История развития комплексной помощи детям с нарушениями опорно-двигательного аппарата

Клинические описания больных с врожденными нарушениями двигательной сферы встречаются уже в трудах Гиппократа и Галена.

Термин «детский церебральный паралич» (ДЦП) был впервые введен в литературу Зигмундом Фрейдом. Однако первое научное обоснование этой проблемы принадлежит английскому хирургу-ортопеду В. Д. Литлу (W. D. Little). С 1843 по 1862 г. он опубликовал ряд работ, затрагивающих вопросы этиологии, диагностики и лечения заболевания детей, возникающего после осложненных родов и проявляющегося повышенным тонусом мышц, скованностью движений, снижением интеллекта. Он подробно описал одну из форм ДЦП, при которой руки поражены в меньшей степени, чем ноги. Эта форма получила название «болезнь Литла». В дальнейшем им были изучены и описаны другие формы двигательных патологий.

В конце XIX — начале XX в. во всех европейских странах и в США господствовал так называемый манипулятивный подход к организации помощи детям с двигательной патологией. Главную роль в поиске средств медицинской коррекции этой патологии в указанный период, естественно, играли врачи. Ими разрабатывались методы прямого механического воздействия на двигательные нарушения путем применения различных лечебных приемов. К таким средствам относились массаж, пассивная физкультура, гипсование и хирургические операции.

В середине XX в. обнаружился резкий скачок в росте численности детей с нарушениями моторной сферы. Это объясняется не только последствиями Второй мировой войны и ухудшением экологической ситуации в различных регионах европейского континента и Америки, но прежде всего практическим внедрением в лечебных учреждениях новых медицинских технологий: реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В этот период пик частоты ДЦП в числе детей, родившихся недоношенными, приходился на тех, кто родился на 30— 32-й неделе гестации.

С начала 1950;х гг. активно развивается новая модель помощи детям с нарушениями опорно-двигательного аппарата, которая получила название «нейрореабилитация». Основополагающей идеей этой модели стала идея «мышечного переобучения». Исследователи полагали, что если нервная система контролирует мышечные сокращения, то именно работа отдельных мышц определяет объем движений и их качество. Выявив те группы мышц, которые функционируют слабо или неправильно, специалист должен был «заставить их правильно работать» с применением медикаментов и средств коррекции. Этот подход полностью оправдывал себя в случаях восстановительного лечения после полиомиелита или иных спинальных повреждений. Однако для людей с нейротравмами, поражениями ЦНС, инсультами и церебральными параличами модель нейрореабилитации оказалась неэффективной. Акцент научных исследований в области двигательной патологии сместился с изучения периферических последствий повреждения ЦНС к симптоматике двигательных нарушений как проявлениям нарушений контроля ЦНС за движениями. В 1950—1960 гг. западными учеными разрабатываются нейроразвивающие (нейрофизиологические) методики, в основе которых специфические средства сенсорной стимуляции, построенные на проприоцепции и правильном (физиологически оптимальном) перемещении пациентов.

Следующий всплеск рождаемости детей с двигательными нарушениями был зарегистрирован в начале 1990;х гг. Это, несомненно, связано не только с нарастанием вредных факторов, оказывающих негативное влияние на здоровье матери и плода, но и со значительными успехами медицины, усовершенствованием технологий выхаживания новорожденных и, соответственно, с увеличением числа выживающих младенцев. В 1980—1990 гг. на смену нейроразвивающим методикам приходят идеи о двигательном переобучении (J. Carr, R. Shepherd). Это лечебные соматосенсорные методы с первичным системным действием (Берта и Карл Бобаты, Вацлав Войта, нейроинтенсивная реабилитация по Владимиру Козявкину и др.).

В 1980—1990 гг. внедряются новые методические разработки, основанные на системной теории контроля формирования движений и на знаниях о том, как происходит овладение двигательными навыками в конкретных условиях развития. Специфические методики обучения движениям включают тренировку активных функциональных движений, инициированных самим ребенком. Для формирования двигательных актов используют различные виды обратной связи. По мере усвоения определенного двигательного навыка снижается мышечное напряжение, а движение становится рациональным.

Другой характерной особенностью рассматриваемого периода считается возникновение и распространение альтернативного подхода к организации помощи детям с различными формами двигательных нарушений. Ученые выяснили, что движения — это одна из самых необходимых составляющих познавательной деятельности, а также форма выражения экспрессии и коммуникативных смыслов в раннем детстве. Наличие у ребенка двигательных нарушений не только ограничивает его моторную сферу, предметно-практическую деятельность, полисенсорное восприятие, но оказывает негативное влияние на развитие высших психических и речевых функций. Сочетание этих проблем с нарушением зрительно-моторной координации препятствует формированию познавательной и коммуникативной активности. Соответственно, у ребенка с двигательными нарушениями меньше способов выражения коммуникативных интенций, чем у нормально развивающегося ребенка, и как следствие этого — меньше и самой потребности в общении. В исследованиях ученых данного периода обоснована необходимость максимально раннего выявления нарушений развития у детей с двигательными проблемами и организации комплексной психолого-педагогической стимуляции раннего развития.

