Перспективные направления малоинвазивной хирургии: однопортовые лапароскопические операции и роботическая хирургия

После изучения главы студент должен: знать

• • последние достижения лапароскопической и роботической хирургии;
• • принципы операций при помощи лапароскопической и роботической хирургии; уметь
• • формулировать показания к вмешательствам с помощью лапароскопической и роботической хирургии;

владеть

• методами постановки клинического диагноза больным для направления па операции с использованием лапароскопической и роботической хирургии.

Однопортовый лапароскопический доступ

Хирургия однопортового доступа — это технология, позволяющая реализовать все этапы оперативного вмешательства через один небольшой разрез 1,5—2,5 см в области пупочного кольца с использованием специального порта-троакара.

В англоязычной литературе этот доступ описывается разными аббревиатурами. Достаточно часто используются: SPA (single-port access surgery) — хирургия единого доступа, SILS (single-incision laparoscopic surgety) — лапароскопическая хирургия единого разреза, ENOTES (embryonic natural-orifice transumbilical endoscopic surgery) — транслюминальная эндоскопическая хирургия и т. д.

В 2008 г. на Всемирном конгрессе в г. Кливленд (США) для описания техники операций, использующих один порт, был предложен термин LESS surgery (laparoendoscopic single site surgety) —"лапароскопическая однопортовая хирургия", который используется сегодня чаще всего.

Операции из однопортового доступа — аналоги традиционных лапароскопических операций. Их отличительная черта — создание единого минидоступа для одновременного введения через него инструментов и лапароскопа (оптической системы). Как правило, разрез выполняется в области пупочного кольца. При этом допускается как отдельное параллельное введение нескольких троакаров, так и использование специализированных устройств (портов) для создания единого мультитроакарного доступа.

История развития однопортового доступа берет свое начало в 1969 г., когда американский гинеколог К. Уилисс впервые опубликовал свой опыт проведения хирургической стерилизации женщин с помощью данной методики. Через несколько лет он представил опыт выполнения 4000 операций лигирования маточных труб через единый доступ. Операции выполнялись с помощью лапароскопа и одного 5-миллиметрового рабочего троакара. В своем докладе автор отметил, что явным преимуществом таких операций выступает отсутствие видимого рубца после заживления раны.

С тех пор перевязка маточных труб с помощью единого доступа стала «золотым стандартом» выполнения данного хирургического вмешательства. В дальнейшем оперативные вмешательства через единый доступ стали применяться более широко. Предшествующие ограничения были связаны с отсутствием инструментария, специальных оптических систем, портов для инструментов.

В мировой литературе публикации, описывающие хирургические вмешательства однопортовым доступом, как правило, посвящены общехирургическим операциям, таким как холецистэктомия, аииендэктомия, фундопликация, а также урологическим вмешательствам (нефрэктомия), и только впоследствии данный доступ стал развиваться в области гинекологии, так как ранее он использовался для выполнения симультанных операций.

В русскоязычной литературе первое упоминание о лапароскопической хирургии единого доступа относится к 1995 г., когда впервые в нашей стране С. И. Емельянов и соавторы в эксперименте на животных успешно выполнили лапароскопическую однопрокольную холецистэктомию.

Первоначально операции по методике единого лапароскопического доступа выполняли без специальных технических устройств. Производили кожный разрез в пупочной области размером 1,5—2,0 см, осуществляли доступ в брюшную полость и через него устанавливали рядом несколько троакаров для лапароскопа и рабочих инструментов. В дальнейшем (в 2001 г.) появилось сообщение о разработке системы Twin-Port, которая позволяет установить 5-миллиметровую камеру и зажим через единый порт для проведения лапароскопического вмешательства. В литературе встречаются публикации об использовании самодельных устройств из хирургических перчаток для проведения операций по методике однопортового доступа.

Для выполнения оперативного вмешательства однопортовым доступом используется специальное устройство — порт, инструменты, оптическая система.

Устройство Gel Port laparoscopic system (рис. 30.1) состоит из ранорасширителя с гибким внутренним кольцом и прозрачной оболочки. Внутреннее кольцо вводится в рану с помощью открытой техники, для использования ретрактора необходим разрез от 1,5 до 7 см. Внешнее кольцо устройства диаметром 10 см расположено на внешней поверхности устройства. Преимущества дайной системы заключаются в ее гибкости, что позволяет оперировать инструментами различной формы и размеров, а размер внешнего кольца устраняет ску ченпость и ветру менто в.

Инструменты, используемые для однопортового лапароскопического доступа, отличаются от таковых для тра- Рис. 30.1. Устройство диционной лапароскопии, так как имеют больше степеней Gel Port

свободы: рабочий наконечник инструмента подвижен и управляется с помощью ручки, позволяя ротировать его во время операции. Также могут использоваться специальные 5-образно изогнутые инструменты для жесткого Х-образного порта (рис. 30.2).

Рис. 30.2. 5-образно изогнутые инструменты для жесткого Х-образного порта.

Может использоваться 90-градусная оптическая система, как и при традиционной лапароскопии, однако из-за скученности инструментов использование 90-градусной оптики может усложнить ход операции. Более удобно использовать специально разработанную систему — Endo Eye, обладающую подвижным наконечником для оптики.

Преимуществом методики единого доступа по сравнению с традиционным лапароскопическим выступает то обстоятельство, что доступ в брюшную полость осуществляется одним разрезом кожи или трансумбиликально, или параумбиликально по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега». Такой разрез обеспечивает хорошую визуализацию, а также великолепный косметический эффект — разрез остается «скрытым» в пупке. Апоневроз рассекается в поперечном направлении, затем ушивается отдельными узловыми швами, что позволяет выполнить надежную пластику раны. Вектор сил натяжения раны при таком разрезе апоневроза обеспечивает минимизацию болевого синдрома.

Введение

порта под контролем зрения значительно снижает риск развития осложнений, связанных с введением первого троакара. Хорошие результаты дает использование однопортового доступа в роботохирургии (см. параграф 30.2).

Несомненные преимущества однопортового доступа — косметичность, короткий послеоперационный койко-день, отсутствие необходимости в применении наркотических анальгетиков, минимальная кровоиотеря, небольшой период реабилитации после операций, что позволяет широко применять его в современной малоинвазивной хирургии.