Желчнокаменная болезнь

Федеральное Агентство по Здравоохранению и Социальному развитию ГОУ ВПО «Кировская ГМА»

Кафедра факультетской хирургии.

Реферат на тему:

Желчекаменная болезнь Выполнила: студентка гр П431

Запольских А.А.

Киров 2011

1)Актуальность проблемы

2)Общие вопросы по проблеме

2.1)Анатомо-физиологические аспекты

2.2) Классификация

2.3) Современные теории этиопатогенеза

2.4) Общая синдромология и семиотика

2.5) Методы диагностики

2.6) Диф. диагностика

2.7) Современные методы лечения

2.9) Исход, осложнения и прогноз

2.10) Профилактика

3) Выводы

1)Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь — это заболевание, обусловленное образованием и наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. Возникнуть это заболевание может от разных причин. Это взаимодействие генетической предрасположенности, нарушения питания, нарушения обмена веществ, инфекции, нарушения оттока желчи и так далее. В результате воздействия этих факторов изменяются физико-химические свойства желчи, желчь становится способной к образованию камней. При длительном протекании болезни в желчевыводящих путях развивается воспалительный процесс. По составу желчные камни делятся на холестериновые, пигментно-холестериновые, пигментные, известковые и сложные, имеющие разнородный состав.

Проявления желчнокаменной болезни очень разнообразны: она может протекать в виде постоянных болей, поносов, приступов печеночных колик (острой боли, связанной с прохождением камней по желчевыводящим путям) и так далее, что сильно снижает качество жизни больных и при прогрессировании процесса вызывает осложнения.

При больших камнях, расположенных на дне желчного пузыря, в стенках последнего могут развиться пролежни, в результате чего может наступить прободение стенки желчного пузыря и выход инфицированной желчи в брюшную полость с образованием гнойников и перитонита (воспаления внутренней оболочки, покрывающей брюшную полость — брюшины). При длительной закупорке шейки желчного пузыря и застое в нем желчи может возникнуть его нагноение. Закупорка камнем общего желчного протока приводит к механической желтухе, при которой желчные пигменты в большом количестве попадают в кровь, окрашивая кожу в желтый цвет.

По данным многочисленных публикаций на протяжении XX века, в особенности второй его половины, происходило быстрое увеличение распространенности ЖКБ, преимущественно в промышленно развитых странах, в том числе и в России. Так, по данным ряда авторов, заболеваемость холелитиазом в бывшем СССР увеличивалась почти вдвое каждые 10 лет, а камни в желчных путях выявлялись на вскрытиях у каждого десятого умершего независимо от причины смерти. В конце XX века в ФРГ было зарегистрировано более 5, а в США более 15 млн больных ЖКБ, причем заболеванием страдало около 10% взрослого населения. По данным всех статистик, холелитиаз встречается у женщин в несколько раз чаще, чем у мужчин (соотношение от 3:1 до 8:1), причем с возрастом число больных существенно увеличивается и после 70 лет достигает 30% и более в популяции. Возрастающая хирургическая активность в отношении холелитиаза, наблюдавшаяся на протяжении второй половины XX века, привела к тому, что операции на желчных путях количественно превзошли любые другие абдоминальные операции (включая аппендэктомию) во многих странах. Так, в США в 70-е годы ежегодно проводилось более 250 000 холецистэктомий, в 80-е — более 400 000, а в 90-е — до 500 000.

2)Общие вопросы по проблеме

2.1)Анатомо-физиологические аспекты

Желчный пузырь представляет собой «грушевидный» орган длиной около 10−15 см и емкостью 30−70 мл, который прилежит к нижней поверхности печени. Основной его функцией является накопление и концентрирование желчи — жидкого секрета желтовато-коричневого цвета, который непрерывно вырабатывается клетками печени и который необходим для физико-химической переработки и всасывания жиров в кишечнике. Основные органические компоненты желчи — желчные кислоты, фосфолипиды, холестерин, желчные пигменты, основной из которых — билирубин. Другие органические соединения, включая протеины, присутствуют в очень малых концентрациях. Участие желчи в процессах пищеварения многообразно. Она активно участвует в ассимиляции жиров в кишечнике, способствует всасыванию жирорастворимых витаминов, повышает активность различных панкреатических и кишечных ферментов, особенно липазы, Основные компоненты желчи, всасываясь в кишечнике, постоянно совершают печеночно-кишечный круговорот, что позволяет поддерживать оптимальную концентрацию компонентов желчи в период пищеварения, а также нормализует обмен веществ и облегчает работу печени. С желчью из организма выводятся конечные продукты клеточного метаболизма, избыточные количества холестерина и его производных.

2.2) Классификация

Классификация по клинической картине

· Бессимптомные конкременты желчного пузыря.

