Развитие теории и практики психологической помощи участникам боевых действий

Мощное психологическое давление сражений Первой мировой войны обусловило высокий уровень психотравматизации ее участников. В оборот был даже введен специальный термин — «психологические потери». Психологические потери в годы войны достигли таких масштабов, что превратились в один из важнейших факторов победы и поражения. Было установлено, что объем психологических потерь зависит: 1) от продолжительности пребывания военнослужащих в зоне боевых действий; 2) используемой схемы психологической помощи участникам боевых действий; 3) соблюдения специальных принципов оказания психологической помощи.

Зависимость объема психологических потерь от продолжительности участия военнослужащих в войне иллюстрируется постоянным ростом отношения количества психических потерь к количеству раненых. Так, в германской армии один психотравмированный военнослужащий приходился: в августе 1914 г. — на 360 раненых, в ноябре — на 30, в декабре — на 20, в 1915—1916 гг. — на 10, в 1916—1917 гг. — на 9 раненых. В английской армии: в 1914 г. это соотношение было 1 к 30, в 1915 г. — 1 к 11.

Категория «психологические потери» включала довольно широкий спектр психологических, психофизиологических, психосоматических последствий воздействия на военнослужащих стресс-факторов боя. По оценкам специалистов, наиболее характерными расстройствами в Первую мировую войну были: подавленность сознания, расстройство мыслей, психических процессов, страх, повышенная чувствительность к шуму, судорожная дрожь, расстройства двигательного аппарата, конверсионные реакции.

Человеческий мозг, не в силах справиться с чудовищной психологической нагрузкой войны, изобретал хитроумные способы «самоспасения», имитировал такие соматические расстройства, которые обеспечивали эвакуацию военнослужащего с поля боя. Психиатры воюющих армий фиксировали случаи истерических параличей (госпитальная истерия), истерической глухоты и глухонемоты, сумеречных состояний, псевдодеменций, ступора, истерической рвоты. Было обнаружено, что многие солдаты, длительное время лечившиеся в лазаретах в связи с суставным ревматизмом, аппендицитом, невритом, ишиасом, тяжелыми органическими заболеваниями органов брюшной полости, в действительности страдали истерической артралгией, псевдоаппендицитом, псевдоишиасом, истерическим метеоризмом. Наблюдались и такие патологические явления, как «бред вражеского пленения» (С. Л. Сухарев), «окопные психозы» (Н. А. Вырубов, А. В. Гервер, С. А. Сухарев). В ходе войны нередкими были психические эпидемии типа «газовой истерии» (проявление симптомов, характерных для поражения отравляющими веществами (ОВ) при отсутствии такового), «командной истерии» (передающиеся от одного больного к другому выкрики команд и жестикуляция). Характерным было и то, что по завершению участия больных с затяжными истерическими симптомами в боевых действиях и окончанию войны, как по мановению волшебной палочки, началась своеобразная «эпидемия» их выздоровления. К больным внезапно возвращалась способность видеть, слышать, двигаться^[1].

Применение химического оружия сопровождалось психическими расстройствами широкого спектра. Анализ, проведенный британскими специалистами (1921), показал, что из 600 000 военнослужащих союзных войск, пораженных химическим оружием в Первой мировой войне, около двух третей имели психические расстройства. В исследовании специалистов американской армии (1927) отмечалось, что в годы войны две трети лиц, обратившихся за помощью с симптомами поражения химическим оружием, не подвергались воздействию боевых отравляющих веществ. Большинство из них страдали от химического поражения, но его симптомы были вызваны психосоматическими причинами.

Исследуя психологические последствия воздействия О В на российских воинов, А. С. Чугунов выделил следующие симптомы поражения газом: тоскливое состояние, чувство тревоги и тоски; отсутствие реакций на внешние раздражители или существенное снижение реакции; возбуждение, метания; жалобы на головную боль и в области сердца; страх заснуть.

Страх быть пораженными отравляющими веществами толкал военнослужащих на различные девиации. Специалисты наблюдали тысячи солдат, которые из-за страха поражения О В симулировали таковое. Например, некоторые из них с помощью небольших палочек наносили себе на тело иприт, который, после его применения, оставался в воронках от разрывов снарядов и окопах в капельножидком состоянии. После появления нарывов на коже эти симулянты обращались за помощью в медицинские пункты и выбывали из строя на продолжительное время или навсегда.

