Установки пациента и терапевта и их влияние на успешность психотерапии

До-терапевтические установки пациента, его ожидания в отношении терапевтического процесса и личности терапевта, традиционно исследовались в психоаналитической терапии, в рамках прежде всего отношений переноса, и столь же традиционно игнорировались гуманистической и когнитивистской ориентациями, что, вполне понятно, согласуется с их базовыми ценностями личностного роста, подлинного общения, «здесь и теперь» существования, включая терапевтическое. Между тем опыт терапевтической работы все чаще сталкивает нас с вопиющим расхождением ожиданий пациента и установок терапевта в отношении глубины запроса, длительности и формата лечения и т. д. Так, большинство терапевтов отдают предпочтение пролонгированной, личностно ориентированной, затрагивающей глубокие переживания и чувства терапии, в то время как большинство пациентов склонно ограничиваться ситуативным разрешением конкретной житейской ситуации. Профессиональные терапевты не обещают быстрого избавления от страданий, в то время как пациент, естественно, ждет от терапевта чуда, и мгновенного. Терапевт рассматривает оплату в прагматическом и экзистенциальном ключе — как требующую обоюдных затрат и вкладов (активности, душевной работы, ответственности и дееспособности, определенного времени проживания), пациент, в свою очередь, стремится минимизировать затраты, переложить ответственность за собственное здоровье и жизнь целиком и полностью на терапевта, при этом рассматривая психотерапию в качестве товара того или иного качества, доступного критике, обесцениванию или восхищению. Российским терапевтам, так же как их западным коллегам, сегодня приходится иметь дело с многообразием рыночных установок пациента, отчасти порожденных, по-видимому, спецификой социокультурной ситуации в России. Вместе с тем было бы наивно сводить всю сложность анализируемых феноменов к чисто внешним и ситуативно-обусловленным, как это делает ряд авторов. Так называемые рентные установки детерминированы, на наш взгляд, гораздо в большей мере сущностными характеристиками личности некоторой части пациентов, а именно патогномоничны нарциссической и пограничной личностной организации. Они отражают присущие последним слабое чувство реальности и веру в магическое, расщепление Я с притязанием на всемогущество и одновременно — пассивность, истощенность, эксплуататорское, манипулятивное отношение, спроецированные на терапевта, а также примитивные механизмы психологической защиты в виде идеализации и обесценивания. Обнаружение потребительских установок пациента на этапе установления первичного рабочего альянса или в кризисные моменты терапии может служить ценнейшей диагностической информацией и материалом терапевтической проработки неудовлетворенных ожиданий и разочарований пациента, его настойчивых требований и манипулятивного давления на терапевта, вплоть до использования инграциации (эмоционального или «вещного» подкупа) и шантажа (Соколова, Чечельницкая, 2001).

В тесной связи со специфическими особенностями личности стоит рассматривать феномен преждевременного прерывания и окончания терапии ранее оговоренного в контракте срока. По данным Г. Пекарик (1993), большая часть пациентов выбывает из терапии гораздо раньше сроков, указываемых в соответствующих руководствах, независимо от ориентации терапии; в государственных и частных учреждениях более одной трети пациентов уходит после одного-двух визитов (для сравнения: обычный цикл терапии депрессии по схеме А. Бека составляет 20 сессий, один из описанных О. Кернбергом случаев длился 800 сессий, а случаи, представленные Дж. Мастерсоном включают не менее 100 терапевтических часов). Бесспорно, с обывательской точки зрения контраст выглядит впечатляюще между краткой и эффективной высококвалифицированной помощью, скажем, врача-стоматолога и, как правило, более длительной, проблематично эффективной и в среднем более дорогостоящей помощью психотерапевта. С профессиональной точки зрения неудивительно, что так мало внимания до сих пор уделяется изучению феномена преждевременного прерывания, ведь наиболее привычные реакции самих терапевтов — либо вытеснение этих случаев из памяти по причине приписывания себе низкого профессионализма, либо обвинения пациента в его неготовности к принятию помощи. На наш взгляд, обе эти реакции не что иное, как реакции контрпереноса, указывающие на воздействие скрытых проективных идентификаций пациента, как бы заставляющих терапевта испытывать либо чувство вины, либо агрессии, либо обесценивать себя, либо пациента, тем самым соприкасаясь напрямую с аналогичными, но отчужденными чувствами пациента по отношению к самому себе. Кроме того, можно предполагать, что, по крайней мере, часть прерывателей характеризуется той нестойкостью эмоциональных связей, которая препятствует образованию прочных и доверительных отношений, необходимых для длительной терапии, и которая, таким образом, свидетельствует о пограничной личностной патологии. Нельзя упускать из виду, что при нарциссическом расстройстве длительные углубляющиеся отношения могут активизировать страх поглощения, страх дезавуирования и развенчивания Грандиозного фальшивого Я, что бессознательно может толкать пациента к прекращению терапии и воспроизведению травмы утраты. Хроническая утрата служит здесь защитой от невыносимого чувства оголенное™, проницаемости для взгляда значимого Другого, способного прозреть истинное беспомощное и ослабленное Я. Стоит обратить внимание на цифры, приводимые О. Кернбергом, согласно которым для пациентов с пограничными расстройствами личности, преждевременно выбывших из терапии (на 5—10 сессиях), составляет от 35 до 67%, по данным разных авторов. Изучение особой предрасположенности этой группы пациентов к отказу от терапии на самых ранних ее этапах представляет, таким образом, отнюдь не академический интерес и имеет самое непосредственное отношение к организации терапевтического процесса, его формату и сеттингу, в конечном итоге — прогнозу успешности терапевтического вмешательства. Таким образом, формальные аспекты терапии с пограничными пациентами столь же актуальны, как и содержательные, ввиду необходимости обеспечения пациентов так называемыми замещающими объектами и поддерживающей средой.