Влияние «факторов риска» на динамику заболеваемости и здоровья

Модели в объяснении смертности

Показатели смертности в экономически развитых странах в конце XX — начале XXI веков имеют тенденцию к снижению.

В России впервые за последние 20 лет зафиксирован естественный прирост населения. По статистическим данным, которые опубликовало Министерство труда и социальной защиты РФ 13 января 2014 года, в 2013 году рожать в стране стали чаще, а умирать — реже. Последний раз число рожденных детей превышало количество умерших в 1990 году.

По данным ведомства, за период с января по ноябрь минувшего года в стране родились 1 миллион 743 тысячи 300 детей, а умерли 1 миллион 720 тысячи 600 человек. Естественный прирост населения при этом составил 22,7 тысячи человек. Подобный показатель зафиксирован впервые за последние 20 лет. До этого количество умерших россиян значительно превышало число родившихся детей: на рубеже 1990 — 2000;х убыль населения достигала 1 миллиона человек в год.

Однако говорить о равномерном распределении показателей на территории страны нельзя: рожать стали чаще (на 2% и более) в Санкт-Петербурге, Московской, Новосибирской и Томской областях, Татарстане, Карачаево-Черкесии и в Хабаровском крае, а вот смертность снизилась (до 5%) в Якутии, Амурской и Магаданской областях, Еврейской автономной области и Чукотском АО. Прирост населения при этом зафиксирован на Северном Кавказе, Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.

А вот в Федеральной службе государственной статистики к демографическим успехам россиян относятся скептически. Даже по самым оптимистичным прогнозам, основанным на данных переписи населения, прирост будет наблюдаться только в течение нескольких ближайших лет, а к 2030 г. численность населения вновь будет сокращаться — на 103 тысячи 720 человек в год. Если же правдивым окажется пессимистичный прогноз Росстата, через 15 лет умирающих будет больше, чем рождающихся, как во времена демографического кризиса, на 1 миллион 193 тысячи 300 человек. Численность населения при этом сократится почти на 15 миллионов человек^[1].

Главным фактором смертности среди мужчин в России являются употребление алкоголя и несчастные случаи, связанные с его принятием. Об этом заявила глава Минздрава Вероника Скворцова на встрече с президентом РФ Владимиром Путиным. Причиной смерти женщин являются внешние причины и сосудистые поражения мозга — инсульты.

Она рассказала, что численность населения выросла на 19 тыс. человек, а средняя продолжительность жизни по результатам 8 месяцев 2014 года выросла с70,8до71,6 года — у женщин она составила 77,2 года, у мужчин — 65,6 года. При этом младенческая смертность достигла исторического минимума, снизившись на 8,5% по сравнению с предыдущим годом.

«У нас родились на 14 тыс. новорожденных больше, чем в прошлом году за аналогичный период. Умерли на 11 тыс. человек меньше, чем в прошлом году, и мы достигли прироста населения 19 тыс. человек, тогда как в прошлом году за восемь месяцев у нас была убыль на 6,6 тыс. человек», — пояснила министр.

Она подчеркнула, что заметно снизились показатели по всем основным причинам смертности: по сосудистой патологии смертность снизилась на 12%, при дорожно-транспортных происшествиях — на 10%, при туберкулезе на — 20%^[2].

Вследствие смертности мужчин и старения населения показатели убыли в целом остаются высокими. Эти явления требуют объяснения с точки зрения социологии, хотя бы уже ради того, что в образовавшемся положении с опозданием можно сделать выводы и выработать меры для возможного обращения указанной тенденции вспять.