Бессимптомное камненосительство — это состояние, при котором наличие желчных конкрементов в пузыре не сопровождается клиническими симптомами, и конкременты выявляются случайно, либо при УЗИ, либо во время операции по другому поводу, либо при вскрытии. Такие конкременты в желчном пузыре называют бессимптомными, невинными, молчащими.

· Симптоматические конкременты желчного пузыря (сопровождаются наличием клинических признаков заболевания).

o Неосложнённое течение.

o Осложнённое течение.

Классификация желчнокаменной болезни по локализации:

· Конкременты дна и тела желчного пузыря (чаще бессимптомные).

· Конкременты шейки желчного пузыря (чаще симптоматические).

Классификация желчных конкрементов:

· По химическому составу различают:

o Холестериновые (чистые и смешанные):

§ Некальцифицированые.

§ Кальцифицированные.

o Билирубиновые (пигментные) чёрные:

§ Некальцифицированые.

§ Кальцифицированные.

o Билирубиновые (пигментные) коричневые:

§ Некальцифицированые.

§ Кальцифицированные.

· По количеству различают:

o Единичные конкременты (1−2).

o Множественные конкременты (3 и более).

· По размеру различают:

o Мелкие (менее 3 см).

o Крупные (более 3 см).

2.3) Современные теории этиопатогенеза

· Этиология желчнокаменной болезни Различают холестериновые конкременты, чёрные пигментные и коричневые пигментные конкременты.

Холестериновые камни состоят на 95% из холестерина, а остальная часть из небольшого количества соединений билирубина.

Пигментными называют камни, содержащие менее 30% холестерина. Черные пигментные камни состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин.

Этиология холестериновых камней, чёрных пигментных и коричневых пигментных камней различна.

o Этиология холестериновых камней

§ Ожирение.

Метаболический синдром, проявляющийся абдоминальным ожирением, резистентностью к инсулину, диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и гиперлипидемией вызывает повышение синтеза холестерина в печени, который является основным фактором риска появления холестериновых камней.

§ Беременность.

Холестериновые камни чаще наблюдаются среди женщин, у которых были многоплодные беременности. Что возможно связано с высоким уровнем прогестерона во время беременности. Прогестерон уменьшает сокращения желчного пузыря, что приводит к застою желчи и её концентрированию.

§ Застой желчи.

К застою желчи могут приводить повреждения верхних отделов спинного мозга, длительное нахождение на полном парентеральном питании, быстрое снижение веса (диета с резким ограничением калорийности и жирности пищи, операции с наложением обходного желудочного анастомоза).

§ Приём некоторых лекарственных средств.

Эстрогенсодержащие препараты, назначаемые с целью контрацепции или лечения рака простаты, повышают риск формирования холестериновых камней. Клофибрат и другие фибраты оказывают гиполипидемическое действие, повышая выделение холестерина с желчью.

§ Наследственные факторы.

Приблизительно в 25% случаев образования холестериновых камней имеется наследственная предрасположенность. По меньшей мере десяток генов содействует образованию камней.

o Этиология чёрных пигментных камней

§ Гемолиз.

Заболевания, сопровождающиеся гемолизом и высвобождением большого количества гема (серповидно-клеточная анемия, наследственный сфероцитоз и? талассемия (мишеневидно-клеточная гемолитическая анемия).

§ Портальная гипертензия при циррозе печени.

Портальная гипертензия с развитием спленомегалии вызывает секвестрацию эритроцитов, приводящую к небольшому усилению распада гемоглобина. Приблизительно у половины пациентов с циррозом и портальной гипертензией отмечаются пигментные камни.

o Этиология коричневых пигментных камней Предпосылками к образованию коричневых пигментных камней служат колонизация желчи бактериями и внутрипротоковый застой желчи. Такие изменения могут наблюдаться при постоперационных стриктурах желчных путей или кистах желчного протока.

В странах восточной Азии относительно часто встречаются случаи гепатолитиаза (наличия конкрементов в печёночных протоках), сопровождаемого множественными стриктурами внутрипечёночных и внепечёночных желчных путей. Данное состояние служит причиной рецидивирующих холангитов и предрасполагает к формированию билиарного цирроза и холангиокарциномы. Этиология неизвестна, но предполагается связь с печёночным сосальщиком.

· Патогенез образования камней

o Образование холестериновых камней Холестериновые конкременты в желчном пузыре образуются при наличии в нём перенасыщенной холестерином желчи. Перенасыщение желчи холестерином возникает в результате повышения активности 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза) или снижения активности гидролазы. Вследствие этого в печени синтезируется избыточное количество холестерина и недостаточное количество желчных кислот, которые необходимы (в первую очередь лецитин) для того, чтобы холестерин находился в растворённом состоянии.

В результате холестерин начинает выпадать в осадок в виде кристаллов. Для дальнейшего образования конкрементов имеет значение состояние сократительной функции желчного пузыря и интенсивность образования слизи слизистой оболочкой желчного пузыря. Под влиянием факторов нуклеации (гликопротеинов желчи) из выпавших кристаллов холестерина образуются первые микролиты, которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря не выводятся в кишечник и начинают расти.

