Влияние факторов начало заболевания и диагноз

По данным диагностического интервью нами выделялся фактор начало поведенческих расстройств. Хотя в 61% случаев соответствующие данные отсутствовали, мы все же ввели классификационные уровни «раннего» и «позднего» проявления этих нарушений, чтобы прояснить влияние фактора времени на проявление психологических свойств и психопатологической симптоматики. Были выделены два уровня — с проявлением нарушений поведения до 10 лет (раннее) и после 10 (позднее); число случаев оказалось примерно равным.

Много пропусков отмечалось по переменной наличие родственников с психиатрической историей (53%). Согласно полученным данным, таковых не было у 35% пациентов, у 8% родственники были также по прямой линии, у 4% — не по прямой. Далее нами этот фактор не анализировался.

Психиатрической госпитализации до этого подвергались: 72% испытуемых — 2 раза и более, 18,6% — 1 раз, т. е. 90% обследованных лиц этой выборки; остальные 10% — ни разу или сведений об этом нет. Госпитализация в 19 случаях происходила по соматическому заболеванию и в 19 случаях — в связи с травмой головы. 5 человек имели и травмы головы, и госпитализации по соматическому и психиатрическому заболеваниям.

Именно данной выборке подростков было использовано максимальное число дополнений в полуструктурированном интервью, что отражает максимальную выраженность у них следующих подтипов расстройств (по названиям соответствующих дополнений):

• • 1 — эмоциональные расстройства — 10 человек;
• • 2 — психотические расстройства — 5;
• • 3 — «тревожные» расстройства — 14;
• • 4 — поведенческие расстройства — 61;
• • 5 — употребление наркотических веществ и другие болезни — 25.
• 11аблюдались следующие сочетания расстройств:
  • • 4 и 5 — у 17 человек;
  • • 2 и 4 — у 2;
  • • 1 и 2 — у 1;
  • • 1 и 3 — у 1;
  • • 3 и 4 — у 1;
  • • 2 иЗ — у 1;
  • • 1,3,4 —у 4;
  • • 3,4,5 — у 3;
  • • 1,4,5 — у 1;
  • • 1,3,4,5-у 3;
  • • 1,2,3,4 —у 1.

Далее мы обработали полученные количественные индексы (в основной части методики K-SADS) по схеме многофакторного дисперсионного анализа, что позволило выявить эффекты влияния факторов принадлежность к группе (психиатрической выборки и других групп подростков) и начало проявлений поведенческих отклонений (как симптома заболевания).

Итак, MANOVA использовался для проверки модели, в которой факторами выступили принадлежность к группе и начало заболевания. Соответствующие эффекты демонстрирует табл. 5.2.

Таблица 5.2

Значимые эффекты влияний более раннего начала проявления поведенческих и психологических проблем у подростков на зависимые переменные.

Нарушения социализации, энурез (как проявление невротических расстройств), синдром дефицита внимания и гиперактивности — вот та симптоматика, которая имела наибольшую выраженность у пациентов с ранним началом заболевания. Таким образом, можно говорить о большей прогностической роли этих переменных для предположений о развитии поведенческих расстройств. В качестве связанных с психиатрической симптоматикой здесь выступили также показатели энуреза и психопатии. Начнем с анализа индекса психопатии (но «листу наблюдений» Фрика).

Отметим значимость влияния факта принадлежности к группе на высоту показателя психопатии и аналогичного влияния на его вариабельность установленного диагноза:

• • диагноз первичный: F «2,878 при р = 0,006;
• • диагноз настоящий: F= 2,126 при р = 0,037.

Приведенные данные свидетельствуют если и не прямо в пользу предположения о каузальной связи психопатологической сиптоматики и генеза отклонений в поведении, названных этим автором «психопатическими», го, несомненно, о значимой коморбидности установления психиатрической симптоматики и ожидаемых проявлений психопатического поведения. Это позволяет рассматривать опросник Фрика в качестве хорошего средства экспресс-диагностики (он включает лишь 20 утверждений, наблюдатель может выразить согласие или несогласие с ними), по результатам которого можно принимать решение о привлечении других, более трудоемких психодиагностических процедур.