Этот психолого-педагогический подход был связан с разработкой средств и методов обучения детей со специфическими образовательными потребностями. Психолого-педагогический подход базируется на концепции нормализации, т. е. на организации специфических условий в образовательной и социальной среде, способствующих максимально возможному приближению стиля жизни ребенка с нарушениями моторной сферы к стилю жизни обычного ребенка. Были определены следующие базовые принципы внедрения подобного подхода:

• • включение семьи в процесс проведения абилитационных мероприятий, организация в семье развивающей среды, обучение родителей способам общения и взаимодействия с особым ребенком;
• • максимальное использование современных высокоэффективных технологий в ходе лечебно-восстановительной и образовательной деятельности;
• • профилактика вторичных отклонений в развитии ребенка средствами образования.

Дальнейшая эволюция методических подходов к организации помощи детям с ДЦП параллельна развитию «большой» науки и техники. Инновации в этой области сосредоточены на высокой эффективности функциональной физической терапии. Все виды терапевтического сопровождения ребенка с двигательными нарушениями включают мероприятия, направленные на улучшение индивидуальных, приоритетных для жизни конкретного ребенка и его семьи видов активности. Основными жизненными потребностями человека с церебральными девиациями определены: коммуникация, познавательная и социальная активность, мобильность.

К современным методам коррекции двигательных нарушений относятся методики функциональной физической терапии, технологии для улучшения адаптивных функций детей, а также методики адаптации к вспомогательным средствам передвижения и психосоциальные мероприятия.

Систематизацию современных методов помощи детям с ДЦП можно представить в виде следующих групп.

• 1. Лечебные методы с первичным системным действием, основанные на соматосенсорике:
  • • методика контроля мышечного тонуса с использованием приборов биологической обратной связи (БОС);
  • • программа «сенсорная комната»;
  • • программа В. Войта;
  • • программа Б. и К. Бобатов;
  • • программа нейроинтенсивной реабилитации В. Козявкина.
• 2. Методы лечения с первично-локальным действием:
  • • методика К. Семеновой использования лечебных костюмов «Адели», «Гравистат».
  • • тренинг на беговой дорожке, велотренажере, с использованием других приспособлений и тренажеров;
  • • фидбэктерапия тонкой моторики.
• 3. Терапия для улучшения адаптивных функций:
  • • педагогика Монтессори;
  • • музыкальная терапия, ритмика;
  • • эрготерапия;
  • • кондуктивная педагогика Пете;
  • • иппотерапия и дельфинотерапия.
• 4. Физические методы и мероприятия:
  • • кинезиотерапия и гидрокинезиотерапия;
  • • лечебная (адаптивная) физкультура и массаж;
  • • вибрация по Н. Назарову;
  • • адаптация к вспомогательным средствам передвижения.
• 5. Психосоциальные мероприятия:
  • • терапия поведения;
  • • консультирование родителей — пролонгированное сопровождение семьи;
  • • интеграция групп самопомощи.
• 6. Хирургические методы с последующим восстановительным лечением:
  • • ортопедические операции.
• 7. Использование вспомогательных средств коррекции и мобильности, согласно унифицированным критериям:
  • • коляски, ортезы, протезы, обувь, ходунки;
  • • автомобили с ручным управлением, моторизованные коляски и мопеды.

В области ранней помощи детям с двигательными нарушениями на протяжении нескольких десятилетий плодотворно работают отечественные ученые: К. А. Семенова, Л. О. Бадалян, Е. М. Мастюкова.

Их исследования показали, что в случае раннего выявления перинатальной патологии (не позднее четырех—шестимесячного возраста) и раннего начала комплексных мероприятий по стимуляции основных линий развития детей младенческого возраста с нарушениями двигательной сферы нормализация различных функций может быть достигнута в 60—70%. Их учениками и последователями были продолжены исследования в области раннего распознавания и организации комплексной абилитации детей с двигательными нарушениями: обоснована необходимость различных форм и видов ранней помощи, определены содержание и интенсивность программ психолого-педагогической стимуляции раннего развития с учетом индивидуальных и возрастных особенностей ребенка, а также возможностей его семьи.

В настоящее время пик частоты церебрального паралича приходится на недоношенных младенцев, родившихся на 25-й неделе гестации. Многочисленными исследованиями доказано, что именно эта группа детей имеет высокий риск повреждения мозга и, как следствие, возникновения церебрального паралича.

Современными исследователями (М. В. Ипполитовой, Э. С. Калижнюк, Н. В. Симоновой, И. И. Мамайчук, И. Ю. Левченко) разработано методическое обеспечение мероприятий, входящих в программы ранней помощи детям с двигательными нарушениями, включая процедуру междисциплинарной оценки и организацию конкретных занятий по формированию отдельных функциональных областей развития. В современных программах ранней помощи в обязательном порядке предполагается активное участие всех членов семьи, а родители рассматриваются как полноправные члены междисциплинарной команды специалистов. При разработке ИПР учитываются не только запросы родителей, но и конкретные условия жизни семьи, а также ресурсы, которые семья может использовать в процессе реализации программ ранней помощи.