Деонтология педиатра. 
Биоэтика

Этические проблемы в педиатрии прежде всего связаны с особенностями этой специализации во врачебной профессии. Специфика работы врача-педиатра отличается тем, что включает не только диагностику, лечение и профилактику детских заболеваний, но и ряд этических проблем, в том числе ответственность за, возможно, самое главное — сопровождение и контроль роста и развития ребенка, предупреждение и как можно более раннее выявление отклонений от нормы. При оказании медицинской помощи детям возникают вопросы и проблемные ситуации на всех уровнях системы «врач — родители — больной ребенок»; они относятся не только к медицине, но имеют и этические аспекты. Без ясного понимания этических особенностей охраны здоровья ребенка невозможно гарантировать безопасность получения детьми медицинской помощи.

По мнению основателя отечественной педиатрии Степана Фомича Хотовицкого (1796—1885), профессионализм педиатра зависит не только от знания своей предметной области, но и от наличия или развития особых личностных качеств. В руководстве по детским болезням «Педиятрика» (1847) он писал, что, «кроме основательных теоретических и практических познаний, кроме надлежащей теоретической способности, кроме спокойствия и твердости духа, кроме справедливости и кротости в поступках детский врач не только должен вполне ознакомиться с физиологическими и патологическими отличиями детского организма, но вместе с тем иметь особую врожденную привязанность к детям. Он должен находить удовольствие в общении с детьми, он должен уметь с детьми быть как бы дитятею»¹. В трудах отечественных педиатров заложены основы общения детского врача с ребенком (А. А. Кисель, Н. Ф. Филатова, Г. Н. Сперанский, Ю. Ф. Домбровская, В. И. Молчанов, И. Н. Усов, М. С. Маслов, В. А. Леонов и другие)^[1][2].

Особенностью деятельности врача-педиатра является то, что она основана не только на прямом контакте с ребенком, требующем знания возрастных особенностей и умения использовать специальные навыки общения с детьми, по и должна сочетаться с профессиональным общением с родителями и ближайшими родственниками ребенка, у каждого из которых свои личностные особенности и свое видение состояния здоровья ребенка^[3]. Обязательным этическим требованием в работе врача-педиатра является умение ободрить, спокойно, уверенно и объективно проинформировать родителей о методах диагностики, этапах и тактике лечения, возможном развитии осложнений, настроить их на сотрудничество и активную помощь, в том числе и получение осмысленного информированного согласия на лечение ребенка. И, конечно, особые требования — к профессиональным компетенциям (знание возрастной физиологии, возрастной патологии и т. п.), без которых невозможно диагностировать ранние отклонения, могущие свидетельствовать о болезни. В отдельных случаях, при подозрениях о наличии отклонений в развитии ребенка, врач обязан обратиться за медико-генетической консультацией или направить родителей с ребенком к соответствующему специалисту (см. гл. 9).

При организации и оказании медицинской помощи детям выделяют следующие этико-правовые проблемы^[4]:

• 1) патерналистский принцип действий врача-педиатра, при котором он сам определяет ход лечения, при этом всю ответственность за исход заболевания ребенка берет на себя;
• 2) при возникновении у ребенка неотложных состояний врач не может уделить необходимого времени общению с родителями.

Обе ситуации приводят к формированию у родителей ощущения бессилия, невозможности повлиять на ситуацию. Недостаток информации может привести к нарастанию паники, эмоционального напряжения, снижению возможности объективно оценивать происходящее;

• 3) недостаточность информированности, религиозные, морально-этические взгляды родителей, негативное воздействие некомпетентных лиц и непроверенных источников (родственники, родители других детей, «народные целители», медицинская информация, опубликованная в СМИ, и др.) могут привести к отказу от диагностики или лечения, изменению решений, принимаемых родителем ребенка;
• 4) отсутствие больничных и региональных этико-правовых комитетов, поддержки от общественных организаций (например, ассоциации детей с особенностями развития, определенными заболеваниями и их родителей, ассоциации излеченных пациентов, которые могли бы информировать родственников ребенка о течении, прогнозе того или иного заболевания). Решение этих проблем дало бы родителям возможность получать поддержку в тяжелой ситуации.

Для решения подобных вопросов, относящихся к проблемам взаимодействия с родителями, существуют следующие рекомендации^[5].

Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком (исключением являются дети грудного и раннего возраста). Если он не сопротивляется врачу, то родители воспринимают это как профессионализм педиатра и начинают относиться к нему с доверием. (Если обратиться к отзывам родителей, опубликованным на разных «детских» сайтах, то большинство положительных оценок профессионализма врача связано с умением установить контакт с ребенком: «При осмотре ни разу нс заплакал!», «Дал себя осмотреть», «Быстро успокоился».).

При контакте с детьми необходимо учитывать их возрастные особенности, уровень познавательного и психосоциального развития, пережитого опыта, особенно в ситуациях, связанных с угрозой их жизни. Возраст может повлиять на отношение к болезни: чем старше ребенок, тем более трагично он воспринимает свое состояние и тем серьезнее для него психологическая травма. Поэтому важны точная оценка ситуации, возможности понимания ребенком информации, так как ее переизбыток, неподготовленность к ее восприятию, а также излишнее замалчивание, уход от разговора могут быть основанием для развития психогенной ятрогении (см. параграф 11.2).

Доверие к врачу формируется через его поведение, личный пример, человеческие качества. Четкое и уверенное изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, соблюдение определенной дистанции в отношениях с родителями в дальнейшем поможет при необходимости предъявления к ним определенных требований. Теряя самообладание в критических ситуациях, родители не всегда осознают, что их состояние может отражаться на ребенке. Спокойное, доброжелательное общение создает необходимые условия для формирования сотрудничества с родителями. Формирование уверенности в правильности лечения, заинтересованности ребенка и родителей следовать врачебным предписанием может снять многие деонтологические трудности.

Важно запомнить

Поведение пациента, совпадающее с рекомендованным лечением, называют комплаентным. Комнлаентность (от англ, patient compliance) — точное и осознанное выполнение пациентом рекомендаций врача в ходе лечения. Эти рекомендации относятся как к приему препаратов, так и к изменению стиля жизни (отсутствие вредных привычек, правильное питание, физическая активность и распорядок дня ребенка).

Под термином «приверженность лечению» (adherence) понимают степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача, т. е. приверженность лечению — функция самого пациента. Понятия «комплаенс» (и «нон-комплаенс») вошли в обиход после основополагающей работы D. L. Sackett (1976)¹.

Эмоциональными реакциями родителей на тяжелое заболевание ребенка являются шок и неверие, состояние растерянности и паники, чувство вины перед ребенком, депрессивные состояния, реакция агрессии, что схоже с представлениями о состояниях острого горя или утраты^[6][7].

От опыта врача, его человеческих качеств и психотерапевтических навыков зависит принятие ситуации, в которой родители узнают о диагнозе. Задача врача — сообщить и объяснить сущность заболевания, методы лечения и прогноз. Чаще родители нуждаются не столько в постановке самого диагноза, сколько в понимании и представлении того, чем и как они могут помочь своим детям и себе.

У родителей детей с тяжелыми, хроническими заболеваниями часто наблюдается реакция страха перед неопределенным исходом болезни, ее последствиями, чувство беспомощности, бессилия и, как следствие, возможно развитие депрессивных состояний. На фоне выраженной тревожности у родителей возникают агрессивные реакции на окружающих, врача и медицину в целом. Лечащий врач и персонал педиатрической больницы должны понимать причины подобных проявлений и быть готовыми адекватно реагировать на них. В подобных обстоятельствах в отношениях между врачом и родителями больного ребенка скрыта потенциальная угроза возникновения конфликтных ситуаций.

Еще одно эмоциональное состояние, которое переживают в связи с заболеванием ребенка почти все родители, — это чувство вины за его болезнь. Эти переживания естественны и возникают почти всегда, могут быть скрытыми или явными, разной интенсивности. Большинство родителей винят себя за плохую наследственность, за то, что несправедливо относились к детям, наказывали, считают, что это могло стать причиной болезни, винят себя за мелкие и незначимые проступки, невнимательность к жалобам детей.

В связи с этим врач-педиатр, сообщая о возможном неблагоприятном исходе заболевания, развитии тяжелого осложнения, должен быть крайне осторожным и строить информирование поэтапно. Когда родители будут более спокойны (первая реакция может протекать с разной интенсивностью и длительностью, в зависимости от личностных особенностей родителей, оказания им психологической помощи и т. п.), они смогут воспринять более подробную информацию. Родители или опекуны могут и должны участвовать в решении вопросов организации диагностики и лечения ребенка. В особых случаях, когда нет возможности своевременно сообщить им об экстренном хирургическом вмешательстве при внезапном ухудшении состояния ребенка и необходимости оказания неотложной медицинской помощи, решение принимают врачи.