Принадлежность к группе в соответствии с примененной схемой обработки данных значимо определяла также выраженность по 9 переменным, диагностируемым с помощью полустандартизованного интервью. Поскольку во многом эти данные пересекаются с отраженными выше в табл. 3.3 (результаты дисперсионного анализа влияния фактора принадлежность к группе), вычисленные значения /''-критерия для них нами не приводится. Однако следует указать эти 9 переменных:

• • мании;
• • сверхтревожность;
• • энурез;
• • СДВГ;
• • расстройства поведения;
• • курение;
• • злоупотребление алкоголем;
• • злоупотребление запрещенными веществами;
• • посттравматические стрессовые заболевания.

Именно по таким показателям группа подростков с психиатрическим диагнозом значимо отличалась от двух других — нормы и риска.

Таким образом, принадлежность к группам нормы, риска и психиатрической выборке отразилась на общих (для двух методик) сферах нарушения социализации, СДВГ и более дифференцированно предстала в изменениях шкал K-SADS, свидетельствующих о психиатрической симптоматике. Это вполне соответствует общности психологических реалий, охватываемых указанными методиками, а также демонстрирует лучшую дифференциальную диагностику патологической симптоматики с помощью полуструктурированного интервью, разработанного в ориентировке на психиатрические критерии поведенческих и эмоциональных расстройств.

В этих результатах. можно увидеть схожесть нашей психиатрической выборки с теми, которые специально рассматривал П. Фрик и для которых психопатией было обозначено нарастание поведенческих проблем у ребенка с развитием эмоциональных нарушений. Причем более раннее начало поведенческих нарушений сопутствует СДВГ.

Далее представим более дифференцированную картину влияний нозологической принадлежности испытуемых (в обследованной нами психиатрической выборке) на выраженность синдрома гиперактивности и дефицита внимания.

Мы не рассматривали связей нозологической принадлежности подростков и выраженности у них тех или иных психологических симптомов, что потребовало бы перейти к методу «анализ единичного случая», хотя собранные нами данные позволяют это осуществить. Не будучи медицинскими психологами, авторы книги принимают соответствующее ограничение в рассмотрении результатов. И далее мы придерживаемся принципа межгрупповых сравнений, выбранного исходя из общей постановки проблемы нашего исследования.

Согласно результатам применения дисперсионного анализа для психодиагностических данных, полученных при обследовании подростков с психиатрическим диагнозом, были выявлены значимые эффекты влияний ряда переменных на проявление СДВГ (табл. 5.3).

Таблица 5.3

Факторы, влияющие на СДВГ, у подростков с психиатрическим диагнозом.

Как следует из табл. 5.3, фактор нозологической принадлежности пациентов в психиатрической выборке (фактор диагноза) значимо определяет выраженность показателя синдрома дефицита внимания и гиперактивности, причем при использовании и полуструктурированного интервью K-SADS, и методики Ахенбаха.

В специально посвященной синдрому гиперактивности и дефицита внимания главе б мы продолжим рассматривать связи этого показателя с установленными искажениями внешних условий жизни подростков и коморбидными проявлениями психотической симптоматики, учитывая фактор принадлежности подростков к той или иной группе.

Подведем итоги для выборки пациентов, ¾ которых совершали ООД.

В данных для группы подростков с установленным психиатрическим диагнозом были выявлены значимые эффекты влияния переменных «внешних» условий их жизни и «внутренних» условий — наличия эмоциональных и поведенческих проблем. Отметим, что мы различали факторы первичного диагноза и последующего настоящего диагноза, т. е. установленного в момент обследования нами подростка в клинике и не всегда совпадающего с начальным.