Скорость роста холестериновых конкрементов в среднем составляет 1−3 мм в год, но может повышаться и скачкообразно.

o Образование чёрных пигментных камней Черные пигментные камни составляют 20−30% от общего числа камней желчного пузыря и чаще встречаются в пожилом возрасте. Они состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина.

Билирубин, так же как и холестерин, нерастворим в воде и циркулирует в крови в соединении с альбумином. В гепатоците происходят его конъюгация с глюкуроновой кислотой и выделение в желчи в виде водорастворимого соединения (60−80% в виде билирубина диглюкуронида и 20−40% в виде билирубина моноглюкуронида). Перенасыщение желчи неконъюгированным билирубином, изменение рН (например, при воспалительном процессе в стенке желчного пузыря или желчных путях), способствующие осаждению билирубина и солей кальция, а также избыточная продукция гликопротеида — основные причины литогенеза черных пигментных камней. Полимеры билирубина и продукты его распада образуют разветвленную сетчатую решетку. В эту решетку встраиваются мукополисахариды, муцины, гликопротеиды и соли кальция, образующие вместе так называемый органический матрикс.

o Образование коричневых пигментных камней Коричневые камни локализуются преимущественно в желчных протоках и составляют примерно 10−20% от общего числа камней, образующихся в желчном пузыре. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Их образование связано с инфекцией (кишечная палочка, клостридии, бактероиды и др.) Под влиянием глюкоронидазы бактерий происходит деконъюгация диглюкоронида билирубина, в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубин. Коричневые пигментные камни обычно образуются выше стриктур, например при склерозирующем холангите или в местах расширения желчных путей — при болезни Кароли.

o Образование смешанных камней Холестериновые камни могут быть колонизированы бактериями и вызывать воспаление слизистой желчного пузыря. Ферменты бактерий и лейкоцитов гидролизуют соединения билирубина и жирные кислоты. В результате холестериновые конкременты аккумулируют на своей поверхности значительное количество билирубината кальция и других солей кальция. Таким образом, формируются смешанные конкременты.

2.4) Общая синдромология и семиотика

Желчнокаменная болезнь может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.

Стадии желчнокаменной болезни Выделяют 3 стадии желчнокаменной болезни (ЖКБ):

o Первая стадия ЖКБ — физико-химическая.

Может протекать бессимптомно в течение многих лет, проявляется только при исследовании желчи, в которой обнаруживаются «холестериновые хлопья», кристаллы солей, а концентрация желчных кислот и фосфолипидов снижена. Такая желчь называется литогенной. Камней в желчном пузыре нет.

o Вторая стадия ЖКБ — латентное бессимптомное камненосительство.

Характеризуется теми же физико-химическими изменениями в желчи, что и первая фаза, однако с наличием камней в желчном пузыре. Большинство желчных камней, находящихся на дне желчного пузыря остаются бессимптомными, однако продвижение конкрементов и повреждение слизистой оболочки желчного пузыря приводят к прогрессированию заболевания.

o Третья стадия ЖКБ — клиническая.

Обычно возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к отеку стенки желчного пузыря с кровоизлияниями и возможным изъязвлением. Клинически описывается как «желчная колика» — симптомокомплекс, характеризующийся внезапно возникшими острыми болями в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиирующими в правую ключицу, в правую руку и в спину.

§ Боли, как правило, возникают вечером или ночью. Пациент с коликой мечется от боли, не может найти положения, которое облегчило бы боль. Рвота может сопровождать колику и не приносить облегчения.

§ Боли продолжительностью более 6 часов должны настораживать в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.

§ При прогрессировании желчнокаменной болезни колики начинают часто повторяться, приобретают затяжной характер, нарастает интенсивность боли, которая может стать постоянной.

§ При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно присоединение лихорадки.

§ Обтурация общего желчного протока конкрементом приводит к желтухе. Преходящая обтурация шейки пузырного протока вентильным конкрементом сопровождается перемежающейся желтухой.

§ Проведённые клинико-инструментальные исследования показали, что такие симптомы, как вздутие живота, тошнота, тяжесть и боль в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и горечь во рту относятся к неспецифичным симптомам, которые встречаются при камненосительстве с той же частотой, что у здоровых лиц и не связаны с наличием конкрементов в пузыре, как это считалось ранее.

2.5) Методы диагностики

Методы диагностики желчнокаменной болезни В диагностике желчнокаменной болезни наряду с характерной клинической картиной важную роль играют визуализирующие и лабораторные методы диагностики.

· Сбор анамнеза При сборе анамнеза следует уточнить давность появления подобных симптомов (приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии), их динамику и частоту возникновения. Необходимо выяснить проводилось ли обследование (получить данные предыдущих исследований для сравнения) и лечение данного заболевания ранее.

