Организационно-правовые аспекты оказания психиатрической помощи

В последние годы в России развивается сеть специализированных государственных учреждений для оказания медико-психологической помощи лицам с пограничными психическими расстройствами, расстройствами адаптации, ситуационными реакциями (отделения «Телефон доверия», кабинеты социально-психологической помощи, отделения кризисных состояний, психотерапевтические кабинеты). Профессиональная деятельность психолога в этих организациях регламентируется приказом Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи».

В частной психологической практике при появлении сомнений в психическом здоровье консультируемого психологу следует настойчиво рекомендовать проведение психиатрического обследования для своевременной диагностики и, при необходимости, организации соответствующего лечения. Опыт показывает, что ни сам обратившийся, ни его родные и близкие не только обычно не готовы к такому решению, но зачастую не осведомлены о правилах и порядке оказания психиатрической помощи. В таких случаях психолог должен дать разъяснение больному или лицам, его представляющим, относительно прав психически больного, гарантированных ему законом, а также юридических аспектов получения такой помощи. Поэтому осведомленность в данном вопросе является частью профессиональной компетентности психолога.

Организация психиатрической помощи гражданам России, правовые основы такой помощи регламентированы Законом РФ от 02.07.1992 № 3185−1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с последующими изменениями и дополнениями) (далее — Закон о психиатрической помощи).

В соответствии с данным Законом психиатрическая помощь больным осуществляется в стационарах (больницах) и во внебольничных условиях, гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, находящимся на территории РФ.

Статья 1 «Психиатрическая помощь и принципы се оказания» Закона о психиатрической помощи гласит:

• 1) психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным данным Законом и другими законами РФ, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами;
• 2) психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

Законом предусмотрены случаи, когда больной добровольно соглашается на лечение, и предусматривается возможность отказа от предлагаемой помощи (если речь не идет о необходимости принудительного лечения).

Статья 4 «Добровольность обращения за психиатрической помощью» Закона предусматривает возможность оказания психиатрической помощи несовершеннолетним в возрасте до 15 лет, а также лицам, признанным в установленном законом порядке недееспособным, по просьбе или с согласия их законных представителей. Для детей и подростков — это их родители или опекуны.

Все конституционные права и свободы граждан, страдающих психическими расстройствами, сохраняются, за исключением случаев, предусмотренных законами РФ. В частности, лицо с психическим расстройством вправе потребовать приглашения любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, ему гарантирована помощь адвоката, законного представителя. Не допускается использование факта психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением, в психиатрическом стационаре для ограничения прав и свобод граждан, гарантированных Конституцией РФ (ст. 5 «Права лиц, страдающих психическим расстройствами»).

Закон о психиатрической помощи, однако, предусматривает ограничения выполнения отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности (ст. 6 Закона), которые, впрочем, могут быть обжалованы в суде.

В случае необходимости гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов (ст. 7). Запрещается разглашение сведений о состоянии психического здоровья лица, такие сведения могут быть предоставлены больному для защиты его прав и законных интересов. Сведения о психиатрическом диагнозе являются врачебной тайной и охраняются законом (ст. 8, 9).

Статья 11 «Информированное добровольное согласие на психиатрическое вмешательство» Закона о психиатрической помощи содержит следующие нормы.

• 1. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия за исключением случаев, предусмотренных ч. 4 данной статьи.
• 2. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.
• 3. Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, дается их законными представителями после сообщения им сведений, предусмотренных ч. 2 данной статьи.
• 4. Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РФ, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным ст. 29 данного Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров.
• 5. В отношении лиц, указанных в ч. 4 настоящей статьи, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов не допускаются.

Статья 12 «Отказ от лечения» Закона о психиатрической помощи предусматривает следующие положения.

• 1. Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением случаев, предусмотренных ч. 4 ст. 11 данного Закона.
• 2. Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляют записью в медицинской документации за подписью лица или сто законного представителя и врача-психиатра.

В случае признания судом человека, совершившего уголовное деяние, предусматриваются принудительные меры медицинского характера.

Статья 13 «Принудительные меры медицинского характера» гласит:

• 1) принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно-опасные деяния, но основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом РФ и Уголовно-процессуальным кодексом РФ;
• 2) принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами, предусмотренными ст. 37 данного Закона. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или пенсию на общих основаниях.

