Диагностические критерии ГРДВ по классификации DSM-V (2013)

А. Постоянный паттерн проявлений невнимательности и гиперактивности-импульсивности, оказывающий влияние на функционирование и развитие, и характеризующийся симптомами из разделов (1) и/или (2):

(1). Невнимательность: 6 (или более) из следующих симптомов постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая не соответствует уровню развития и негативно влияет непосредственно на социальные и учебные/профессиональные виды деятельности.

Примечание. Симптомы не связаны исключительно с протестным, вызывающим или враждебным поведением, а также неспособностью понять задание и инструкции. Для старших подростков и взрослых (в возрасте 17 лет и более) необходимо наличие по меньшей мере пяти симптомов.

• 1. Часто неспособен сосредотачивать внимание на деталях и допускает ошибки из-за невнимательности, небрежности в школьных заданиях, на работе и других видах деятельности (например, пропускает или теряет детали, выполняет работу неаккуратно).
• 2. Часто с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр (например, испытывает трудности с концентрацией внимания во время лекций, бесед, длительного чтения).
• 3. Часто складывается впечатление, что не слушает обращенную к нему речь (например, мысли где-то витают даже при отсутствии явного отвлекающего фактора).
• 4. Часто не придерживается предлагаемых инструкций и не может до конца выполнить уроки, домашнюю работу или обязанности на рабочем месте (например, начинает выполнять задание, но быстро теряет фокусирование на нем и легко отвлекается).
• 5. Часто испытывает сложности в организации выполнения заданий и своей деятельности (например, сложно организовать выполнение задания из последовательных действий, трудно сохранять в порядке материалы и вещи, работа выполняется неаккуратно и неорганизованно, плохо распределяет время, не укладывается в назначенные сроки).
• 6. Часто избегает, высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы, для старших подростков и взрослых — подготовка отчетов, заполнение форм, изучение длинных текстов).
• 7. Часто теряет вещи, необходимые для выполнения заданий и дел (например, школьные принадлежности, карандаши, книги, инструменты, кошельки, ключи, рабочие бумаги, очки, мобильные телефоны).
• 8. Часто легко отвлекается на посторонние стимулы (для старших подростков и взрослых это могут быть посторонние мысли).
• 9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях (например, выполнение работы по дому, поручений, для старших подростков и взрослых — ответные звонки по телефону, оплата счетов, приход на назначенные встречи).
• (2). Гиперактивность и импульсивность: шесть (или более) из следующих симптомов постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая не соответствует уровню развития и негативно влияет непосредственно на социальные и учебные/профессиональные виды деятельности.

Примечание. Симптомы не связаны исключительно с протестным, вызывающим или враждебным поведением, а также неспособностью понять задание и инструкции. Для старших подростков и взрослых (в возрасте 17 лет и более) необходимо наличие по меньшей мере пяти симптомов.

• 1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.
• 2. Часто покидает свое место в ситуациях, когда нужно сидеть (например, встает в классе во время уроков, в офисе или на работе, других ситуациях, когда требуется оставаться на своем месте).
• 3. Часто бегает туда-сюда, куда-то забирается в ситуациях, когда это неприемлемо (примечание: у подростков и взрослых этот симптом может ограничиваться ощущением беспокойства, невозможности оставаться на месте).
• 4. Часто не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
• 5. Часто находится в постоянном движении, ведет себя так, как будто к нему «прикрепили мотор» (неспособен или ощущает дисфомфорт, если требуется спокойно сидеть в течение продолжительного времени, например, в ресторане, на встрече; окружающие могут расценивать его, как беспокойного человека, с которым трудно иметь дело).
• 6. Часто бывает болтливым.
• 7. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца (например, завершает высказывания за других людей, не может ждать своей очереди во время разговора).
• 8. Часто с трудом дожидается своей очереди (например, когда стоит в очереди).
• 9. Часто прерывает других, мешает им (например, вмешивается в беседы, игры, дела; может начать пользоваться вещами других людей, не спросив их или не получив разрешения; у подростков и взрослых — может вмешаться или перехватить выполнение того, что делают другие).