Военные неврозы были довольно широко распространены в русской армии. На эвакопунктах некоторых фронтов они составляли от 36,2% до 41,5%. В лазаретах Петрограда у 70% офицеров и 19% солдат отмечались неврозоподобпые состояния К

В связи с этим русские военные врачи и психологи пытались выяснить этиологию и механизмы боевой психотравматизации. Условно можно выделить три более или менее проявившихся подхода к этому вопросу. Так, Н. А. Вырубов в 1915 г. определял боевую психическую травму как «контузионный психоз» и «психоневроз». В основе психогенных нарушений у военнослужащих, по его мнению, лежат «органические» нарушения «молекулярного» характера.

Такие ученые, как В. К. Хорошко, В. Н. Мясищев относили психогенные расстройства к заболеваниям мозга. Однако они отличаются от экзогенных и эндогенных расстройств патогенной ролью переживаний, вытекающей из индивидуальных жизненно значимых отношений личности. Психогенный фактор действует одновременно и на психику, и на телесную организацию, включая мозг. Напряжение разряжается в реакциях исключительной длительности и потрясающей силы, часто оставляя после себя то, что называется органическими изменениями в виде сосудистых явлений, расстройств функций желез, падения общего тонуса жизни. При исследовании тел воинов, умерших от «острой психогенной спутанности», А. В. Гервер выявил изменения в клетках коры, похожие на последствия отравления сильным ядом. Психофизиолог Н. М. Добротворский предлагал навести порядок в использовании терминов, обозначающих психологические последствия войны, для чего объединить различные по форме психические расстройства боевой обстановки в единую группу^[2][3].

По мнению выдающегося русского ученого В. М. Бехтерева, этиологию психических расстройств военного времени следует связывать с влиянием опасной обстановки. Аналогичной позиции придерживался С. Н. Давиденко, который указывал на функциональную, эмоциогенную природу «боевых психозов». Жизнь показала, что вторая точка зрения ближе к истине^[4].

В своей работе «Душевнобольные на войне: о практическом подразделении душевных заболеваний на войне» (1915) Г. Е. Шумков предложил свою классификацию психических расстройств военного времени.

По времени проявления психозов он выделил три группы:

• 1) психозы довоенные — случаи болезней психического недоразвития, преждевременного слабоумия (задача — не допустить заведомо больных до театра войны);
• 2) психозы (во время) войны (психозы тыловые, психозы позиционные, психозы боевые);
• 3) психозы после войны (вредные моменты могут действовать на психику человека исподволь и дать нарушения не во время войны, а после нее).

По мнению Шумкова, деление психозов на острые и хронические не охватывает всех расстройств личности воина на войне. В связи с этим он предложил собственную классификацию, в которой выделил четыре группы психозов:

• 1- я группа — нервно-психическая неустойчивость к явлениям войны, кратковременные нарушения личности воина в боевых условиях, которые выражают неустойчивость нервно-психической организации воина. Сюда включены расстройства психики от невозможности видеть кровь и истерзанные трупы, переносить резкие звуковые впечатления, невозможности при рукопашных схватках вонзить штык в неприятеля, т. е. те расстройства психики, которые наступают «от ужасов войны» — формы военных неврастений, истерий и т. д.;
• 2- я группа — скоротечные психозы. Они протекают короткое время, например, два-три дня, неделю или две, месяц, быстро проходят и дают полное психическое выздоровление. Лица, их пережившие, нуждаются в лечении в психиатрических госпиталях, затем возвращаются в ряды армии;
• 3- я группа — острые психозы. Это психозы с течением более месяца. Их можно относить к излечимым, но требующим более длительного лечения;
• 4 группа — хронические психозы, т. е. неизличимые.

По оценкам специалистов, данная классификация внесла большой вклад в развитие военной психиатрии. Она также позволила систематизировать влияние боевых впечатлений на психику воина, раздвинула границы военно-психологических знаний^[5].

Русские психиатры и психологи уже в годы Первой мировой войны описали отсроченные психологические последствия участия в боевых действиях. Так, В. М. Бехтерев в работе «Война и психозы» (1914—1915) подчеркивал, что переживания событий войны сохраняется у ветеранов войны на протяжении длительного времени. К таким последствиям он, в частности, относил гиперакузис, непереносимость вида крови, приступы страха, ассоциирующиеся с боевой обстановкой, галлюцинации. Эвристичным было то, что он не связывал подобные симптомы с слабохарактерностью.

