Участники правоотношений в системе обязательного медицинского страхования

Территориальные фонды ОМС.

По действующему законодательству территориальный фонд ОМС является участником правоотношений в системе ОМС.

Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Законом об ОМС для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъекта РФ. Они осуществляют управление средствами ОМС на территории конкретного субъекта РФ.

Типовое положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования утверждено приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н.

На территориальные фонды возложены задачи обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

Для реализации этих задач на территориальный фонд ОМС возложен целый ряд полномочий, в том числе он осуществляет полномочия страховщика^{, а именно:^[1]

• 1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;
• 2) аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном ФФОМС;
• 3) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую информацию для осуществления ОМС;
• 4) осуществляет администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;
• 5) начисляет недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, установленном законодательством РФ;
• 6) утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
• 7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;
• 8) обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Законо об ОМС;
• 9) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• 10) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
• 11) вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;
• 12) осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;
• 13) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ;
• 14) ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;
• 15) ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, но территориальной программе ОМС субъекта РФ;
• 16) ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;
• 17) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
• 18) организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуществления деятельности в сфере ОМС.

• — организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством РФ;
• — проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда;
• — заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, договор о финансовом обеспечении ОМС;
• — рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об ОМС в соответствии с Законом об ОМС;
• — получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• — получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности;
• — по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, а территориальный фонд, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;
• — осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством РФ и находящимися за пределами территории РФ;
• — контролирует деятельность страховой медицинской организации, осуществляемую в соответствии с Законом об ОМС, и выполнение договора о финансовом обеспечении ОМС;
• — при отсутствии страховых медицинских организаций на территории субъекта РФ осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций;
• — определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями по защите персональных данных;
• — направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС в субъекте РФ, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов ОМС, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении ОМС;
• — получает сведения от территориальных органов ПФР об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения;
• — принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;
• — предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, использованных не по целевому назначению;
• — поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи;
• — участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи;
• — рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;
• — осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицински ми организациями;
• — ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством РФ;
• — изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по ОМС;
• — осуществляет в соответствии с законодательством РФ работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда;
• — в установленном законодательством РФ порядке размещает заказы и заключает государственные контракты, а также иные гражданско-правовые договоры на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для обеспечения нужд территориального фонда;
• — при нарушении условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи налагает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения;

при нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах страховой медицинской организацией, а также сведений об изменении этих данных налагает штраф в размере 3000 руб.;

— осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ и Правительства РФ.

• [1] До момента принятия нового закона большая часть страховых взносов на ОМС поступала непосредственно в бюджеты территориальных фондов. Сейчас они не имеют прямогофинансирования, утратили часть своих прежних полномочий и статус страховщика.