Закон о психиатрической помощи предусматривает порядок обеспечения психиатрической помощью и социальной защитой лиц, страдающих психическим расстройством (ст. 16). Государством гарантируются: неотложная психиатрическая помощь, консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях.

Статья 18 «Организации и лица, оказывающие психиатрическую помощь» Закона предусматривает возможность оказания помощи в государственных, негосударственных психиатрических и психоневрологических учреждениях. Не исключает Закон и деятельности в этом направлении частнопрактикующих врачей-психиатров, имеющих лицензии на эту деятельность. Однако согласно ст. 19 право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет лишь врач-психиатр. Иные специалисты и медицинский персонал, участвующий в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством РФ, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами. Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров (ст. 20). Здесь важно подчеркнуть, что диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами (и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья). Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством РФ в сфере здравоохранения (ст. 10). Следует обратить внимание, что такие формулировки состояния обратившегося за психологической помощью человека, как «невротическое состояние», «депрессивное расстройство», «расстройство личности», соответствуют медицинским психиатрическим диагнозам, и, следовательно, самостоятельная деятельность психологов, направленная на диагностику или коррекцию такого состояния, нс только выходит за рамки их компетенции, но и противоречит нормам закона.

Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основание предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обуславливает его непосредственную опасность для себя или окружающих, его беспомощность, существенный вред его здоровью, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 23—25). При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу психиатру.

Больной, поступивший в стационар в недобровольном порядке, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 ч комиссией врачей, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Дальнейшее пребывание в больнице лица, недобровольно госпитализированного, требует санкции суда (ч. 2 ст. 24).

В ст. 26, 27 регламентированы виды амбулаторной психиатрической помощи и диспансерного наблюдения, цели и задачи такой деятельности, ее порядок. Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим затяжным психическим расстройством с тяжелыми или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ст. 27), независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предусматривает наблюдение за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Решение о необходимости диспансерного наблюдения и его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной администрацией лечебного учреждения.

Основанием для госпитализации в психиатрический стационар является наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи. Помещение лица в психиатрический стационар осуществляется добровольно — по его просьбе или с его согласия (ст. 28). Однако лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в стационар без его согласия или без согласия его законного представителя, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает его непосредственную опасность для себя или для окружающих, или его беспомощность, или ухудшение здоровья при неполучении психиатрической помощи (ст. 29).

Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

В соответствии со ст. 39 Закона о психиатрической помощи администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны создать условия для осуществления нрав пациентов и их законных представителей, предусмотренных данным Законом, в том числе: обеспечить находящихся в психиатрическом стационаре пациентов необходимой медицинской помощью; предоставлять возможность ознакомления с текстом Закона, правилами внутреннего распорядка данного психиатрического стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов; обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату; в течение 24 ч с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке принимать меры, но оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию; информировать родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним; обеспечивать безопасность нахождения в стационаре пациентов, контролировать содержание посылок и передач; выполнять функции законного представителя в отношении пациентов, признанных в установленном законом порядке недееспособными, но не имеющих такого представителя; устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других находящихся в психиатрическом стационаре пациентов соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содействовать в осуществлении нрава на свободу совести верующих и атеистов; выполнять иные обязанности, установленные данным Законом.

В Российской Федерации принят принцип территориального медицинского обслуживания, который позволяет интегрировать психиатрическую помощь с другими видами медицинской помощи. В целях раннего выявления лиц с психическими нарушениями и оказания им необходимой помощи в последние годы были учреждены психотерапевтические кабинеты при общих поликлиниках. Психиатры, работающие в этих кабинетах, оказывают полный объем психиатрической консультативной помощи больным, обращающимся в поликлинику по месту жительства, и проводят лечение в случае наличия у них психических расстройств. Больные с психозами, выявленными при обращении в поликлинику, направляются в психоневрологический диспансер по месту жительства. При детских поликлиниках работают детские психиатры. В отличие от поликлиник для взрослых психиатр в детской поликлинике всех детей до достижения ими 15-летнего возраста оставляет под своим наблюдением независимо от формы и степени выраженности психического расстройства.