· Физикальный осмотр Важную роль играет объективное обследование пациента во время приступа боли. При этом могут определяться симптомы мышечной защиты, усиление боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья, а также усиление боли при пальпации области желчного пузыря на высоте вдоха — положительные симптомы Мерфи и Кера.

· Лабораторные методы диагностики Лабораторные показатели при неосложненном течении желчнокаменной болезни, как правило, не изменены.

После приступа желчной колики в 40% случаев отмечается повышение активности сывороточных аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), в 23−25% - щелочной фосфатазы, ?-глутамилтранспептидазы, в 45−50% повышение содержания билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят к норме.

Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ .

· Визуализирующие и инструментальные методы диагностики Ведущую роль в диагностике желчнокаменной болезни играют визуализирующие методы исследования.

· УЗИ брюшной полости Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики желчнокаменной болезни. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование выявляет конкременты в желчном пузыре в 90−98% случаев и холедохолитиаз в 40−70% случаев. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру.

УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем пузыря натощак и после желчегонного завтрака.

Под контролем УЗИ возможно выполнение различных диагностических и лечебных манипуляции (тонкоигольной пункции стенки желчного пузыря, наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы, холангиостомы, чрескожное чреспеченочное растворение желчных камней).

Ультразвуковые критерии наличия конкрементов в желчном пузыре:

o Наличие плотных эхоструктур.

o Формирование ультразвуковой тени позади конкремента (при мягких холестериновых камнях тень может быть слабой или отсутствовать).

o Изменчивость положения камня.

o Утолщение стенки желчного пузыря — неспецифический признак, определяющийся как при остром, так и при хроническом холецистите.

o Жидкость в околопузырном пространстве, двойной контур пузыря, эмфизематозный пузырь свидетельствуют о развитии острого холецистита.

o Расширение внутрии внепечёночных желчных протоков предполагает их обтурацию и внутрипротоковую гипертензию, чаще вследствие холедохолитиаза.

УЗИ желчного пузыря. В пузыре определяются конкременты и отходящая от них тень (эхонегативная дорожка).

· Обзорная рентгенография органов брюшной полости Основная роль обзорной рентгенографии органов грудной клетки заключается в исключении других причин острых болей в животе, таких как кишечная непроходимость, перфорация язвы, камни в почках или хронических панкреатит с наличием кальцификатов.

Выполняется в положении стоя и лёжа на спине.

Чёрные пигментные или смешанные конкременты за счёт содержания в их составе достаточно большого количества кальция могут выявляться на рентгенограммах.

Наличие газа (воздуха) в желчных путях, определяемого при рентгенографии, может указывать на наличие холедохо-кишечного свища или развитие восходящего холангита, вызванного газообразующей флорой.

Кальцификация стенки желчного пузыря («фарфоровый желчный пузырь») указывает на тяжёлое течение хронического холецистита.

· Компьютерная томография (КТ) Является менее чувствительным, нежели УЗИ, методом исследования в выявлении камней желчного пузыря. Но КТ позволяет лучше визуализировать конкременты, расположенные в дистальных отделах общего желчного протока.

КТ. Стрелкой указан конкремент в общем желчном протоке.

· Сцинтиграфия желчных путей с 99mTc-замещенными иминодиуксусными кислотами (HIDA-сцинтиграфия) Дополнительный информативный метод диагностики острого холецистита с чувствительностью 85%.

Отсутствие на сканограмме метки в желчном пузыре через 90 минут после её внутривенного введения свидетельствует об обтурации пузырного протока. Метод может применяться и для диагностики «отключенного» желчного пузыря (состояние, при котором из-за обтурации пузырного протока желчь не поступает в желчный пузырь).

· Эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРПХГ) ЭРПХГ — комбинированное рентгеноэндоскопическое исследование. При этом методе исследования, через эндоскоп, под контролем зрения в фатеров сосок вводится тонкий катетер, а через катетер — рентгеноконтрастный раствор. Различные положения катетера в ампуле общего желчного протока дают возможность (вернее увеличивают вероятность) введения контраста либо в общий желчный, либо в проток поджелудочной железы.

Высокоинформативный эндоскопический метод диагностики состояния желчных протоков и протоков поджелудочной железы, который используют у пациентов с желчнокаменной болезнью для диагностики сопутствующего холедохолитиаза перед холецистэктомией или после неё.

Метод позволяет одновременно произвести экстракцию конкрементов.

Высокая частота осложнений после ЭРПХГ ограничивает возможность применения метода.

ЭРПХГ. В общем желчном протоке определяются конкременты диаметром около 10 мм, выше наблюдается расширении желчных протоков.

· Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) Является надёжным неинвазивным методом определения желчных камней в билиарном тракте, включая общий желчный проток.

МРПХГ. Стрелками указаны конкременты в общем желчном протоке.

· Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) Представляет собой введение в ЖКТ эндоскопа, оснащённого ультразвуковым датчиком, с целью визуализации поджелудочной железы и билиарного тракта. Данное исследование позволяет получить более детализированное изображение, чем при трансабдоминальном УЗИ.

Относиться к достаточно точным и малоинвазивным методам, позволяющим определить наличие конкрементов в дистальной части общего желчного протока.

· Холецистография (пероральная и внутривенная) Относится к непрямым рентгенологическим методам диагностики желчнокаменной болезни.

Эффективность метода не превышает 30−60%. Холецистография имеет множество ограничений (более чем 3-х кратное увеличение уровня прямого билирубина, идиосинкразия к йоду, беременность), в связи с чем после появления УЗИ стала использоваться редко.

2.6) Диф. диагностика

Желчную колику необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

· Желчный сладж: часто проявляется типичным болевым приступом при отсутствии камней в желчевыводящих путях. Диагноз основывают на микроскопии желчи.

· Дискинезия желчевыводящих путей: типичный болевой синдром при отсутстви камней, при обследовании выявляют гипертоническую дискинезию сфинктера Одди или гиперкинетическую дискинезию желчного пузыря.

· Патология пищевода: эзофагит, эрозивно-язвенные поражения, эзофагоспазм. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями, выявляемыми в том числе при манометрии пищевода.

· Язвенная болезнь желудка и двеннадцатиперстной кишки. Характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и ослабляющаяся после приема антацидов, необходимо проведение ЭГДС.

· Заболевания поджелудочной железы: острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцирующаяся пищей и часто сопровождающаяся рвотой. Постановке диагноза помогает выявление повышенной активности в крови амилазы и липазы, а также типичных изменений по результатам УЗИ.

Тем не менее, следует учитывать, что желчные камни и желчный сладж могут сами по себе приводить к развитию острого билиарнозависимого панкреатита.

· Заболевания печени: гепатит, застойные явления, объемные образования печени. Характерна ноющая боль в правой подреберной области, иррадиирующая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная, умеренной интенсивности (что очень нетипично для болевого синдрома при желчной колики) и сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Возможно наличие признаков правожелудочковой сердечной недостаточности. постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркеров гепатитов и УЗИ.

· Заболевания толстой кишки: синдром раздраженного кишечника, опухоли, язвенные и воспалительные поражения (особенно при вовлечеии в патологический процесс печеночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром не имеет характерных отличительных особенностей и часто обусловлен функциональными нарушениями толстой кишки. Облегчение симптоматики часто возникает после акта дефикации или отхождения газов. Отличить функциональную патологию от органической позволяет колоноскопия с биопсией.

· Заболевания легких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

· Патология скелетных мышц. Возможна боль в правом верзнем квадранте живота, связанная с движением или принятием определенного положения. пальпация ребер может быть болезненной; усиление боли также возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

2.7) Современные методы лечения

· Методы лечения Выбор метода лечения пациентов с желчнокаменной болезнью определяется клиническим течением заболевания.

Методы лечения заболевания можно разделить на 3 группы:

o Консервативное и немендикаментозное лечение — диетотерапия и хенотерапия.

o Малоинвазивные методы лечения.

o Хирургическое лечение.

o Диетотерапия Больным с желчно-каменной болезнью вне обострения назначают диету № 5, при обострении калькулезного холецистита — диету № 5а. Подробнее: Лечебном питании при заболеваниях печени и желчных путей.

o Хенотерапия Хенотерапия заключается в применении медикаментозного перорального литолиза препаратами желчных кислот холестериновых некальцифицированных единичных конкрементов, размерами не более 15 мм (при сохранённой сократительной функции желчного пузыря).

§ Показания к хенотерапии

§ Больные не дают согласия на операцию.

§ Больные с высоким оперативным риском — пожилой возраст, сопутствующие заболевания.

§ Функционирующий желчный пузырь.

§ Холестериновые камни (рентгенонегативные), подтвержденные при компьютерной томографии, одиночный камень менее 10 мм в диаметре. Более крупные камни подлежат предварительному фрагментированию с помощью литотрипсии.

§ Наличие в пузыре некальцифицированных конкрементов (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфильду).

§ Больной имеет осознанное желание проводить лечение в течении длительного времени и знает, что при прекращении лечения возможны рецидивы.

§ Противопоказания к применению хенотерапии

§ Осложнённая желчнокаменная болезнь, в том числе острый и хронический холецистит (при этом пациенту показаны быстрая санация желчных путей и проведение холецистэктомии).

§ «Отключённый» желчный пузырь.

§ Частые желчные колики.

§ Беременность.

§ Выраженное ожирение.

§ Обострение язвенной болезни желудка или 12 пк.

§ Сопутствующие заболевания печени — острый и хронический гепатит, цирроз печени.

§ Хроническая диарея.

§ Карцинома желчного пузыря.