В объяснении смертности сформировались две модели: одна из них — социальная модель, которая относится к спаду смертности, связанной с инфекционными заболеваниями, и вследствие этого к снижению общей смертности. По этой модели главная причина снижения смертности, связанной с инфекционными заболеваниями, — улучшение социальных условий жизни населения, оттеснение бедности. К снижению смертности привели главным образом прекращение голода и улучшение питания, усиливающее естественную сопротивляемость (резистентность)^[3] организма, улучшение жизненных и гигиенических условий, повышение культурного уровня (образованности). В частности, «неспецифической резистентностью» называют средства врожденного иммунитета. Спаду смертности, связанной с инфекционными заболеваниями на почве социальных изменений, предшествовали иммунизация, использование антибиотиков и химиотерапия. Уже во время бактериологической революции оспаривалась эффективность социального влияния на врачебные действия. Затем с развитием социологии здоровья, в 70-е годы XX века, обоснованность социальной модели была доказана и статистически на основании данных, полученных в Англии, Ирландии, Швеции и Венгрии. С формированием потребительских обществ на Западе значимость социальной модели распространилась и на группы населения с более низкими доходами.

Вторую модель можно назвать моделью стиля жизни, эффективность которой раскрывается во второй половине XX века. В структуре заболеваемости постепенно стали господствующими хронические дегенеративные заболевания, которые в большинстве случаев имеют в своем распоряжении еще недостаточно изученный многопричинный этиологический фон (мультиказуальная этиология)^[4]. В этом явлении стиль жизни и стоящие за ним процессы образа жизни играют значительную роль. За новой структурой заболеваемости стоит процесс формирования промышленного общества, который со своими многочисленными вредными для здоровья последствиями с 40-х годов XX века увеличил показатели смертности. К такому вызову в плане образа жизни населения система здравоохранения не была подготовлена.

С образованием «потребительского общества» с конца 60-х годов, особенно с первой половины 70-х годов XX века, в экономически развитых капиталистических странах возникли масштабные программы исследования для выяснения обоснованности связи медицинской эпидемиологической службы с социологической наукой. Это привело к распознаванию новой ситуации, разработке профилактических медицинских и общественных программ, поддерживаемых большими финансовыми затратами. Вследствие этого они остановили ухудшающие тенденции преждевременной смертности, даже снизили их. В связи с актуализацией модели «стиль жизни» социальные исследования направляются на «поведение здоровья» и стоящие за ним общественные процессы, на взаимосвязь медицинских факторов риска и образа жизни (например, взаимосвязь гипертонии и курения, накопления трудовой нагрузки).

Исследования в социологии здравоохранения должны примыкать к этиологии патологической физиологии, дополняя их в социально-культурном отношении. По мнению ряда известных представителей патологической физиологии, в возникновении, развитии и исходе заболеваний социальные факторы играют важную роль. Этиологические факторы относятся к причинам и условиям возникновения болезней, что в патофизиологии обозначается понятием «кондиционная патология», под которым подразумевается система условий, на которых болезни развиваются. Правомерна ссылка на то, что влияние первичной причины заболевания по сопровождающим условиям может изменяться, что побудительная причина действительна только при конкретных условиях. Условия могут препятствовать тому, чтобы побудительная причина создала болезнь или могла ослабить ее влияние.

Положительные условия защищают организм от болезней по отношению к побудительной причине. Такое действие оказывают качественно соответствующее и количественно удовлетворительное питание, спорт, нормальное жилье, гигиенические условия труда и быта. Зато такие условия, как нецелесообразное и недостаточное питание, напряженная и утомительная работа, необычно высокая или низкая температура окружающей среды, действуют негативно. Условия сами по себе не детерминируют специфичность, даже особенности болезни, но суммированная равнодействующая их действий решает, осуществляется ли влияние побудительности причины, возникает ли болезнь.

Специалисты патологической физиологии в России и на Западе пришли к выводу о том, что этиология должна изучать как побудительные причины, так и полный комплекс условий возникновения болезней.

Заболевания, в клинической картине которых социальные факторы играют значительную роль, в большинстве случаев относятся к психосоматическим заболеваниям.

