Консультирование на этапе первичной наркологической помощи и дезинтоксикации

Рассмотрим более подробно консультирование на этапе первичной наркологической помощи, поскольку именно этот этап является наиболее важным, ведь именно здесь происходит мотивирование пациентов на дальнейшее лечение и прохождение ими программы реабилитации.

Как видно из таблицы 4, основными целями на данном этапе являются:

• ? вовлечение в программы медико-социальной реабилитации;
• ? формирование установки на долгосрочное лечение.

Соответственно, для достижения этих целей необходимо решить следующие задачи:

• ? повышение осознания проблем;
• ? инициация процессов изменения;
• ? развитие противоречий относительно употребления ПАВ;
• ? актуализация нормативного личностного статуса;
• ? формирование положительного отношения к лечебной программе, ее правилам и режиму.

Таким образом, на данном этапе происходит знакомство с пациентом и его родственниками (значимыми лицами), установление контакта, отношений сотрудничества, что является предпосылкой для успешной реализации поставленных задач. Искренность, теплота, принятие и эмпатия в значительной степени облегчают развитие доверительных отношений. Соблюдение данных условий снижает сопротивление клиента. На данном этапе можно поговорить об образе жизни клиента, о стрессах и проблемах, существующих у него на сегодняшний день, затронуть в этом контексте темы употребления ПАВ. Таким образом необходимо обеспечить готовность клиента воспринимать то, что вы скажите в дальнейшем, что позволит, минуя сопротивление, перейти к непосредственному предоставлению информации.

Поговорив для начала, в общем — о здоровье, о семье или работе, об отдыхе или увлечениях и т. п. (в зависимости оттого, что в конкретной ситуации будет более уместно и о чём охотнее всего будет говорить клиент), можно задать простой открытый вопрос, например:

• «Какова роль наркотиков в Вашей повседневной жизни?» и т. п.

На этапе информирования именно способ подачи информации может оказывать решающее влияние на то, как клиент реагирует на действия психолога (или врача). На данном этапе необходимо предоставить информацию клиенту о негативных последствиях употребления ПАВ, в частности, о возможности инфицирования ВИЧ, гепатитом С. Информация должна подаваться в таком виде, чтобы было достаточно времени для обдумывания изменений. Важно не спешить «загружать» клиента информацией о том, что надо делать, пока он сам не решил, что вообще необходимо что-либо делать.

В случае, если клиент всё ещё не признает проблемы, можно, например, спросить:

• «Итак, по Вашему мнению, это не про Вас?».

Главное на данном этапе — зародить сомнение по поводу уверенности клиента в том, что это его не касается (в случае, если речь идет о последствиях употребления). Это можно сделать также с помощью таких вопросов, как:

• «Возможно, Вы знаете кого-то, с кем случилось что-то подобное?».

Главной задачей этого этапа беседы является крайняя поляризация всех противоречий относительно нынешнего образа жизни пациента, усиление всех «ЗА» и «ПРОТИВ» существующего положения вещей, а также «ЗА» и «ПРОТИВ» его изменения.

На данном этапе можно предложить заполнить шкалу «Баланс принятия решений», адаптированную для лиц, зависимых от ПАВ.

D. Addy и A. Ritter (2000) (таблица 5).

«Баланс принятия решений»

В рамках этого задания психолог задает примерно следующие вопросы:

• • «Знаете, люди, как правило, употребляют ПАВ, поскольку они в чем-то помогают, а как они помогают Вам? Чем ещё?»,
• • «Чтобы Вы потеряли, если бы не употребляли ПАВ? Что ещё?».

Далее следует подытожить сказанное клиентом, к примеру, следующим образом:

• «Итак, Вы говорите, что употребление ПАВ дает Вам … «.

Далее, следует спросить клиента об отрицательных сторонах употребления ПАВ, например:

• • «Что не особенно хорошо для Вас в употреблении наркотиков? Что ещё?»,
• • «Есть ли какие-то моменты в употреблении, которыми вы не довольны?»,
• • «Что Вам не нравится в связи с употреблением Вами наркотиков? Что еще?»

Подытожьте сказанное клиентом, к примеру, фразой:

• «Таким образом, из-за употребления ПАВ у вас есть некоторые проблемы…».

Затем, обсудите с клиентом противоположную ситуацию:

• • «Что может быть хорошего, если Вы решите изменить свое поведение, т. е. прекратите употребление ПАВ?»,
• • «Что может быть плохого, если Вы решите изменить свое поведение, т. е. прекратите употребление Г1АВ?».

Далее, следует предложить клиенту посмотреть на все положительные стороны прекращения употребления ПАВ и все отрицательные стороны прекращения употребления ПАВ и оценить по степени важности для клиента эти изменения по 10-балльной шкале — от 1 до 10 баллов, где I балл — не важно, а 10 баллов — чрезвычайно важно. Полученные баллы необходимо суммировать и подвести общий итог «значимости».