B. Несколько симптомов невнимательности или гиперактивности-импульсивности присутствовали в возрасте до 12 лет.

C. Несколько симптомов невнимательности или гиперактивности-импульсивности отмечаются в двух или более видах обстановки (например, дом, школа или работа, контакты с друзьями или родственниками, других видах деятельности).

D. Имеются явные подтверждения тому, что симптомы оказывают значительное влияние, снижая качество деятельности в социальных контактах, обучении, профессиональной сфере.

E. Симптомы не связаны исключительно с течением шизофрении или другого психотического расстройства, не могут быть лучше объяснены наличием другого психического расстройства (например, расстройства настроения, тревожного расстройства, диссоциативного расстройства, расстройства личности, интоксикацией каким-либо веществом или синдромом отмены).

В зависимости от особенностей клинической манифестации выделяются три варианта ГРДВ.

Комбинированная вариант ГРДВ: при соответствии наблюдаемой клинической картины за последние 6 месяцев одновременно разделам А1 (невнимательность) и А2 (гиперактивность и импульсивность) диагностических критериев.

ГРДВ с преобладанием невнимательности: при соответствии симптомов критериям раздела А1 (невнимательность), но не раздела А2 (гиперактивность и импульсивность) за последние 6 месяцев.

ГРДВ с преобладанием гиперактивности и импульсивности:

при соответствии симптомов критериям раздела А2 (гиперактивность и импульсивность), но не раздела А1 (невнимательность) за последние 6 месяцев.

Исходя из того, что симптомы ГРДВ могут видоизменяться с возрастом и сохраняться на протяжении многих лет, а в некоторых случаях — в течение всей жизни, дополнительно к основным выделяется резидуальный (т.е. не полностью прошедший) вариант ГРДВ.

В целом, хотя диагностические критерии ГРДВ по DSM-V (2013) включают практически те же 18 симптомов расстройства, что и DSM-IV (2000), их новая версия содержит следующие основные изменения:

• 1) формулировка критерия начала заболевания изменена с «симптомы, вызывающие нарушения, присутствовали до возраста 7 лет» на «несколько симптомов невнимательности или гиперактивностиимпульсивности присутствовали до возраста 12 лет»;
• 2) усилено требование к кросс-ситуационному характеру симптомов, и у пациента должно отмечаться «несколько симптомов» в каждом из видов обстановки;
• 3) описание симптомов дополнено типичными примерами, иллюстрирующими их проявления в различные возрастные периоды на протяжении всей жизни;
• 4) расстройства аутистического спектра (РАС) не упоминаются в качестве критерия исключения, т. е. допускается коморбидность ГРДВ с РАС (прежде всего, с высокофункциональным аутизмом);
• 5) приводится пороговое количество симптомов ГРДВ для взрослых. У взрослых пациентов (старше 17 лет) должны быть подтверждены не менее пяти (а не шесть, как у детей) симптомов из одного или двух разделов диагностических критериев.

Следует отметить, что диагностические критерии ГРДВ по МКБ-10 (1994), а также DSM-IV (2000) были разработаны применительно к детям, и в них не отражена возрастная динамика ГРДВ. Одновременно данные критерии наиболее соответствуют для оценки симптомов у мальчиков 6—12 лет и менее адекватны для девочек с ГРДВ, у большинства из которых не столь ярко проявляется гиперактивность. Важно, что в новой версии диагностических критериев ГРДВ возраст начала определен до 12 лет (в МКБ-10 и DSM-IV — до 7 лет). Основные характеристики ГРДВ представлены таким образом, что полнее отражают симптомы у пациентов разного возраста и более точно описывают их у взрослых лиц с ГРДВ.

В разделе (Е) в перечне психических расстройств, которые не должны отмечаться у пациента при постановке диагноза ГРДВ, не упоминаются в качестве критерия исключения расстройства аутистического спектра (РАС). Действительно, симптомы двух расстройств могут сочетаться друг с другом.