В случае, когда родители отказываются от врачебной помощи для спасения жизни ребенка, медицинская организация имеет право обратиться в суд, орган опеки и попечительства. Ожидая решения суда, врачи продолжают лечение, если оно предписано ребенку, но жизненным показаниям. Па сегодняшний день подобные проблемные ситуации отказа родителей от тех или иных методов оказания медицинской помощи являются серьезной этико-правовой дилеммой, требующей разрешения. Возможно, работа больничных и региональных этических комитетов, имеющих юридический статус, поможет в оперативном решении спорных вопросов.

Ситуации отказа родителей от профилактических прививок, диагностики и лечебных мероприятий часто ставит врача в непростое положение. С одной стороны, есть право родителей на отказ от медицинского вмешательства, с другой — ребенок, который нуждается во врачебной помощи. Зафиксированы случаи, когда по религиозным причинам родители запрещали переливание крови и другие медицинские мероприятия, даже когда шла речь о жизни ребенка.

Важно запомнить

В ст. 20 Закона № 323-ФЗ «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» говорится, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона (15 лет)».

В средствах массовой информации идет активное обсуждение проблемы отказа родителей от профилактических прививок, приводятся примеры, когда после проведения процедуры наступили осложнения. Безусловно, это рождает определенное беспокойство родителей и, стремясь защитить ребенка от возможных негативных последствий профилактических прививок, они отказываются от них, аргументируя свою позицию тем, что возможность заразиться инфекционными заболеваниями практически сведена к нулю, забывая, однако, что это было достигнуто благодаря массовой вакцинации.

Миелогении — неблагоприятные стороны больничного лечения, неблагоприятное влияние на больного.

Одной из главных деоитологических задач является снижение страха у ребенка и его родных в отношении медицинских мероприятий. Решению данной задачи способствуют личные качества врача и медицинского персонала (доброжелательность, юмор, спокойствие и т. п.), создание доверительных отношений с маленьким пациентом и его родителями, доступное информирование о диагнозе, процедурах, прогнозе развития заболевания, присутствие родителя и его уверенность, спокойствие, предварительное объяснение сути предстоящих медицинских процедур, доступное пониманию ребенка. Страх является естественной реакцией в ситуации неожиданности, может быть связан с негативным опытом в прошлом, неопределенностью, переизбытком пугающей информации и т. п. Иногда родители в воспитательных целях (например, желая успокоить расшалившегося ребенка) грозят уколами, врачами и т. п., создавая таким образом основу формирования страха. Или, наоборот: говорят, что «больно не будет», «ничего страшного» и т. п., пытаясь снизить страх, но на самом деле создают еще больший круг проблем: недоверие к взрослым — «они обманывают», страх не исчезает.

Присутствие близкого взрослого во время процедуры, при госпитализации помогает решить вопрос адаптации ребенка к новым условиям. Сейчас существуют правовые нормы, которые регулируют присутствие родителей при госпитализации детей.

Важно запомнить

Статья 51 Закона № 323-ФЗ гласит: «Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста — при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается».

• [1] Деонтология в педиатрии / под ред. С. Д. Носова. Л.: Медицина, 1977.
• [2] Деонтология в медицине / иод ред. Б. В. Петровского. М.: Медицина, 1988.
• [3] Платонов К. И. Слово как физиологический и лечебный фактор. Вопросы теориии практики психотерапии на основе учения И. П. Павлова. М.: Медгиз, 1962.
• [4] Алъбицкий В. /О., Волгина С. Я. Современные этические проблемы педиатрии //Вопросы современной педиатрии. 2004. Т. 3. № 5. С. 98—99.
• [5] Деонтология в медицине / под ред. Б. В. Петровского.
• [6] Цит. по: Микирттан Г. Л., Каурова Т. В., Очкур О. К. Комнлаентность как медико-социальная и этическая проблема педиатрии // Вопросы современной педиатрии. 2012. № 11 (6).С. 5—10.
• [7] Лиидемаип Э. Симптоматология и терапия острого горя. М.: Изд-во МГУ, 1984.