Различия в подходах к диагностике поведенческих отклонений в отечественных и зарубежных исследованиях

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) расстройства поведения оцениваются как гетерогенные, их симптомы отличают от симптомов патологических состояний и нарушений психологического развития. При анализе психологических коррелятов, каузально связываемых с теми или иными поведенческими отклонениями (где «расстройства поведения» — лишь один из симптомокомплексов), исследователи разных стран сталкиваются с проблемой различия классификационных критериев.

Различия в классификационных подходах к диагностике психопатий у подростков были проанализированы А. Е. Личко [1983].

Во-первых, А. Е. Личко отмечал, что термин «психопатии» не принят Американской психиатрической ассоциацией, а в психиатрической англоязычной литературе соответствующий контингент пациентов обозначается как страдающий «расстройствами личности». К этому более широкому классу относились и больные с психопатонодобной и даже простой формой шизофрении. С введением новой многоосевой классификации — DSM-III (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders — Диагностическое и статистическое руководство, выпущенное Американской психиатрической ассоциацией) — расстройства личности были выделены в отдельную ось II, что приблизило критерии диагностики психопатий к сформулированным П. Б. Ганнушкиным и О. В. Кербиковым.

Во-вторых, обсуждалось уточнение временных рамок постановки диагнозов. Правомерность утверждения о возможности идентификации «расстройств личности» только после 18 лет обосновывалась тем, что соответствующие нарушения поведения, наблюдаемые в подростковом возрасте, часто смягчаются или исчезают в более старшем возрасте. Однако, поданным А. Е. Личко, стойкая социальная адаптация при новзрослении — после постановки диагноза психопатий в подростковом возрасте — наблюдалась лишь в 12% случаев. Это делает неоправданным завышение возрастных рамок постановки соответствующего диагноза.

Как показывает монография П. Фрика, обобщившая имевшиеся к 1999 г. в англоязычной литературе данные о психологическом и психиатрическом неблагополучии детей и подростков в западных странах, наиболее серьезные последствия — для последующей диагностики поведенческих расстройств — имеют именно более ранние (диагностируемые в 9−12 лет) симптомы эмоционального неблагополучия. Этот автор предложил методику их диагностики (с общим индексом «психопатии») уже с младшего подросткового возраста [Frick, 1999].

Кроме того, необходимо учитывать несоответствие паспортного и психологического возраста подростков, а также важность решения прогностической задачи при дифференцировке устойчивых и преходящих расстройств социальной адаптации.

Диагностика акцентуаций характера позволяет решать соответствующие диагностические и прогностические задачи в более раннем — подростковом и детском — возрасте. Так, оппозиционное и пассивно-агрессивное расстройство можно диагностировать в возрасте отЗдо 18 лет. Сниженными должны полагаться и возрастные рамки установления поведенческих и асоциальных расстройств. Использовавшаяся в СССР диагностика нарушений поведения в детстве основывалась на не совпадающих с представленными в американской психиатрии критериями поведенческих расстройств.

Эти критерии предполагали выделение социализированного и несоциализированного, агрессивного и неагрессивного поведения. Несоциализированные расстройства характеризовались трудностями в установлении контактов, поддержании отношений со сверстниками, привязанностей, отсутствии чувства вины. При социализированных расстройствах привязанность относится к «своим», своей компании, при отвержении «чужих» и отсутствии к ним сострадания. Включенность в подростковые банды и ограниченность правонарушений их деятельностью характеризует социализированные расстройства. Неагрессивные формы поведенческих расстройств включают «постоянные прогулы, безделье, побеги из дома, бродяжничество, выпивки, употребление наркотиков, воровство (без нападения на жертву)» [Личко, 1983, с. 117]. При агрессивных расстройствах наблюдается жестокость по отношению к другим, грабежи, налеты, вандализм, нанесение телесных повреждений (вплоть до убийства).

Однако в последние годы именно в американской психиатрии наметились изменения в сторону более ранней диагностики поведенческих расстройств у детей и подростков, причем именно в ориентировке на прогностическую и коррекционную функции постановки диагноза. Об этом свидетельствует и названная книга Г1. Фрика. Приведем представленные в ней основания классификации «расстройств поведения», учитывающие ориентировку на симптомы, заданные в DSMIV. Соответствующие шкалы для диагностики этих расстройств даны в приложении, включающем использованную в нашем эмпирическом исследовании методику полуструктурированного интервью K-SADS.