§ Наличие в желчном пузыре пигментных и обызвествлённых холестериновых конкрементов.

§ Конкременты диаметром более 15 мм.

§ Множественные конкременты, занимающие более 50% просвета желчного пузыря.

Для растворения конкрементов применяют препараты желчных кислот (производные деоксихолевой кислоты):

§ урсодеоксихолевая кислота (УДХК (Урсосан, Урсофальк)).

УДХК кислота тормозит всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из конкрементов в желчь.

УДХК назначают внутрь в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).

§ Хенодеоксихолевая кислота (ХДХК).

ХДХК тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых конкрементов.

ХДХК назначают внутрь в дозе 15 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).

Длительность лечения одним из этих препаратов составляет от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме.

Ввиду того, что точки приложения действия этих кислот различны, наиболее эффективен сочетанный приём этих лекарственных средств, но в данном случае каждый препарат применяется в меньшей дозе, чем обычно (ХДХК внутрь 7−8 мг/кг/сут + УДХК внутрь 7−8 мг/кг/сут однократно вечером).

Перед началом лечения пациент должен быть информирован о частоте рецидивов камнеобразования после окончания лечения, которая составляет около 50%, а также о длительности терапии, достигающей 2 года.

Лечение обычно хорошо переносится, за исключением случаев появления диареи. При этом дозу уменьшают и после нормализации стула вновь постепенно повышают. При использовании ХДХК диарея развивается у 30% пациентов, при приёме УДХК — у 2%, при сочетании двух лекарственных средств — у 5%.

Во время лечения у 2−5% пациентов отмечается повышение активности печёночных ферментов (АсАТ, АлАТ, ГГТП), поэтому на протяжении первых 3 месяцев лечения необходимо контролировать уровень ферментов каждые 4 недели.

Лечение желчными кислотами не служит профилактикой желчных колик и осложнений желчнокаменной болезни. Поскольку растворение конкрементов происходит в среднем за 18 мес., то в период лечения возможно развитие колик и их осложнений (закупорка пузырного протока, обтурационная желтуха, острый холецистит, холангит, панкреатит, обызвествление (кальцификация) конкрементов), частота которых не превышает таковую у пациентов, не получающих лекарственные средства.

Пероральная литолитическая терапия не увеличивает вероятность применения хирургического лечения, поскольку показания к операции возникают на протяжении 1 года — 2 лет после первого приступа желчной колики и у 10% пациентов, не леченных с помощью желчных кислот. Риск неблагоприятного исхода операции при применении литолитического лечения в тех случаях, когда больного приходиться оперировать не возрастает.

Данный метод доступен для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания (не более 20% пациентов).

o Малоинвазивные методы лечения Малоинвазивные методы лечения заключаются в использовании экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и прямого контактного литолиза конкрементов сложными эфирами.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) основана на генерации ударной волны, которая фокусируется в направлении камня. В течение 30 нс в фокусе достигается давление в 1000 раз превышающее атмосферное. В связи с тем, что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем, что и проводит к его разрушению. Наведение на камень осуществляется с помощью ультразвукового сканера. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии. Мелкие конкременты выходят самостоятельно через пузырный и общий желчный протоки.

В России эти методы не нашли широкого применения в медицинской практике.

§ Показания к ЭУВЛ и подготовка к процедуре

§ Одиночные холестериновые камни диаметром не более 3 см.

§ Множественные камни (не более 3) с диаметром 1−1,5 см.

§ Функционирующий желчный пузырь.

§ Отсутствие нарушения проходимости желчных путей.

§ За 2−3 месяца до проведения манипуляции целесообразно применение ХДХК.

§ Сеанс литотрипсии проводится в положении больного на животе с применением аналгезии, как правило, в амбулаторных условиях. В зависимости от состава камня и его размеров подбирается мощность и количество ударов.

§ Противопоказания к ЭУВЛ

§ Наличие коагулопатии или проведение антикоагулянтная терапия.

§ Наличие полостного образования по ходу ударной волны.

Побочные эффекты ЭУВЛ и ведение пациентов после процедуры

§ Примерно у 35% пациентов после проведения данной манипуляции может развиваться желчная колика и в 2% панкреатит.

§ После успешной литотрипсии назначается поддерживающая терапия УДХК в дозе 4−6 мгкг массы тела, продолжающаяся 12−24 месяца.

§ Без поддерживающей терапии рецидив камней в течении 5 лет возникает у 50% больных.

o Хирургическое лечение Среди хирургических методов лечения «золотым стандартом» при желчнокаменной болезни признана лапароскопическая холецистэктомия. Также продолжает широко применятся классическая открытая холецистэктомия, особенно при осложнённом течении заболевания, остром холецистите, синдроме Мирицци. Реже используется открытая холецистэктомия из малого хирургического доступа.

§ Показания к хирургическому лечению

§ Острый калькулезный холецистит.