Психологические заболевания — это патологические состояния, связанные с вегетативной нервной системой. По ходу этиологически многофакторного генезиса болезни существенное значение имеют изменения окружающего и социального мира. В основном они оказывают действие через расстройства психического состояния, через эмоциональные кризы и нарушение физиологических функций. Психосоматическое действие болезни можно выявить среди эндокринных, элементарных и метаболических, иммунных нарушений; при психических расстройствах — среди болезней нервной и дыхательной системы, органов чувств, при болезнях систем кровообращения, пищеварения, мочеполовой системы, костей и опорно-двигательного аппарата, а также при насильственных видах смерти (несчастные случаи, самоубийства). В связи с перечисленными факторами, способствующими разным заболеваниям, в повестку дня выдвигаются новые проблемы для социологии здравоохранения.

Социокультурное начало заболевания — это еще не болезнь, а риск возникновения патологии. Социальная нагрузка (стрессор) действует на вегетативную нервную систему индивида, на что человек отвечает в форме приспособления (адаптация). Снижение сопротивляемости по отношению к болезнетворному действию приводит к патологическому процессу. Предрасположенность к заболеванию организма индивида (органическая повреждаемость), либо наследственная, либо приобретенная по ходу жизненного пути, является предпосылкой для возникновения психосоциального патологического процесса.

Сложный механизм многопричинной этиологии создает методические трудности особенно в свете влияния социальных факторов. Влияние факторов общественного фона и риска статистического характера относится не к каждому человеку отдельно, а к группе населения силой вероятности. В смысле вероятности это имеет значение и в отношении к заболеванию индивида. Влияние социального фона и медицинских факторов риска можно понять лишь во взаимной связи.

В последнюю четверть XX века повышение смертности наступило в 17 группах болезней. В 8 группах рост смертности произошел по таким болезням, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, цирроз печени, транспортные и прочие несчастные случаи и самоповреждения. Исследования по социологии здравоохранения уже доказали огромную роль факторов образа и поведения жизни в этиологии, в терапии и профилактике. Значит, предположение о том, что большую группу причин роста смертности в последние десятилетия надо искать в образе жизни, правомочно.

Какие же определяющие факторы скрываются в общественной структуре? Одна из существенных проблем — изменение структуры заболеваемости за четверть века в таком направлении, которое увеличило вес психосоматических болезней, связанных с образом жизни: за 25 лет усилилась роль влияния факторов образа жизни и социального фона в формировании заболеваемости.

Ласло Мольнар считает доказанным, что ухудшению состояния здоровья взрослого населения Венгрии, прежде всего, способствовали психосоматические факторы, в клинической картине которых играли роль и социальные, и культурные моменты. Ему удалось доказать, что:

• а) большинство из 17 групп причин смерти, объясняющих увеличение смертности населения среднего возраста (за исключением смертности, связанной, с различными типами опухолей), — это психосоматические заболевания;
• б) результаты опроса населения по заболеваемости, проведенного в 1981 году, показывают, что в порядке болезней, стоящих на первых 5 местах, — болезни психосоматического характера (70% всех видов заболеваний). Таким образом, ухудшение состояния здоровья населения в Венгрии за последнюю четверть века — прежде всего, явление общественного (социального, культурного образа жизни) характера. Явления социального характера играют роль при возникновении и других болезней^[5].

Какие социальные процессы и последствия образа жизни являются патологическими? Какова связь некоторых факторов общественного фона с болезнями?

Социология здравоохранения подчеркивает, что в движении заболеваемости и смертности играют роль не только факторы образа жизни индивидуального поведения, но и качество фона и процессы, связанные с характерными признаками структуры общества. В отношении факторов риска индивидуального поведения жизни они имеют определяющее значение. Источник заболеваемости в большей части находится в структуре общества. Явления, относящиеся к ней и способствующие патологии, можно называть социальными этимологическими факторами. Социальные составляющие заболеваний индивида обнаруживаются на двух уровнях:

• а) на уровне субкультуры слоя, который оказывает действие через систему норм и поведения на здоровье каждой группы населения;
• б) через процессы структуры общества, которые дают фон для системы норм субкультуры.