Увеличение количества, удельного веса аргументов «ПРОТИВ» потребления является индикатором и ключевым фактором в продвижении к позитивным изменениям.

Также к числу наиболее эффективных техник мотивирования к изменению поведения является оценка какого-то конкретного дня (или недели). Вначале клиенту предлагается выбрать какой-то один типичный день или типичную неделю из его жизни. После этого, психолог в разговоре предлагает следующее:

«Интересно было бы проанализировать этот день (эту неделю и т. д.). Мы можем потратить следующие 5−10 минут, чтобы описать этот день (неделю) от начала и до конца. Что происходило, что Вы при этом чувствовали, какую роль играло употребление ПАВ? Давайте начнем с самого начала».

Задачи при использовании данной стратегии могут быть следующими:

• • развить и закрепить доверительные отношения;
• • помочь клиенту детально рассказать о своем нынешнем поведении без упоминания слов «проблемы», «ненормально» или «так нельзя»;
• • оценить в ходе беседы степень его готовности к изменениям. Исходя из этого, представляется крайне важным во время беседы собирать подходящую информацию для составления такой оценки. Для этого необходимо расспросить пациента о событиях конкретного дня, и в процессе анализа акцентировать его внимание на поведении и чувствах, которые он испытывал тогда и испытывает сейчас. Психолог как бы старается взглянуть со стороны, задавая простые и откровенные вопросы, побуждающие клиента рассказывать и одновременно анализировать то, что он рассказывает. Следует уделять особое внимание словам и фразам клиента, намекающим на его отношение к тому, как он сейчас живёт (например, «надоело, каждый день одно и то же», или наоборот «а что — ну день как день, ничего необычного, всё как всегда, все нормально»).

Очень важно, чтобы психолог старался задавать наиболее подходящий темп, когда рассматриваются события обычного дня. Необходимо ускорять темп разговора, например, с помощью новых, уточняющих вопросов, если рассмотрение проходит слишком медленно и клиент застревает на мелких, незначительных деталях, и возвращать клиента назад к предыдущим вопросам и темам, если они рассматривались слишком быстро, без должного внимания. Если клиент демонстрирует неготовность обсуждать некоторые вопросы на данном этапе, то необходимо это принять как должное и вернуться к обсуждению этих вопросов немного позже.

Рассмотрение содержания обычного дня позволяет решить важную задачу — повысить понимание клиентом взаимосвязи между употреблением наркотиков и тем, что происходит с его жизнью.

Так как в данной стратегии консультант вообще не говорит о проблемах или опасениях по поводу употребления, то эта стратегия особенно полезна для тех, кто находится на допроблемной стадии (для тех, кто не готов обдумывать изменение и счастлив, продолжать употребление). Данная стратегия может также использоваться для клиентов с большей степенью готовности, так как она поможет понять причины и обстоятельства поведения клиента, а также собрать информацию, необходимую для того, чтобы оценить готовность клиента к изменениям.

Если есть необходимость продолжить разговор, то можно договориться о следующей встрече или сказать, что вы придете опять, чтобы поговорить.

Если клиент признает наличие проблем и риск возможных негативных последствий, о которых вы с ним говорили, то в таком случае очень полезно поддержать клиента и поощрить его способность признавать трудности и справляться с ними. Здесь можно сообщить о существующих службах помощи.

На протяжении всей беседы психолог должен стремиться выявлять и/или инициировать самомотивирующие утверждения. Самомотивация — это цель, которая должна быть достигнута перед тем, как произойдет продвижение вперёд. Когда клиент в состоянии признать свои проблемы, связанные с употреблением ПАВ, выразить обеспокоенность по поводу этих проблем, показать намерение меняться, и сделать заявления о вере в свои силы изменить себя, можно квалифицировать такие утверждения как самомотивирующие. Эти утверждения указывают на признание проблемы, беспокойство по поводу проблемы, намерение поменяться и оптимизм со стороны клиента. Некоторые клиенты способны к такого рода утверждениям уже в ходе самой первой сессии, другим нужно гораздо больше времени, в зависимости от их готовности меняться.

Для активизации данного процесса можно использовать следующие категории вопросов, позволяющие инициировать самомотивирующие утверждения:

Признание проблемы:

• • Какие проблемы создало для вас употребление ПАВ?
• • С какими трудностями вы столкнулись в связи с тем, что вы употребляете ПАВ?
• • Какие еще возникли трудности?

Выражение беспокойсгва:

• • Что думают ваши дети и другие члены семьи по поводу того, что вы употребляете ПАВ?
• • Что вы чувствуете относительно употребления вами ПАВ?
• • Как вы думаете, что случится, если вы бросите употреблять ПАВ?