Совокупность психических симптомов, проявляющихся в ответ на воздействие боевой обстановки, специалисты разных стран называли в годы войны по-разному — «снарядным шоком», «военным неврозом», а позже — «психоневрозом».

Французские военные психиатры рассматривали психотравматизацию участников боевых действий как психогенное явление. Совокупность симптомов психических расстройств они квалифицировали как Viovenel’s syndrome.

Действенность психологической помощи участникам боевых действий была невысокой в связи с тем, что к началу войны военная психиатрия была еще слишком «молода», в действующих армиях ощущалась острая нехватка психиатров и практически отсутствовали психологи. Те из них, кто привлекался к работе с психотравмированными военнослужащими, либо не знали, либо игнорировали, либо забыли опыт русской военной психиатрии времен Русско-японской войны. Большинство из них полагало, что нервные расстройства являлись последствиями взрывов артиллерийских снарядов, вызывающих нарушения в работе мозга. Эмоциональные реакции на угрожающие факторы войны, такие как страх, попросту не учитывались или рассматривались как трусость.

Военная психология и психиатрия оказались застигнутыми войной врасплох. Каких-либо программ психологической реабилитации психотравмированных военнослужащих попросту не существовало. Специалистам приходилось «с колес» решать многие важнейшие теоретические, методические и технологические задачи, приобретая бесценный опыт методом «проб и ошибок».

Первоначальной, почти импульсивной реакцией специалистов на феномен психогравматизации была эвакуация с поля боя пострадавших с диагнозом «военный невроз» и направление их в госпитали. В горниле войны была испытана эффективность двух схем вспомоществования пострадавшим: 1) англичане эвакуировали лиц с симптомами военного невроза в глубокий тыл (на побережье Ла-Манша) для осуществления их психологической реабилитации в военном госпитале санаторного типа; 2) французы оказывали психологическую помощь пострадавшим вблизи от линии фронта, сохраняя режим воинской деятельности и проводя с ними повседневные занятия по боевой подготовке. Эффективность «английской» реабилитационной схемы была низкой. Лишь незначительная часть пострадавших восстанавливалась, но практически никто не возвращался в боевой строй. Более того, эвакуируемые в тыл английские солдаты после курса психологической реабилитации нередко чувствовали себя еще хуже. Когда же из-за антивоенных выступлений населения после 1917 г. англичане были вынуждены перейти к оказанию психологической помощи воинам в непосредственной близости от линии фронта, количество выздоравливающих и возвращающихся в боевые части стало более значительным.

Вместе с тем эвакуация психотравмированных военнослужащих с поля боя породила весьма опасное явление. В медицинские учреждения потянулись тысячи симулянтов, имитировавших симптомы «военного психоневроза», пытаясь завершить участие в боевых действиях. Для этого использовались членовредительство, самоотравление, самозаражение, самообморожение (искусственные болезни), демонстрация симптомов соматических и психических болезней (симуляция), преувеличение симптомов (аггравация).

Анализ показывает, что набор фальсифицируемых симптомов часто зависел от того, какое именно поведение врач данной части считал «боевым неврозом». Широкое распространение симуляции остро поставило перед командирами, военными врачами и психологами задачу разработки критериев и методов выявления симулянтов.

В ходе войны была оценена эффективность существовавших в то время и вновь создаваемых методов и средств психологического вспомоществования психотравмированным военнослужащим. В первом периоде войны в большинстве воюющих армий для лечения больных с истерическими симптомами применялись преимущественно отдых и покой, «мягкие» физиотерапевтические процедуры (лечение бромидами, вливаниями глюкозы и витаминами, ваннами), сочетаемые с убеждением больного в том, что ему «лучше», что болезнь его «проходит».

Низкая эффективность «мягких» подходов привела к применению принудительных методов психолого-психиатрической помощи, нацеленных на то, чтобы заставить больных «отказаться от болезни»: удары током, резкие, властные команды, насильственные упражнения и т. д.

Постепенно во французской, а затем в английской и американской армиях стала применяться целостная система репрессивных мер, включающая четыре последовательных этапа. Этап психотерапии включал упреки в нежелании выздороветь в сочетании с убеждением и внушением. Этап репрессий состоял в угрозах (ареста и передачи в военный трибунал) и жестком психологическом давлении на больных, чтобы заставить их «бежать из болезни», «бежать из госпиталя на фронт». Для этого психиатры применяли различные методы: изоляцию больных в темном помещении с запрещением общения и чтения; заключение в деревянные изолированные ящики с запрещением контактов; длительную изоляцию в ванной; голодную молочную диету; помещение больных без психических расстройств в беспокойное психиатрическое отделение; болезненные подкожные введения эфира. Этап фарадизации предполагал нанесение возрастающих по силе ударов током. Этап перевоспитания предполагал выполнение больным мучительной системы военных упражнений. Если на одном из этапов наступало излечение, последующие мероприятия не проводились^[6].