§ Камни общего желчного протока.

§ Гангрена желчного пузыря.

§ Кишечная непроходимость.

§ Хронический калькулезный холецистит с не функционирующим желчным пузырем.

§ Относительным показанием к операции является любой хронический калькулезный холецистит.

· Оценка эффективности консервативного лечения Лечение проводят под контролем состояния конкрементов по данным УЗИ каждые 3−6 месяцев. В отсутствии признаков уменьшения количества и размеров конкрементов через 1 год (по данным некоторых авторов через 6 мес.) лечение следует прекратить.

Эффективность лечения оказывается довольно высокой, и при правильном отборе пациентов у 60−70% из них полное растворение конкрементов наблюдается через 18−24 мес. После окончания лечения контрольные УЗИ продолжают проводить каждые 6 мес. для своевременной диагностики рецидивов камнеобразования.

· Тактика лечения

o Первый эпизод желчной колики не является показанием к оперативному вмешательству, так как риск развития повторной колики на протяжении последующих лет невысока. У 30% пациентов повторная колика не развивается на протяжении последующих 10 лет и более. У таких пациентов риск развития осложнений желчнокаменной болезни не выше, чем у лиц, оперированных после первой колики, поэтому выжидательная тактика ведения считается оправданной.

o При рецидивирующем течении желчнокаменной болезни показано оперативное лечение, так как риск развития осложнений и риск смерти после повторной колики повышаются в 4 раза.

o При осложнённой желчнокаменной болезни, в том числе при остром и хроническом холецистите, показаны быстрая санация желчных путей и проведение холецистэктомии.

o При холецистолитиазе около 30% больных желчнокаменной болезнью могут быть подвергнуты литолитической терапии. Пероральная терапия желчными кислотами показана в тех случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при несогласии больного на операцию. Успех лечения выше у больных при раннем выявлении желчнокаменной болезни и значительно ниже у пациентов с длительным анамнезом заболевания в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря прогноз в отношении успеха терапии значительно лучше.

o Одним из главных условий эффективности литолитической терапии является определение состава желчных камней. Обязательным условием для литолитической терапии является свободная проходимость желчных путей.

o Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которые необходимо проводить через каждые 3−6 месяцев. Отсутствие положительной динамики после 1 года (по данным некоторых авторов 6 месяцев) терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.

2.8) Методы и средства реабилитации При желчнокаменной болезни высокоэффективно санаторно-курортное лечение, которое в фазе ремиссии проводят в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце, Боржоми, Белокурихе, Моршине, а также в санаториях и профилакториях местного значения.

Комплексное лечение проводится на фоне правильно организованного охранительно-лечебного режима. Больным с желчнокаменной болезнью на весь период курортного лечения показан щадящий режим, который предусматривает ограничение двигательной активности. Упражнения при занятиях лечебной физкультурой сочетаются с глубоким медленным дыханием преимущественно диафрагмального характера (дыхание животом) с акцентом на продолжительном вдохе с небольшой задержкой дыхания после него. Упражнения выполняются плавно, в медленном темпе. Резкие движения, натуживания, подскоки, бег не допускаются. Помимо лечебной гимнастики назначается лечебная дозированная ходьба с частыми остановками.

Из различных методов курортного лечения основное значение имеет лечение минеральными водами. При хронических заболеваниях билиарной системы показаны минеральные воды малой и средней минерализации (сульфатные, сульфатно-хлоридные с различным катионным составом). Сульфатные минеральные воды усиливают желчеобразование и желчеотделение, снижают уровень общего холестерина в крови, способствуют нормализации функционального состояния печени и кишок.

При желчнокаменной болезни показаны термальные (40−42 оС) и высокотермальные (более 42 оС — 46−50 оС) воды, снимающие спазм гладких мышц, оказывающие болеутоляющее действие, усиливающие желчеобразование и желчевыделение. Оптимальный курс питьевого лечения минеральной водой — 3−4 недели; пить рекомендуется небольшими глотками, медленно. Принимают из расчета 3 мл воды на 1 кг массы тела больного перед едой за 1,5 часа и за 30 минут (дозу делят на два приема).

Больным желчнокаменной болезнью рекомендуются прежде всего: Боржоми, Ессентуки № 4, Арзни, Смирновская, Славяновская. Для закрепления непосредственных результатов лечения следует провести повторные курсы питьевого лечения бутылочными минеральными водами в домашних условиях через 3−6 месяцев.

Широко назначают тюбаж (беззондовый дренаж). При желчнокаменной болезни в фазе ремиссии применяют малоили среднеминерализованные воды температуры 42−44 оС по 200 мл с применением грелки.

