Клиника и диагностика

СРК свойственно длительное течение с многообразием и изменчивостью неспецифических клинических симптомов, возникающих или усиливающихся на фоне психоэмоциональных нагрузок и стрессовых ситуаций, иногда при непереносимости отдельных пищевых продуктов, физических нагрузках и у женщин во время менструаций.

В зависимости от особенностей клинического течения — ведущего симптома — выделяют 3 основных типа СРК: с преобладанием запора; с преобладанием диареи; смешанный.

Характерны вариабельность клинических проявлений, их отсутствие в ночное время, трансформация одного варианта СРК в другой, резистентность к лечению.

Основным критерием, способствующим идентификации этих вариантов СРК, является форма стула и в меньшей степени — его частота. При запоре отмечают 2 типа формы стула: отдельные комки твердого («овечьего») кала; колбасовидный комковатый кал. Диарее свойственен жидкий, водянистый или пористый кал с отдельными кусочками.

Признаки, при наличии которых можно констатировать запор Одостаточно 1 из 3 признаков):

• • длительная задержка стула с интервалами между опорожнениями кишечника более 48 ч;
• • затрудненное опорожнение кишечника (человек напрягается более чем при 25% дефекаций, даже при ежедневном стуле);
• • постоянное или периодическое ощущение неполного опорожнения кишечника.

Нередко при сохраненных позывах к дефекации и ежедневном стуле отмечается плотный фрагментированный («овечий») кал. Способствуют возникновению запора нарушения моторной, секреторной функции и нормального (физиологического) состава микрофлоры кишечника. Часть пациентов указывают на наличие слизи в кале.

Диарея (частота стула — более 3 раз в день) при СРК характеризуется позывами на дефекацию в утренние (после завтрака) или дневные часы, отхождением небольшого количества кашицеобразного или жидкого кала с примесью слизи. Иногда при первом опорожнении кишечника кал может быть оформленным, а при последующих — кашицеобразным. Диарея отсутствует в ночное время.

Боли в животе, являющиеся наиболее важными в диагностическом плане клиническими проявлениями, имеют широкий спектр интенсивности: от легкого дискомфорта и ноющей боли до интенсивной, схваткообразной, имитирующей кишечную колику. Они локализуются в боковых и (или) нижних отделах живота, возникают чаще утром, нередко после приема пищи, не беспокоят ночью, стихают после дефекации и отхождения газов.

Вздутие живота и метеоризм обусловлены нарушениями моторной (двигательной) и секреторной функции толстой кишки. Метеоризм может быть распространенным (диффузным) и местным (локальным), нередко сопровождается ощущениями тяжести и «распирания» в животе, громким урчанием.

Дополняют клиническую картину СРК диспептические проявления (отрыжка, тошнота, изжога, рвота, неприятные ощущения во рту и др.), признаки нарушений вегетативной нервной системы (повышенная утомляемость, потливость, сердцебиение, головные боли по типу мигрени, неудовлетворенность вдохом, учащенное мочеиспускание и др.), психоневрологические симптомы (расстройства сна, депрессия, чувство тревоги, истерические и ипохондрические проявления и др.).

Диагноз СРК является диагнозом исключения. Свойственные ему клинические проявления могут встретиться при длительном употреблении раздражающей кишечник пищи (жирная, жареная, обильная пища, газообразующие продукты и напитки, алкоголь и др.) и лекарственных препаратов (слабительные средства, антибиотики, сульфаниламиды, желчные кислоты, соли железа, калия и др.); функциональных расстройствах и органических заболеваниях органов пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, холецистит, панкреатит и др.), в т. ч. органических заболеваниях кишечника (кишечные и паразитарные инфекции, язвенный колит, болезнь Крона, колоректальный рак и др.).

У лиц пожилого и старческого возраста возрастает вероятность возникновения злокачественных новообразований толстой кишки.

Идентификации СРК способствует отсутствие симптомов «тревоги», которые встречаются при органических (воспалительных и онкологических) заболеваниях кишечника. Перечень этих симптомов выглядит следующим образом:

• • немотивированное уменьшение массы тела (похудение);
• • появление клинической симптоматики в возрасте старше 50 лет;
• • наследственная отягощенность — наличие рака толстой кишки у кровных родственников;
• • постоянные интенсивные боли в животе как единственный симптом;
• • ночная симптоматика (боли в животе и понос);
• • лихорадка;
• • наличие крови в кале;
• • изменения в общем (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ) и биохимическом (повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и др.) анализах крови.

Объем лабораторных и инструментальных исследований достаточно широко варьируется — от минимального до значительного, подбирается индивидуально и обычно зависит от тяжести и длительности симптоматики, возраста пациента, его психосоциального статуса, диагностических возможностей лечебно-профилактического учреждения.

Показаны следующие лабораторные и инструментальные исследования:

• • клинический анализ крови, определение уровня в крови общего билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы;
• • общий анализ мочи;
• • анализ кала на кишечные патогены (сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз), паразиты, яйца глистов, скрытую кровь и дисбактериоз;
• • копрограмма;
• • УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ректороманоскопия, ирригоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией слизистой оболочки толстой кишки;
• • электрокардиография.

Обязательны консультации гастроэнтеролога (колопроктолога), по показаниям — других специалистов (гинеколога, уролога, онколога, психотерапевта, инфекциониста).

С помощью ирригоскопии выявляют нарушения моторной и секреторной функции толстой кишки: ее неравномерное заполнение и опорожнение, спастические сокращения или расслабления, ускоренный или замедленный пассаж бариевой смеси по толстой кишке.

Наиболее ценным методом инструментальной диагностики является колоноскопия с прицельной биопсией и последующим морфологическим изучением биоптата. При СРК обнаруживают нарушения моторной функции толстой кишки, гиперемию ее слизистой оболочки с отложениями слизи, а также отсутствие признаков воспалительного процесса (органического заболевания) при гистологическом исследовании биоптата.

УЗИ органов брюшной полости позволяет исключить или выявить заболевания печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, объемные процессы в брюшной полости.

Отсутствие изменений (отклонений от нормальных показателей) в анализах крови (общих и биохимических), мочи и кала в определенной степени подтверждает диагноз функциональных расстройств (СРК) и отрицает органические поражения толстой кишки.