Недавно опубликованы результаты исследования (Kotte А., 2013), в котором оценивались аутистические черты у 242 детей с ГРДВ без сопутствующего диагноза аутизма и 227 их ровесников контрольной группы. Установлено, что аутистические черты намного чаще наблюдались среди детей с ГРДВ, чем в контрольной группе (18% и 0,87%; Р < 0,001). Согласно полученным данным, наличие аутистических черт предопределяет у детей с ГРДВ нарушения развития речи, трудности школьного обучения, сложности взаимоотношений со сверстниками и братьями/сестрами, вовлечение в конфликты и драки, формирование эмоциональных расстройств (тревоги и депрессии).

С другой стороны, известно, что сопутствующие нарушения в виде гиперактивности и расстройств внимания — одни из самых частых корморбидных состояний у пациентов с РАС и отмечаются у 20—50% из них (Симашкова Н. В. и соавт., 2016; Banaschewski Т. и соавт., 2011). Двойной диагноз невозможен по классификации МКБ-10, но в DSM-V зо данный подход изменен. Одновременно РАС, как основное заболевание, входят в перечень состояний для дифференциального диагноза, который является приложением к диагностическим критериям ГРДВ.

В диагностических критериях С и D ГРДВ по DSM-V (2013), как и ранее в DSM-IV (2004), большое значение придается уточнению факта проявления симптомов «в двух или более видах обстановки (например, дом, школа или работа, контакты с друзьями или родственниками, других видах деятельности)», а также подтверждению, «что симптомы оказывают значительное влияние, снижая качество деятельности в социальных контактах, обучении, профессиональной сфере». Для того чтобы установить наличие и степень выраженности нарушений адаптации и социально-психологического функционирования у детей и подростков с ГРДВ в разных сферах их жизни, может применяться Шкала оценки функциональных нарушений Маргарет Вейсс, форма для родителей (Weiss functional impairment rating scale — parent report (WFIRS-P, 2004)), которая приводится в приложениях.

Диагноз ГРДВ ставит врач. Однако педагоги и психологи также должны быть хорошо знакомы с вышеприведенными диагностическими критериями ГРДВ, тем более что для подтверждения диагноза очень важно получить надежные сведения о поведении ребенка не только дома, но и в школе или дошкольном учреждении. С этой целью можно использовать специально разработанные опросники для родителей и учителей (см. гл. 7).

В практической работе специалисты чаше всего встречаются с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными ГРДВ. Однако помимо ГРДВ эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний. В связи с этим необходимо тщательно разграничивать ГРДВ и широкий круг состояний, сходных с ним лишь по внешним проявлениям, но существенно отличающихся от ГРДВ по своим причинам и методам коррекции. Учитывать это тем более важно, что существует тенденция к необоснованно частой постановке диагноза ГРДВ и распространено заблуждение в том, что его диагностика не представляет собой значительных трудностей. Дифференциальный диагноз ГРДВ проводится со следующими состояниями:

• — индивидуальные особенности личности и темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, уровень развития высших психических функций хороший;
• — тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов;
• — резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации (церебрастенический синдром);
• — астенический синдром при соматических заболеваниях;
• — эндокринные заболевания (патология щитовидной железы);
• — расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;
• — сенсоневральная тугоухость;
• — эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противоэпилептической терапии);
• — наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита—Мажениса, Беквита — Видемана, фрагильной Х-хромосомы;
• — психические расстройства: нарушения поведения; аффективные расстройства (настроения); умственная отсталость; аутизм; шизофрения.

Дополнительно приводим перечень состояний для дифференциального диагноза из приложения к диагностическим критериям ГРДВ по DSM-V (2013) (в том порядке, как они представлены в этом тексте):

• • оппозиционно-вызывающее расстройство поведения;
• • интермиттирующее эксплозивное расстройство;
• • другие расстройства развития;
• • специфические трудности школьного обучения;
• • умственная отсталость;
• • расстройства аутистического спектра;
• • реактивное расстройство привязанности;
• • тревожные расстройства;
• • депрессивные расстройства;
• • биполярное расстройство;
• • деструктивное дизрегуляторное расстройство настроения;
• • злоупотребление химическими веществами;
• • расстройства личности;
• • психотические расстройства;
• • медикаментозно индуцированные симптомы ГРДВ;
• • нейрокогнитивные расстройства.

Более подробно вопросы разграничения ГРДВ с состояниями, имеющими внешне сходные проявления, рассматриваются в гл. 7.