Три компонента классификаций представляются, по мнению Г1. Фрика, достаточно общими. Первый означает спецификацию тех форм поведения, которые входят в сиптоматику расстройств повеления. Индикация этих форм обычно не бывает проблемой. Но в последние десятилетия изменилось (расширилось) понимание той психологической сферы, которая сюда включается. Например, раньше расстройства поведения, невнимательность и гиперактивность подростка рассматривались как частные проявления более общей сферы «разрушающего поведения». Однако исследования последних десятилетий позволили установить, что поведение, ассоциируемое с СДВГ — синдромом дефицита внимания и гиперактивности, — и формы поведения, ассоциированные с симптомом «расстройства поведения», представляют отдельные поведенческие сферы с различными клиническими характеристиками.

Второй компонент в большинстве диагностических критериев предполагает спецификацию метода, позволяющего определить, насколько выраженными (тяжелыми) должны выглядеть симптомы, чтобы рассматривать их как патологические расстройства. При любых методах различие между нормальными и анормальными паттернами поведения будет неточным и произвольным.

Третий компонент — это определение подтипов расстройств. Значимыми подтипами признаются такие, для которых могут быть указаны каузальные факторы, вовлеченные в развитие расстройства или болезни, а также те, которые могут характеризоваться различными «выходами», или результатами при использовании различных методов лечения. Здесь наиболее важно выделение двух подтипов поведенческих расстройств. Это оппозиционное неповинующееся поведение (оппозиционно-протестное, или ОПП) и собственно расстройства поведения (РП).

Возраст ребенка, у которого диагностируются эти симптомы, а также знание асимметрии развития этих типов расстройств существенны для прогноза. Симптомы ОПП обычно предшествуют развитию РП-симптомов, и большинство детей с диагнозом «расстройства поведения» имеют также ООП. Оба типа симптомов высоко коррелируют с низким социоэкономическим статусом семьи, антисоциальным поведением родителей, криминализацией и нарушением родительских «практик воспитания». Этот позволяет многим исследователям аргументировать оба вида симптомов как проявление одной и той же психологической реальности делинквентного поведения. Однако этого нельзя делать, если учитывать клиническую картину их взаимосвязи в развитии ребенка.

Многие дети с ОПП (так называемый детский тип начала заболевания) не демонстрируют в последующем более тяжких симптомов РП. Детский тип начала сиптоматики РП, при котором обычно устанавливается и ОПП, представляет собой более плохой вариант развития именно с точки зрения прогноза. При подростковом начале возникновения РП прогноз их коррекции и последующего исчезновения (в постпубертатный период) более хороший. Отмечено, что многие мальчики с подростковым типом начала РП не демонстрируют ОГ1П как предвестника развития РП.

Итак, различие в траекториях развития двух типов расстройств позволяют говорить об их асимметричном клиническом значении. Это же позволяет предполагать различие каузальных факторов, лежащих в основе указанных двух типов поведенческих расстройств.

Представим теперь другую, не менее важную линию анализа классификационных подходов в американских исследованиях. Это так называемый мультивариативиый, или эмпирический, подход, обоснованный в работах Т. Ахенбаха. Разработанная им методика также была использована в нашем исследовании и приводится в приложении. Первое отличие этого подхода — сравнение паттернов поведения не с клиническими расстройствами, ас нормативными примерами. Второе заключается в том, что индикация расстройств поведения строится на выявлении ковариаций между разными поведенческими проявлениями. Использование средств факторного анализа позволяет выделить паттерны поведенческих проблем, которые, однако, зависимы от использованных выборок. Поэтому авторы провели факторный анализ на основе данных в расширенных (кросс-национальных) выборках.

Эго исследование охватило 8124 человека (американские и датские подростки). Были выделены два измерения поведенческих проблем (табл. 1.1). Первое соответствует ОП П DSM-IV, но включает также л/лг- кое агрессивное поведение (запугивание, задирание, драчливость). Второе измерение соответствует неагрессивным симптомам РП, а также включает употребление запрещенных веществ и ассоциирование с делинквентными компаньонами.

Таблица 1.1

Два подхода к определению подтипов расстройств поведения, основанных на ковариации между симптомами.