Соответствующая табл. 5.1, приведенная выше, показывает частотные изменения в диагностическом результате психиатрического обследования. Таблица 5.4 включает результаты психологического обследования и количественной обработки данных (однофакторный дисперсионный анализ); это позволяет установить, насколько нозологическая принадлежность определяла показатели по шкалам использованных методик. Отличие такой формы обработки данных — учет переменных, выступивших при межгрупповых сравнениях ковариатами переменной диагноз, в качестве зависимых переменных и рассмотрение принадлежности к нозологическим подгруппам как источника влияний на психологические показатели.

Сразу отметим, что три основные сферы нарушений в показателях иолуструктурированного интервью (эффекты тревожности, СДВГ и отклоняющегося поведения) дублировались аналогичными нарушениями, но «листам наблюдений». Кроме того, использование опросников Фрика и Ахенбаха позволило дифференцировать ряд непсихопатологических факторов психологического неблагополучия подростков. Так, при первичном диагнозе в качестве значимых зависимостей выступили эффекты влияния нозологической принадлежности больных на показатели возникновения соматических проблем и нарушений мышления у подростков. Переменные проблемы с общением, тревожность и агрессия показали большую чувствительность к типу установленного диагноза в последующем (диагноз настоящий); это же касается и нарастания общего симптома психологического неблагополучия (общий показатель проблем по Ахенбаху), в том числе внутренних и внешне выражаемых симптомов (интернализации и экстернализации).

Таблица 5.4

Влияние фактора диагноз на показатели по шкалам K-SADS и листов наблюдений П. Фрика и Т. Ахенбаха.

Показатели булемии и энуреза встречались именно в группе подростков с психиатрическим диагнозом, в двух других группах — значимо реже. Случаи энуреза отмечались там реже в связи с повзрослением. Генерализованная тревога, или сверхтревожность, с возрастом уменьшалась.

Напомним, что общая тревожность и тревожность на почве избегания в группах обследованных нами подростков была наименьшей именно в психиатрической выборке. Для специфических страхов (и агорафобии), напротив, именно в группе психиатрических пациентов были установлены наиболее высокие показатели. Таким образом, отличаясь страхами на патологической основе, обследованные подростки в психиатрической выборке имели существенно меньшую тревожность по иным показателям, что вновь возвращает к мысли о связи наличия психиатрического диагноза с установлением снижения эмоциональности («неэмоциональности») как важного при поведенческих расстройствах симптома.

Этот вопрос, касающийся шкал опросника Ахенбаха, рассматривается в следующем параграфе.

Синдром оппозиционного поведения и поведенческие расстройства как шкалы K-SADS последовательно продемонстрировали увеличение показателей от групп нормы к группе риска и максимальными были именно в психиатрической выборке. Как следует из табл. 5.4, эти формы отклоняющегося поведения испытывали значимые эффекты влияний со стороны факта установления диагноза (первичный и настоящий) и проявлялись одновременно в показателе делинквентности, согласно ориентированной на норму методике Ахенбаха.

Итак, в целом можно говорить о значимом влиянии фактора психиатрического заболевания на эмоционально-личностное и поведенческое неблагополучие подростка.

У пациентов психиатрической выборки значимые эффекты на психологические показатели проявил также факт госпитализации, включая случаи принудительного лечения (напомним, что 20 подростков обследовались амбулаторно; важно также, что это были случаи наиболее благополучной семейной экологии). Данный фактор обусловливал возрастание индексов по переменным тревога в связи с боязнью разлуки, общая тревожность, злоупотребление курением, злоупотребление наркотиками (шкалы V, VIII, XVIII, XX по K-SADS) и ни одной переменной при использовании методики, ориентированной на эмпирический разброс показателей психологического неблагополучия в норме (Т. Ахенбаха).

Рассмотрим подробнее, каким предстало влияние факторов социального неблагополучия — внешних переменных, устанавливаемых по результатам анамнеза (в предварительной беседе с подростком) — на психологические переменные в группе подростков с психиатрическим диагнозом.