В комплекс терапии, особенно при сопутствующих поражениях кишок, целесообразно включать ректальные методы введения минеральной воды — кишечное промывание (орошение), микроклизмы из минеральной воды. Промывания кишок проводят 1 раз в 2−3 дня, на курс лечения 3−5 процедур. Микроклизмы из теплой минеральной воды по 100−120 мл, настоев и отваров лечебных трав (ромашки, шалфея, зверобоя, дубовой коры), медикаментов (колларгол, бальзам Шостаковского, масло шиповника и др.) назначают утром или перед сном, ежедневно или через день на курс лечения 10−20 процедур.

В комплексе санаторно-курортного лечения больных желчнокаменной болезнью с успехом используют минеральные ванны, особенно с добавлением хвойного экстракта, кислородные и азотные. Ванны назначают через день (35−37 оС) по 10−15 минут, на курс лечения 10−12 ванн.

Наряду с применением минеральных вод важное значение в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью в фазе ремиссии имеет грязелечение (торфяные, иловые и сопочные грязи) на область правого подреберья и поясницы температуры 38−40 оС (одна процедура в 2−3 дня) по 15−20 минут, на курс лечения 6−8 процедур.

Климатические факторы (пребывание на свежем воздухе, ночной и дневной сон на воздухе, местные и общие солнечные ванны) в частности и санаторно-курортное лечение в целом оказывают разностороннее влияние на организм больных с желчнокаменной болезнью, нормализуют его реактивность и функциональное состояние нервной системы, тренируют защитно-приспособительные силы организма, повышают эффективность других методов лечения.

2.9) Исход, осложнения и прогноз

желчный пузырь протока желчнокаменный

Осложнения желчнокаменной болезни К основным осложнениям относятся:

· Обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока.

· Острый холецистит и холангит.

В свою очередь острый холецистит может осложняться:

o Эмпиемой желчного пузыря;

o Водянкой желчного пузыря;

o Гангреной желчного пузыря;

o Перфорацией желчного пузыря;

o Желчным перитонитом;

o Образованием пузырно-кишечных свищей;

o Билиарной непроходимостью кишечника.

· Вклинение конкремента в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

· Острый билиарный панкреатит.

· Хронический холецистит.

Исход При отсутствии лечении заболевание может прогрессировать с присоединением осложнений вплоть до летального исхода.

Прогноз В отношении трудоспособности — трудоспособность относительно может быть сохранена.

2.10) Профилактика

Профилактика Первичная профилактика камнеобразования заключается в предотвращении состояний, предрасполагающих к развитию желчнокаменной болезни (например, ожирение и приём эстрогенсодержащих препаратов).

Профилактика развития желчных колик при камненосительстве:

· Нормализации массы тела.

· Занятиях физкультурой и спортом.

· Исключении жирной пищи и сладостей.

· Регулярном приёме пищи (каждые 3−4 часа).

· Исключении длительных периодов голодания.

· Приёме достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).

В течение 5 лет после успешного растворения конкрементов частота рецидивов составляет приблизительно 10% в год, затем данный показатель начинает постепенно снижаться.

Частота рецидивирования в определённой степени зависит от количества конкрементов перед началом терапии. У пациентов с первично одиночными конкрементами частота рецидивов за 5 лет составляет 30−35%, с первично множественными конкрементами — 50−55%. В 90% случаев повторно образующиеся конкременты бывают холестериновыми.

Для контроля за процессом камнеобразования необходимо проведение контрольных УЗИ каждые 6 месяцев после окончания лечния.

Профилактика рецидивов образования конкрементов:

· Продолжение приёма желчных кислот в течение 3 месяцев после растворения конкрементов по данным УЗИ.

· Снижение массы тела.

· Отказ от приёма эстрогенов и фибратов.

· Исключение длительных периодов голодания.

· Приём пищи каждые 3−4 часа.

· Приём жидкостей не менее 1,5 л в день.

Однако указанные меры не способны полностью предотвратить рецидивы камнеобразования.

3) Выводы

В связи с высокой долей в структуре заболевания и большим количеством бессимптомного носительства и низкой эффективности консервативного лечения главным направлением является прежде всего раннее выявление заболевания основанное на профилактических осмотрах. При обнаружении людей с склонностью к камне носительству проводить своевременную коррекцию состояния пациента. При обнаружении запушенного случая заболевания желчнокаменной болезнью следует провести пробное консервативное лечение под контролем эффективности терапии и при не состоятельности данного лечения настоятельно рекомендовать хирургическое лечение с последующим санаторно-курортной реабилитацией, например на минеральных водах.

1) Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика. — Практикующий врач. — 2002. № 1. — с. 39−41

2) Колесников Л. Л. Сфинктерный аппарат человека. — СПб.: Спец. Лит, 2000. — 183 с

3) Проявления желчнокаменной болезни, Хирургия.ру, 2005.

4) Ильченко А. А. классификация желчекаменной болезни // Экспир. и клинич. гастроэнтерология.- 2001.-№ 1.-131с

5) Маев И. В. Желчнокаменная болезнь / И. В. Маев .- М.- ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006 г.