Этические основы психотерапии и психологического консультирования

Сегодня в нашей стране достаточно непросто обсуждать проблемы этической регуляции профессиональной деятельности, не имеющей ясного профессионального статуса. Рассматриваемая в контексте медицины психотерапия обязана в качестве лечебной деятельности врача руководствоваться принципом Гиппократа «Самое главное — не навредить!». Учитывая современный «пограничный» статус психотерапии как междисциплинарной области знания, где наряду с естественнонаучными принципами медицинской модели все больший вес начинают набирать принципы гуманитарных наук, содержание гиппократовской максимы раскрывается как требование заботы о «благополучии» пациента, «принесении помощи без нанесения вреда или боли» (К. Поуп и М. Васкез, 1991, С. Глэддинг, 2002, Н. Сандберг, А. Уайнбергер и др, 2007).

Между тем очевидна неполнота и относительность подобного определения, поскольку никакое лечение, во-первых, не обходится без «неприятных процедур», прежде чем выздоровление или облегчение будет иметь место. Ведь даже чтобы избавить пациента от запора, порой не обойтись без клизмы, а чтобы снизить температуру, приходится пить горькие лекарства. Конечно, не стоит вульгаризировать проблему, ведь речь идет об этике психотерапии, т. е. о внутренних нравственных установках терапевта, которыми тот руководствуется по отношению к пациенту, в свете которых только и может оцениваться его конкретное действие, отдельная сессия или частный «эффект».

Правда, давление со стороны «рыночной политики» ощущается и в области психологии практики. В этом смысле поучителен пример современной медицины и психофармакологии, которые, идя на поводу требований своего потребителя, стремясь завоевать «своего» больного (клиента), все более стараются «подсластить пилюлю», обертывая горькие лекарства в сладкие оболочки и предлагая разборчивому пациенту все более совершенные и технически изощренные средства «усовершенствования» собственного здоровья. По аналогии с медициной у психотерапии есть несколько выборов; один шанс стать «сладкой», выбрав в качестве прообраза старца Луку из горьковского «На дне», цитировавшего известные строки: «Если к правде святой // Мир дороги найти не сумеет, // Честь Безумцу, // Который навеет // Человечеству сон золотой!».

Другой путь состоит в адаптации психотерапии к модели высокотехнологичной «службы сервиса», причем на сегодняшний день «почва» для подобного выбора «пропахана» и сдобрена вдруг выросшими, как опята после ливня, многочисленными психологическими консультациями. Что же, реалистично оценивая различные пространства отношений, «пациент-терапевт», «клиент-консультант», «клиент-целитель» и проч., по-видимому, следует всерьез задуматься о собственном профессиональном самоопределении, учитывая в том числе многообразие уже реально сформировавшихся клиентских ожиданий и разнообразие «психологических услуг», различие ценностных установок и тех и других.

Существует достаточно прагматичная «рыночно-товарная» точка зрения, согласно которой терапевт в той мере хорош и эффективен, в какой он приносит пациенту облегчение его страданий. Заключая терапевтический договор, терапевт, по мнению X. Страппа (1975), берется выполнить три основные функции по отношению к клиенту: 1) облегчить его эмоциональное состояние путем понимания, поддержки и возвращения уверенности в себе; 2) обучение его, включая содействие его продвижению, росту, инсайту и зрелости; 3) обеспечение его «техническим инструментарием» изменения собственного поведения. Что же можно добавить? С точки зрения продажи психотерапии в качестве научной технологии, кажется, договор составлен вполне грамотно, во всяком случае, до циничности ясно. Видимо, развивая именно это понимание отношений между пациентом и терапевтом, Страпп добавляет: клиент имеет право знать, что он приобретает в ходе данной сделки, а терапевт как производитель или продавец услуг отвечает перед покупателем (клиентом) и имеет определенные обязательства перед ним.