Целенаправленно проводился поиск методов психологической помощи военнослужащим, пострадавшим от «снарядного шока», в Великобритании^[7]. Командирам и психиатрам давалась инструкция отмечать в докладах все случаи контузии и снарядного шока, вызванные действиями противника (прежде всего взрывами снарядов), буквой «W» (от англ, wounded — раненый). Пострадавший, отнесенный к этой категории, считался «раненым» и имел право носить на рукаве специальную нашивку {wound strip)

и претендовать на пенсию. Если расстройство не вызывалось взрывом снаряда, не было причинено врагом, оно квалифицировалось как «контузия» и маркировалась буквой «5» (от англ, sickness — болезнь). В этом случае пострадавший не имел нрава на нашивку и пенсию. В июне 1917 г. все британские военнослужащие со случаями «снарядного шока» эвакуировались в ближайший неврологический центр и были маркированы как «пока еще не диагностированное возбуждение» (англ. Not Yet Diagnosed Nervous, NYDN). Однако пострадавший мог получить необходимую помощь специалиста лишь после того, как его командир заполнял специальный бланк. Это существенно задерживало процесс оказания помощи, но способствовало пониманию того, что «возбуждение» из-за физических причин (случаи снарядного шока «W») составляли лишь 4—10% случаев, а остальные были вызваны эмоциональными причинами. Это открытие привело к тому, что в сентябре 1918 г. понятие «снарядный шок» как болезнь было отменено.

В ходе войны британскими специалистами были разработаны принципы оказания психологической помощи лицам с случаями NYDN, которые были обозначены акронимом «Р1Е» (англ. PIE — пирог, Р — Proximity (близость), I—Immediacy (незамедлительность), Е — Expectancy (предвкушение или выжидательность)). Эти принципы означали: близость — помогать жертвам вблизи линии фронта и в пределах звуков боя; незамедлительность — помогать им немедленно, сразу после обнаружения симптомов; предвкушение — предвкушение выздоровления и возвращения в строй.

Задержки, вызванные необходимостью заполнения специальной формы, неожиданно привели к положительным результатам. Военные врачи были вынуждены оставлять пострадавших в воинских частях. Это сделало возможным практически реализовать принцип приближенности. Пострадавшие с маркировкой «W» эвакуировались в медицинские учреждения в глубине от линии фронта. Лицам с эмоциональными расстройствами (отмеченным литерой «S») предоставлялся отдых (день-два) в пунктах помощи частей. Им разъяснялось, что с ними не произошло ничего страшного, безысходного. Затем они возвращались в боевые порядки войск и действовали под наблюдением командиров и врачей^[8].

Интересный опыт реабилитации психотравмированных военнослужащих в годы войны был накоплен в армии США. Еще до вступления этой страны в войну МО осознало важность этой работы. Военная медицинская служба во взаимодействии с Национальным комитетом по психогигиене с первых дней войны активно включилась в работу по психологической помощи участникам боевых действий. Один из специалистов в этой области доктор Т. Салмон был направлен в Англию для изучения опыта психологической реабилитации военнослужащих. Салмона часто называют создателем PIE-принципов. Однако факты указывают на то, что Салмон творчески интегрировал британскую систему принципов, в которой был учтен опыт Русско-японской войны. Следует признать, что в значительной степени именно благодаря Салмону к концу войны удалось выстроить весьма эффективную схему психологической помощи участникам боевых действий, позволявшую возвращать в боевой строй от 40 до 80% пострадавших. Вместе с тем, оценивая успехи, достигнутые американскими специалистами, следует помнить о том, что на долю американских солдат выпало значительно меньше психологических испытаний, чем на солдат других армий. Американцы участвовали в войне непродолжительное время (около полутора лет) и понесли относительно небольшие потери (117 465 человек, т. е. в 11 — 14 раз меньшие, чем потери Франции, России, Германии).