Намерение меняться:

• • Если вы прекратите употреблять ПАВ, какие изменения это вызовет в Вашей жизни?
• • Что это будет означать для Ваших детей?
• • Что бы Вам хотелось изменить в своем поведении?

Оптимистичный взгляд:

• • Что поощряет Вас продолжать работать над собой, чтобы прекратить употреблять ПАВ?
• • Что, по вашему мнению, будет эффективно для вас, если вы решите бросить употребление ПАВ?
• • Если вы решите бросить употребление ПАВ, как бы вам хотелось это сделать?

Когда клиентом высказываются самомотивирующие утверждения, то они должны быть распознаны и поддержаны консультантом вербально и невербально в такой манере, которая передает одобрение и поощряет дальнейшее познание самого себя (Храпаль А., 2004; Miller W.R., Rollnik S., 2002).

Также, на данном этапе важно начать формировать у пациента веру в собственную эффективность (самоэффективность) — убеждение человека в том, что в сложной ситуации он сможет продемонстрировать правильное поведение. Осознание устойчивого ощущения самоэффективности особенно важно для понимания того, как люди мотивируют себя на целенаправленные действия и поступки, плоды которых можно будет пожинать лишь в отдалённом будущем. Убеждения в самоэффективности влияют на мотивацию и на успешность деятельности, а также на способность справляться с проблемами и трудностями. Ясно, что успех может служить мощным стимулом к активности. И если человек видит, что он в состоянии контролировать один аспект своей жизни, то у него возникает желание расширить сферу самоконтроля.

Задача психолога здесь заключается в инициации обсуждения темы возможности избавления от зависимости, при этом, осторожно «прощупывая» то, насколько клиент верит в успех собственной реабилитации. На данном этапе работы крайне важно выяснить, как человек осмысляет свой опыт, на чем акцентирует свое внимание — на успехах или неудачах.

Здесь могут быть использованы следующие техники:

Техника «Прошл ые успехи».

Для выполнения этого шага необходимо нарисовать солнце с множеством лучей (7 и более). На каждом луче солнца необходимо написать событие, связанное с прошлым успехом (чем больше лучей, тем больше прошлых успехов). Если у клиента в прошлом был опыт ремиссии, то именно это вписывается в первую очередь. Карта прошлых успехов заполняется в два этапа. Во вторую очередь вписываются просто успехи, которые человек испытывал в прошлом. Вспоминание об этих успехах пробуждает ресурсы, укрепляет самооценку. Консультант при этом должен убедиться, что человек объясняет свой успех собственными усилиями и навыками.

Техника «Ресурсы достижения».

Карта ресурсов выполняется по тому же шаблону. Необходимо снова нарисовать солнце и на его лучах прописать ресурсы для достижения своей цели. Ресурсы в данном случае — это запас энергии, необходимый для осуществления цели. Ресурсом может быть источник, наполняющий силой, энергией, дающий уверенность, убежденность. Это могут быть определенные люди: мама, друзья и др., могут быть увлечения, хобби, природа. К ресурсам могут относиться личные качества человека, например, упорство, настойчивость и др.

Кроме того, полезно будет обсудить с клиентом то, как всё будет выглядеть, если он избавится от проблемы зависимости. Предложить ему ответить на вопросы:

• • Как я себя буду чувствовать?
• • Буду ли я лучшим другом, супругом, любовником, родителем, начальником или служащим?

Также, полезно будет совместно с клиентом составить план изменения поведения.

Для этого клиенту предлагается заполнить бланк (приложение 1). Процесс заполнения позволит спланировать конкретные изменения, оценить вероятные результаты каждой стратегии изменения и сократить или устранить барьеры, препятствующие его действиям. Задачи должны быть, с одной стороны, небольшими, чтобы можно было их достичь в обозримом будущем, но одновременно требующим определенных усилий для того, чтобы они дали ощутимый результат. Результаты должны быть такими, чтобы их можно было не только проконтролировать, но и измерить. Во-первых, это поможет осознать прогресс, а во-вторых — значительно повысит мотивацию к преодолению зависимости. Задача консультанта — оказать конкретную помощь в планировании, соотнося планируемые изменения с контекстом реабилитационной программы. Кроме того, план самого человека должен подходить его образу жизни, культуре, привычкам и устремлениям.

Четко сформулированный план позволит клиенту укрепить веру в собственные силы, создав серьезный мотивационный фактор, мобилизующий усилия для изменений. В процессе работы с клиентом обсуждаются трудности, поощряются успехи, а при необходимости и пересматриваются отдельные пункты плана.

Особенно эффективным в период нахождения на этапе предреабилитации представляется выполнение пациентами мотивационных заданий, с последующим их обсуждением с психологом (или врачом) (приложение 2).