Метаанализ, проведенный Фриком с соавторами, позволил определить паттерны поведенческих ковариаций, повторяющиеся во множестве исследований, включая и указанное ранее. Результаты показали, что поведенческие проблемы могут быть описаны двумя биполярными величинами (covert—overt). Первое измерение приводит к разделению поступков, схожему с результатами Ахенбаха.

Поведение, маркируемое как overt pole, включает преимущественно конфронтационные поступки (оппозиционное девиантное поведение и мягкая умеренная агрессия). В противовес этому область covert pole включает поступки, не конфронтационные по своей природе (вранье, воровство). Однако в отличие от результатов Ахенбаха второе измерение учитывает объяснение ковариации поведенческих проблем. Ouerf-поступки подразделяются, в свою очередь, на деструктивные (агрессия) и недеструктивные (оппозиционное поведение). Соответственно covert-постуиш также подразделяются на деструктивные (имущественные нарушения) и недеструктивные (нарушения статуса, оскорбления). Выделение этих четырех категорий соответствует многим системам определения типов делинквентного поведения.

Отметим следующее отличие подхода П. Фрика, демонстрирующее тренд в сторону подхода, разрабатываемого в отечественной психиатрии, в частности А. Личко. Это исследования психопатических личностных черт для выделения на их основе подтипов поведенческих расстройств. Такое обращение позволяет автору более четко определять каузальные процессы, стоящие за выявляемой симптоматикой РП. Так, он учитывает клиническое описание психопатической личности как характеризующейся патологической эгоцентричностью, отсутствием эмпатии, чувства вины, поверхностным обаянием, уплощением эмоциональной сферы, отсутствием тревожности и неспособностью формировать крепкие длительные и глубокие взаимоотношения.

Эти характеристики приписывались детям в рамках асоциализироваппых поведенческих расстройств в DSM-III, но не концептуализировались как связанные с пониманием психопатий у взрослых. Для подростков с указанными расстройствами эти черты не фиксировались, поскольку предполагалось, что измерить их надежно нельзя и что личностные черты взаимозаменяемы с примерами асоциального поведения. Ряд работ, выполненных на выборках заключенных, изменили эти представления [Пагс, 1993].

В 1980;1990;е гг. за рубежом была развернута большая работа по учету психологических параметров в оценке психопатий. Наибольшее число данных для судебной психиатрии поставлялось группой, координируемой канадским исследователем Робертом Харом [Hare, 1985, 1991]. Эта группа соотнесла разные методы клинической и психологической оценки выраженности психопатий на выборках заключенных (Англии, США, Канады и других стран). Именно разработанные этим автором критерии клинического ранжирования для характеристики антисоциальных личностных расстройств вошли в сборник Американской психиатрической ассоциации «Диагностический и статистический справочник умственных расстройств».

Важно подчеркнуть, что в результате было не только показано определенное рассогласование клинических оценок и данных психологических тестов, но и разработан опросник для экспертов, цель которого — повышение репрезентативности диагноза «психопатия». В следующем параграфе будут представлены данные, полученные в этом направлении исследований, которые приоткрывают завесу над проблемами последующих возрастных изменений у лиц с таким диагнозом при помещении их в тюрьму (как следствие их асоциальных поступков — правонарушений). Сейчас же продолжим обсуждение данных для подростков.

П. Фрик обосновал, что, подобно исследованиям на взрослых, бездушные и неэмоциональные черты (черствость и эмоциональная уплощенность) могут быть измерены и на детях, а также то, что их можно рассматривать в качестве симптомов более тяжелых поведенческих расстройств. Соответствующий подростковый вариант методики диагностики понятой так «психопатии» приводится нами в приложении.

Согласно приводимым этим автором данным, выделяемый в группе поведенческих расстройств «психопатический кластер» показал кроме указанных черт разнообразие поведенческих проблем (включая агрессию); дети этой группы имели больше контактов с полицией и более серьезные семейные истории криминального и асоциального поведения. Детей с отмеченными психопатическими чертами следует выделять среди других детей с иными расстройствами поведения. Развитие «расстройств поведения» у детей с этими чертами подкрепляет более последовательные связи с концепцией взрослой психопатии.

