум, 6 месяцев и затем показаться психиатру еще раз. Но это было еще не все: психиатр также порекомендовал ему «бросить все эти (мучающие его) мысли» и «всю эту ерунду» (имея в виду в последнем случае — психотерапию в целом). Мне пришлось долго объяснять пациенту, что если бы кто-то мог самостоятельно «бросить все эти мысли», точно так же как и в случае, если бы «все эти мысли» можно было «вытравить» химическим путем, меня и моих коллег ждал бы удел безработных, но ничего этого пока не предвидится. Пациент принял мои доводы, но тем не менее виноватым он все равно сделал меня: «Зачем я вообще порекомендовал ему этого психиатра?» — и мне ничего не оставалось, как признать свою вину и пообещать ему, что подобные ошибки больше не повторятся. В другом случае, признаю откровенно — из-за вполне осознанного желания избавиться от чрезвычайно тяжелого для меня пациента (застревающей личности), мной по его просьбе (которая, безусловно, была проекцией моего сопротивления продолжению совместной работы) был рекомендован другой психотерапевт — намного старше меня и, по моему мнению, гораздо опытнее. Но через две недели пациент вновь попросился на прием, правда — исключительно для того, чтобы высказать мне все свое недовольство этой рекомендацией и возложить на меня очередную порцию вины (которой, после его ухода, у меня и так было с избытком): «Тот, к кому вы меня послали, вообще не умеет слушать и ни разу не говорил со мной больше 15 минут».

В последующем такая ошибка мной больше не повторялась и пациенту во всех случаях предоставлялось самостоятельное право (и ответственность) за его выбор, за его параллельное обращение к моим коллегам или специалистам в смежных областях знаний и практики^[1].

Доктор Стерн в ситуациях, связанных с попытками ухода и проявлениями явной агрессии пациента по отношению к терапевту, считает возможным действовать более жестко, отзеркаливая агрессию. Например, если пациент гневно заявляет: «Вы — дерьмовый психотерапевт! Порекомендуйте мне кого-нибудь нормального!» — Стерн в одних случаях мог использовать вполне адекватную, но тем не менее двусмысленную фразу типа: «Зачем же я буду подкладывать коллеге такую свинью», — а в других делал полное «отражение»: «И кому же я могу порекомендовать такого дерьмового пациента?» Такие варианты также возможны, но только в руках (точнее — в устах) очень опытного терапевта, каковым, безусловно, является Харольд Стерн, особенно с учетом того, что пациент первым обратился к «пограничной» лексике. Отметим также, что такая техника допустима при работе с некоторыми категориями пограничных пациентов и вряд ли показана при работе с невротиками.

Все сказанное касалось ситуации «во-первых». Относительно «во-вторых» — буду предельно краток, ибо здесь диапазон возможных вариантов неограничен: в каждом конкретном случае все нужно исследовать.

• [1] Один из рецензентов подсказал мне, что было бы неплохо осветить мои представления о терапевтической тактике, когда пациент параллельно обращается еще к одномупсихотерапевту, так как одни коллеги считают это возможным, а другие — категорически недопустимым. Ранее уже было упомянуто основное правило — ничего не диктоватьпациенту. Можете ли вы запретить или имеете ли вы право контролировать его отношения с другими людьми? Если у терапевта имеется такое желание, его вполне уместноотнести к невротическому спектру (и адресовать персональному аналитику терапевта).Мы с пациентом заключаем не брачный союз (где измена может привести к разводу), а терапевтический контракт, целью которого является взросление, приобретение большей автономности и независимости пациента, в том числе — от терапии и от еготерапевта. Еще одно примечание: когда сведения о «параллельном терапевте» становятся известными (от самого пациента или некими «окольными» путями), терапевтуни в коем случае нельзя занимать позицию обиженного; но эту проблему, безусловно, нужно озвучить и уважительно (и в отношении такого решения, и в отношении самогопациента, и уж тем более — в отношении коллеги) исследовать.