Американское военное руководство организовало подготовку врачей и вспомогательного медицинского персонала для работы с военнослужащими, подвергшимися психотравматизации. К концу войны в вооруженных силах США насчитывалось без малого 700 психиатров, порядка 38% из которых действовали непосредственно в боевых порядках войск. Такая группировка специалистов позволила создать весьма стройную и эффективную трехэшелонную систему психиатрической и психологической помощи^[9].

Первый эшелон составляли включенные в состав дивизий специально подготовленные психиатры. Роль психиатров состояла в выработке рекомендаций командирам по профилактике стрессовых расстройств, выявлению пострадавших и обеспечению их возвращения в подразделения дивизии как можно в более короткие сроки. Используя британский опыт, лиц, подвергшихся травматическому стрессу в дивизиях, классифицировали как NYDN. Это позволило уйти от драматического содержания термина «снарядный шок» и психиатрических оттенков термина «военный невроз». В результате при благоприятных условиях до 70% пострадавших этой категории возвращались в боевой строй.

Второй эшелон составляли специализированные неврологические госпитали вместимостью 150 коек, располагающиеся за дивизионными зонами. Их задача состояла в том, чтобы предоставить дополнительный короткий отдых и реабилитацию тем NYDN, которым не смогли помочь дивизионные психиатры. Здесь же проходили реабилитацию лица, страдающие «газоманией» или «газовой истерией», уверенные, что подверглись заражению боевыми ОВ, хотя в действительности не подвергались газовым атакам. В среднем за две недели до 55% пострадавших данного профиля возвращались в боевые порядки подразделений.

Третий эшелон составляли расположенные в более глубоком тылу базовые специализированные госпитали, предоставлявшие несколько недель дополнительного лечения тем, кому не смогли помочь на втором эшелоне помощи. Многие из пострадавших данной категории также вернулись к исполнению своих обязанностей.

Трехэшелонная система медико-психологической помощи в армии США оказалась весьма эффективной. Ее практическое функционирование позволило констатировать более высокую эффективность передовых эшелонов.

Накопление опыта психологической помощи участникам боевых действий способствовало постепенному изменению представлений специалистов об этиологии нсихотравм. Выкристаллизовывалось понимание того, что они имеют не соматическую, а эмоциональную природу. Это, в свою очередь, постепенно переориентировало американских психиатров с применения «жестких» методов реабилитации (электрошок, гипноз и т. д.) на «мягкие» (краткосрочный отдых, хорошее питание и т. п.).

В русской армии психолого-психиатрическая помощь строилась на основе германской психиатрической школы. Как психиатры других армий, русские военные психиатры передовых районов не имели опыта, времени, средств для постановки психиатрических диагнозов. Ведущими методами психологической помощи пострадавшим являлись отдых, электростимуляция парализованных конечностей, водная терапия, народная медицина.

Таким образом, в ходе Первой мировой войны у военных психологов и психиатров разных стран сложилось более или менее ясное представление о природе и сущности психической травмы, методах работы с военнослужащими, страдающими психическими расстройствами. Была разработана система оказания психологической помощи военнослужащим в боевой обстановке, включающая: понимание сущности психических расстройств, их классификацию, этапы, методы, средства и принципы оказания психологической помощи нсихотравмированным военнослужащим.

Важным достижением была разработка PIE-принципов, регулирующих пространственно-временные и смысловые аспекты психологической помощи в боевой обстановке, касающиеся ее неотложности, приближенности органов психологической помощи к линии фронта, специфического отношения к психотравмированным военнослужащим, сочетания психологических, психофизиологических и психиатрических методов вспомоществования.

• [1] См.: Свядощ А. М. Неврозы и их лечение. М., 1971.
• [2] Психология здоровья / под ред. Г. С. Никифорова. СПб., 2003. С. 451.
• [3] Там же. С. 60, 87, 99.
• [4] Там же. С. 541 —543.
• [5] См.: Военная психология: методология, теория, практика.
• [6] См.: Свядощ Л. М. Неврозы и их лечение.
• [7] Караяны Л. Г., Караяны Ю. М. Психологическая помощь военнослужащим в годы Первой мировой войны // Научные и образовательные проблемы гражданской защиты. 2014.№ 2. С. 101−110.
• [8] Campise R. L., Getter Sch. К., Campise М. Е. Combat Stress // Military psychology: Clinicaland Operational Applications / ed. by С. Ы. Kennedy, T. A. Zillmer. N. Y.; L., 2006. P. 215—240.
• [9] Field Manual (FM) 22—51. Leaders' manual for combat stress control. Washington, 1994.