Концепция пограничной и нарциссической патологии Джеймса Мастерсона

Как отмечает Н. Мак-Вильямс (1998), по поводу этиологии пограничной патологии в обширной литературе обнаруживается приводящее в замешательство расхождение воззрений профессионалов. Некоторые исследователи (например, М. Стоун, 1977) подчеркивали конституциональную и неврологическую предрасположенность. Другие (Дж. Мастерсон, Дж. Адлер, 1985) видели фокус проблемы в нарушениях развития, особенно на стадии сепарации-индивидуации, описанной М. Малер (1971). Третьи (О. Кернберг, 1975) сделали предположение об отклонениях от нормы в отношениях родители-ребенок на ранней стадии детского развития. В своем фундаментальном труде «Психодинамическая психотерапия пограничных пациентов» (Psychodynamic Psychotherapy of Borderline patients. 1998. C. 14) О. Кернберг разделяет представления Дж. Мастерсона об этиологии пограничной патологии. Таким образом, можно считать, что идеи Дж. Мастерсона получили достаточно широкое распространение.

Дж. Мастерсон (1971; 1976) связывает пограничную патологию с задержкой развития на субфазе «восстановление дружественных отношений» (16—24-й месяцы жизни) процесса сепарации-индивидуации, по М. Малер (1971; 1975). В этот период мать пограничного пациента не поощряет усилий ребенка по сепарации-индивидуации и вознаграждает (осуществляет либидозную поддержку) регрессию. Отец не выполняет своей роли объекта, поддерживающего индивидуацию; часто, наоборот, ребенок вынужден «цепляться» за мать, так как отец отсутствует. Дж. Мастерсон считает, что отец пограничного пациента может страдать и от пограничного синдрома, и от нарциссического расстройства личности, и даже быть больным шизофренией. Мать пограничного пациента, с наибольшей вероятностью (по Мастерсону), страдает от пограничного синдрома. Оказавшись неспособной сепарироваться от собственной матери, она стремится сохранить симбиотическое единство с ребенком, поощряя зависимость. Она склонна деперсонифицировать ребенка, видеть в нем не его самого, а спроецированный образ родителя или сиблинга. Она может воспринимать своего ребенка «вечным» ребенком или объектом; во всех случаях ребенок используется матерью для защиты от переживания покинутости.

С точки зрения Дж. Мастерсона, переживание покинутости у пограничных пациентов является ведущим, центральным. Покинутость субъективно означает «рандеву со смертью». Переживание покинутости включает в себя депрессию, гнев, панику, вину, пассивность и беспомощность, а также пустоту (Дж. Мастерсон называет эти чувства «шестеркой всадников Апокалипсиса»). Депрессия имеет черты анаклитической, по Р. Спицу (1946); потеря, ощущаемая пациентом, угрожает выживанию. Депрессия сопровождается гневом. Иногда депрессия и гнев «маскируются» страхом покинутости. Такой страх выражен тем сильнее (вплоть до паники), чем чаще мать угрожала покинуть ребенка в качестве дисциплинарной меры. Поскольку мать не поощряла усилий ребенка по сепарации-индивидуации, это привело к возникновению чувства вины.

Пассивность и беспомощность защищают от чувства вины; «прилипчивость» и требовательность принимают хронический характер. Ощущение пустоты связано, по Мастерсону, с отсутствием позитивных поддерживающих интроектов. Для защиты от переживания покинутости используются такие механизмы, как отрицание, расщепление, отреагирование вовне, которые позднее усиливаются защитами невротического уровня.

Два типа интерперсональных отношений матери с ребенком — не предоставляющий либидозной (т.е. любяще-понимающей) поддержки усилиям по сепарации-индивидуации и поощряющий регрессию — интернализуются, образуя пограничную расщепленную интрапсихическую структуру Эго. Дж. Мастерсон описывает две «единицы» интрапсихической структуры: агрессивную (лишающую поддержки) и либидозную (вознаграждающую). Агрессивную «единицу» представляет «атакующая, критическая, враждебная, не предоставляющая поддержки усилиям по сепарации-индивидуации» частичная материнская объект-репрезентация; ей соответствует в Я-репрезентации переживание покинутости, «неадекватная, плохая, беспомощная, виновная, пустая, безобразная» частичная Я-репрезентация. Либидозную «единицу» создают «поддерживающая, поощряющая регрессию и прилипчивое поведение» материнская частичная объект-репрезентация;

приносящая переживание «накормленности», удовлетворенности желания в воссоединении; «хорошая, пассивная, исполнительная» частичная Я-репрезентация.

Психотерапия. Основной целью психотерапии пограничного пациента Дж. Мастерсон считает создание новой интрапсихической «единицы» объектных отношений. Психотерапевт интернализуется в качестве позитивной объект-репрезентации, поощряющей усилия по сепарации-индивидуации. «Способная, развивающаяся личность» становится новой Я-репрезентацией. Ведущим переживанием оказывается переживание себя «хорошим», обеспечиваемое опытом конструктивного совладания с реальностью и умелостью, а не регрессивным поведением. Психотерапевтическая поддержка, по Мастерсону, заключается в том, чтобы демонстрировать позитивную установку в отношении индивидуации и конфронтировать с деструктивностью защитных механизмов.

Особое внимание Дж. Мастерсон обращает и на то, что «пограничный пациент является профессионалом провокаций и манипуляций» (Дж. Мастерсон, 1976). Пограничному пациенту удалось выжить в концлагере, охраняемом «всемогущими» родителями, только благодаря манипуляциям. Будучи необычайно сензитивными, пограничные пациенты легко находят «ахиллесову пяту» психотерапевта; они провоцируют и манипулируют, чтобы проверить компетентность психотерапевта, удовлетворить свои нужды, а также сопротивляются лечению. Дж. Мастерсон подчеркивает, что психотерапевту следует рассматривать маневры пациента в качестве лакмусовой бумажки, способствующей лучшему пониманию. Обсуждая обобщенные типы психотерапевтов, недостаточно удачно справляющихся с манипулятивными атаками пациента, Дж. Мастерсон утверждает, что наибольший вред может принести «директивный» психотерапевт, воспринимаемый пациентом как «атакующая мать». Подчиняющийся психотерапевт воспринимается «не заботящимся», компульсивный оказывается чрезмерно конфронтирующим, зависимый обрекает пациента на повторение задержки развития. Дж. Мастерсон отмечает, что «гибкость» психотерапевта является главным условием успешного лечения.

Пограничный пациент, по мнению Дж. Мастерсона, вызывает в психотерапевте интенсивные контрпереносные чувства, которые должны быть «утилизированы» для понимания того, какой из страхов пациента — изоляции или поглощения — в данный момент выступает на первый план. Пограничный пациент «втягивает» в отношения, «прилипает», чтобы избежать переживания покинутости, а затем дистанцируется, чтобы избежать поглощения. Толерантность психотерапевта к выраженной амбивалентности является залогом углубления контакта с пограничным пациентом.

Нарциссическую патологию Дж. Мастерсон связывает с задержкой развития на более ранней субфазе процесса сепарации-индивидуации, на субфазе «практика» (8—15-й месяцы жизни). Основной проблемой нарциссических пациентов Дж. Мастерсон, вслед за О. Кернбергом, считает неспособность к эмпатии. В этиологии нарциссической патологии Дж. Мастерсон придает решающее значение поощрению нарциссической матерью необоснованно раннего чувства автономии и использованию ребенка в качестве нарциссического объекта.