Подобный подход (наряду с иными), похоже, стихийно складывается и в нашей стране сейчас, но отвергать его «с порога» я бы не стала хотя бы по той причине, что у него имеются сторонники и с той и с другой стороны; к тому же определенное рациональное зерно в нем содержится. Действительно, пациент имеет право на квалифицированную профессиональную терапевтическую помощь. Бесспорно, принимая пациента и заключая терапевтический контракт, пациент и терапевт должны сформулировать понятные пациенту и разделяемые им цели. Не вызывает сомнения требование от терапевта эффективности и ответственности за благополучие пациента. Вызывает протест (и известную долю брезгливости) попытка полного отождествления терапевтической практики с моделью «психологического сервиса» со всеми вытекающими требованиями к терапевту, понятными каждому работающему и рефлексирующему свою деятельность терапевту или консультанту.

Подойдем к обсуждаемой проблеме теперь с другой стороны, а именно, как понимать «благополучие» пациента и эффективность терапевта в его «обеспечении»? Предположим, пациенту стало лучше в результате использования плацебо-эффекта (хорошей рекламы, уютного помещения, мягкой манеры общения и т. д.), тем лучше, этический принцип не нарушен, хотя терапевт мог даже и не начать собственно работать. Возникает вопрос: терапевт действительно сделал все, что в его профессиональных силах для пациента или грамотно «поймал клиента на крючок», что вполне в духе идеологии социального манипулирования? Но имеет ли это отношение к психотерапевтической этике, а говоря точнее, не противоречит ли ей? Однако если пациент жалуется на ухудшение состояния в процессе психотерапии, то, следуя буквально принципу «не приноси вреда», терапевт обязан признать терапевтическое вмешательство неэффективным, либо пересмотреть и изменить лечение, либо проконсультировать пациента у более опытного специалиста, либо порекомендовать альтернативное лечение. Кажется, все верно, но только по своей чисто внешней видимости. Всем известно, что психотерапия никогда не может быть уподоблена «хайвею» к абсолютному, мгновенному и вечному благополучию, а терапевтический процесс полон порой весьма драматических эпизодов во взаимоотношениях трансфера и контртрансфера; состояние пациента то улучшается, то ухудшается не только автохтонно, но и под воздействием динамики терапевтических отношений. Наконец, к психотерапевту обращается немалое количество «трудных пациентов» с расстройствами личности и сопутствующими психопатологическими синдромами, вообще проблематичных в отношении любого лечения. Безусловно, психотерапевт обязан использовать все средства контроля и проверки своей деятельности, в том числе и перечисленные выше; но культура общества, в том числе и профессионального сообщества, должна предоставлять терапевту известный «кредит доверия», предполагающий право личной ответственности за возможные риски и инциденты, включая и терапевтические неудачи. Примеры подобных прецедентов известны, вспомним хотя бы широко освещавшийся и дискутируемый «случай Эллен Вест», опубликованный, кстати, на русском языке в Московском психотерапевтическом журнале в 1993 г. Понятно, что обнародование неудачных случаев возможно только при достижении профессиональным сообществом довольно высокого уровня зрелости и открытости, пока еще не достигнутого у нас, но этическая и дидактическая ценность подобных публикаций, несомненно, очень высока, ведь, как известно, на ошибках учатся, а на своих учатся и учат еще лучше. Однако повторюсь: супервизия может достигнуть подобного уровня без нанесения вреда самому терапевту только параллельно с процессом реальной гуманизации и толерантности общества. Возможно было бы у нас (например, как это сделала очень известный американский терапевт, сотрудничающая с самим О. Кернбергом, Марша Лайнен) опубликовать развернутое описание случая, закончившегося суицидом, и остаться в живых терапевту? Не думаю, так же как мне не известна ни одна публикация в нашей профессиональной печати по поводу пресловутых интимных отношений терапевта и пациента, хотя с потерпевшими от них мне как терапевту приходилось иметь дело.

Таким образом, проблема этических основ психотерапевтической деятельности на сегодняшний день существует, составляет предмет исследований и дискуссий во всем мире, а не только в нашей стране, где подобная профессия (не медицинского психотерапевта) толькотолько начинает формироваться, и поэтому мы позволим себе далее выделить и кратко обсудить несколько, на наш взгляд, основополагающих принципов, далеко не исчерпывающих всей сложности данной проблемы.