Механизм действия социальных этиологических факторов можно охарактеризовать так, что в качестве независимой переменной выступают некоторые процессы структуры общества, а в качестве посреднической переменной — субкультура (система норм), что оказывает непосредственное влияние на зависимую переменную: на поведение индивида в связи со здоровьем (медицинские факторы риска).

Здоровье означает состояние равновесия между организмом человека и его окружением. Связь между организмом и окружением устанавливается через психическую посредническую систему. Психическая посредническая система состоит из «установленного я», от качественных признаков которого зависят социальная ответоспособность индивида на воздействие окружающей среды, его социальная защитная способность и приспособляемость.

Психосоциальная ответоспособность «установленного я» зависит от трех составляющих:

• 1) от эмоциональной стабильности и сопротивляемости индивида (например, разница между индивидами типа «А» и типа «Б»: характерные признаки индивида типа «А» к заболеванию коронарных сосудов);
• 2) от сознательных и культурных характерных признаков индивида: настроенность в отношении к окружению, к ценностям и нормам. Они находят выражение в субкультуре (например, выражение субкультуры бедных в отношении к здоровью, толерантность по отношению к функциональным признакам болезни, позднее обращение к врачу);
• 3) от механизма поведения индивида, главной составляющей которого являются общественные отношения и система социальной роли (например, защитная роль системы общественной поддержки, влияние профессиональных факторов на здоровье).

С точки зрения эффективности действия окружения на индивида, точнее, ответоспособности последнего, ключевыми являются вопросы о механизме поведения «установленного я», о действительном поведении индивида, стабильности личности, эмоциональные и сознательные характерные признаки субкультуры.

Возможными ответными реакциями на воздействие окружения в индивидуальном поведении могут быть:

• а) разряжение, снятие внешнего социального раздражения с помощью положительных эмоций (трудовой успех, развлечение, отдых в свободное время, культурные мероприятия и спортивная деятельность, семейные радости, дружеские связи);
• б) разряжение наружного раздражения путем высвобождения личных эмоций (дача воли агрессивным инстинктам);
• в) обращение к разряжающим дополнительным действиям (употребление алкоголя, курение, чрезмерное питание);
• г) употребление лекарств, применение психофармацевтиков с целью создания психического равновесия;
• д) подавление психосоциальных раздражений, что может оказать двойное действие на вегетативную нервную систему: невроз и другие психосоматические признаки (гипертония, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемическая болезнь сердца), т. е. заболевание организма.

Обращение пациента к врачу при появлении признаков болезни означает, что первый квалифицировал их как болезнь. Обратившись к врачу, он принял поведение «больного», если болезнь была подтверждена медицинским диагнозом.

Как и в индивидуальной оценке, так и по мнению общественного окружения выражается та субкультура, которая ряд признаков квалифицирует как нормальные, терпимые или же такие, с которыми необходимо обратиться к врачу. Иными словами, речь идет не только о том, какие патологические изменения действительно происходят в организме больного и как он их оценил, но и о том, как эти признаки квалифицирует человек в соответствии с нормами общественной группы.

• [1] http://www.utro.ru/articles/2014/01/13/1 168 118.shtm
• [2] http: / /www. rbc. ru/rbcf reenews/5444c!5 74cbb20f 03ef 519b84
• [3] Резистентность (от лат. resistentia — сопротивление, противодействие) — сопротивляемость (устойчивость, невосприимчивость) организма к воздействию различных факторов — инфекций, ядов, загрязнений, паразитов.
• [4] о0 Казуальный (лат. casualis < casus случай) — случайный, единичный, не поддающийся обобщению.
• [5] См.: Хабибуллин К. Н. Медицинская социология. Учебное пособие.СПб.: Издательство С.-Петербургского университета, 2000. С. 51.