Следующее, что отличает современный подход в американской психиатрии, это принятие концепции коморбидности и — в соответствии с этим — анализ сопутствующих условий развития «расстройств поведения». Традиционный для отечественных исследований типологический подход означает следование критериям помещения испытуемых (подростков) в ту или иную группу, так что обычно не предполагается возможность приписывания человеку принадлежности более чем к одной классификационной группе. И хотя, скажем, в исследованиях акцентуаций характера у подростков возможна диагностика более чем одного признака, все же текучести границ между этими акцентуациями не предполагается.

Согласно концепции коморбидности, возможно установить рядоположенные симптомы, по которым человек будет характеризоваться выраженностью ряда психологических черт или расстройств, коррелирующих между собой. Но при этом следует предполагать разные каузальные факторы их возникновения и развития, что означает выделение основного и сопутствующего расстройства. То есть внутрииндивидно составляющие сложных расстройств (синдромомы расстройств поведения и личностных расстройств) относятся к «двойственному диагнозу» — comorbidity.

Выделено множество причин, почему симптомам поведенческих расстройств сопутствуют другие симптомы. Например, депрессия может быть результатом тех же каузальных факторов — дисфункции семейных отношений, — которые приводят и к развитию «расстройств поведения». И наоборот, каузальные факторы могут быть альтернативными. Так, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СД ВГ) у ребенка нередко разрывает нормальные семейные взаимоотношения, а это в свою очередь приводит к поведенческим расстройствам.

Другие авторы полагают, что коморбидность между расстройствами поведения и иными расстройствами представляет собой артефакт несовершенства диагностических критериев, используемых с тем, чтобы отграничить психопатические и непсихопатические варианты асоциального поведения.

Еще одним аспектом коморбидности служит пример динамических связей между поведенческими проблемами и успеваемостью подростка. Так, уже отмечалась группа детей, у которых трудности в обучении и поведенческие проблемы появляются очень рано и связаны с наличием СДВГ. Но в подростковом возрасте выделяется и другая группа детей, которые начинают демонстрировать асоциальное поведение после появления проблем в обучении. Речь идет о юношах с подростковым началом заболевания (появления расстройств поведения), чье асоциальное поведение — следствие школьной дезадаптации, или функция истории школьных неудач.

В учебнике по экспериментальной психологии [Корнилова, 2002] представлены разные варианты коморбидности с точки зрения рассмотрения связей переменных в корреляционном исследовании, где они только измеряются. В данной книге было важно указать это направление в изменении методологических подходов. Это продиктовано, во-первых, тем, что использованный в нашем исследовании методический инструментарий предполагал многозначность фиксируемых расстройств. Во-вторых, в отечественных исследованиях старые типологические подходы настолько устоялись, что при желании опубликовать полученные нами результаты исследования поведенческих расстройств у подростков в одном из психологических журналов мы столкнулись с определенными трудностями.

Рецензентом было, например, сформулировано требование (не пожелание, а именно требование) сначала сделать психологическую классификацию обследованных подростков, а уж потом приводить полученные нами данные по использованным методикам. Для нас же задача была противоположной — обсудить психологическую симптоматику как основание возможных эмпирических классификаций (при критериально заданных группах). Предположение о возможности описать выборку подростков по переменным, сопутствующим поведенческим расстройствам, не мыслилось рецензентом без изначального выделения каких-либо групп. Нам же неестественной казалась задача построения классификации подростков вне привлечения умозрительных психологических критериев.

Классификации, построенные на основе психиатрических критериев, продолжают разрабатываться в отечественной науке [Вострокнутов, 1997; Гиндикин, Гурьева, 1999; Пирожков, 1998 и др.]. Однако они не могут лежать в основе выделения психологических каузальных факторов возникновения и развития поведенческих расстройств. Дальнейшей задачей здесь было бы движение навстречу друг другу специалистов, решающих разные диагностические задачи при постановке психиатрического диагноза и психологического исследования каузальных факторов симптоматики «расстройства поведения» — РП.

Это исследование допустимо было бы назвать также квазиэкспериментальным, если бы у психологов была возможность строго задать фактор различия групп и уравнять их по базисным побочным (сопутствующим) переменным. Но в нашем исследовании предполагалось получить срез наличного состояния психологических индексов в критериально заданных выборках, т. е. дать представление о реальном распределении психологической симптоматики и взаимосвязи ее с психопатологической симптоматикой у российских подростков намеченных групп, а не уравнивать выборки, что привело бы к искажению картины (хотя и позволило бы проверять более точные исследовательские гипотезы).