История болезни: бронхиальная астма, атопическая, лёгкая интермиттирующая форма, период ремиссии, ДН0

ГОУ ВПО Самарский Государственный Медицинский Университет Кафедра детских болезней Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор Печкуров А.В.

История болезни больной Алины, 5 лет 7 месяцев Клинический диагноз Основной: Бронхиальная астма, атопическая, лёгкая интермиттирующая форма, период ремиссии, ДН0

Сопутствующий: Микробная контаминация слизистой оболочки носоглотки. Фарингомикоз Куратор: Студент 505 группы лечебного факультета Ходаков В.В.

Преподаватель: к.м.н. ассистент Липатова Е.С.

Самара 2012

Общие сведения о ребёнке Ф.И.О.: Алина Дата рождения: 01.02.2007, 5 лет 7 месяцев.

Пол: женский Национальность: русская Домашний адрес: г. Самара, Красноглинский р-н, ул. Парусная, 10, 72

Мать Ольга Викторовна, 02.02.1980, посудомойка Отец: Александр Андреевич, 08.05.1977, инженер-испытатель Соц. статус: дошкольник Дата поступления в стационар: 14.09.2012

Направительный диагноз: Астма с преобладанием аллергического компонента Анамнез жизни ребенка

1. Возраст родителей: мать-32 года, здорова; отец- 29 лет, здоров; дедушка по материнской линии страдает бронхиальной астмой

2. Родители ребенка не обращаются к врачу в поликлинику, т.к. не имеют жалоб, считают себя здоровыми. Туберкулез, ВИЧ-инфекцию, алкоголизм, наркоманию, венерические заболевания в семье отрицают.

3. Ребенок в семье один.

4. Ребенок от третьей беременности, первых родов. Первая беременность закончилась выкидышем, вторая беременность остановилась в развитии.

5. Гестоз первой половины беременности (отеки, повышение артериального давления). Во время беременности мама режим соблюдала, питалась правильно, полноценно.

6. Роды 01.02.2007 на 40 неделе, через естественные родовые пути, без осложнений.

7. Ребенок закричал сразу после рождения, масса при рождении 3600 г, рост 52 см. Приложили к груди в родовом зале. Грудь взял хорошо. Заживление пупочной ранки без особенностей. В периоде новорожденности не болел. В роддоме находился 5 дней. Выписка 05.02. БЦЖ в роддоме была сделана.

8. Физическое и психическое развитие ребенка: держит головку с 2 месяцев, сидит с 6,5 месяцев, ходит с 11,5 месяцев. Первые 2 зуба появились в 6 месяцев, порядок появления зубов правильный, зубы появлялись своевременно.

9. Естественное вскармливание до 2,5 месяцев, прикорм с 6 месяцев.

10. Перенесённые заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, стоматит.

11. Прививки сделаны согласно календарю прививок:

На 3-й день жизни — вакцинация против туберкулеза (БЦЖ);

С 3-х месяцев — вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС трехкратно с интервалом 45 дней), ревакцинация в 2 года;

В 12 месяцев — вакцинация против кори (живая коревая вакцина);

В 18 месяцев — вакцинация против эпидемического паротита (живая паротитная вакцина).

Регулярно проводится реакция Манту (реакция отрицательна)

12. Жилищно-бытовые условия: семья из 3 человек проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире со всеми удобствами, центральным отоплением, бюджет семьи достаточный.

13. Ребёнок посещает детский сад, регулярно ходит на прогулку, днём спит 2 часа. Уход за ребёнком осуществляет мама.

14. С инфекционными больными в контакте не был.

15. Аллергологический анамнез: имеется аллергия на пыльцу растений, на шерсть домашних животных.

Общее заключение по анамнезу Развитию заболевания способствовали следующие факторы:

1) отягощенная наследственность: у дедушки по материнской линии бронхиальная астма;

2) гестоз первой половины беременности у мамы;

3) наличие у ребенка аллергии на пыльцу, шерсть домашних животных.

Жалобы Активных жалоб не предъявляет, т.к. поступила в стационар в плановом порядке.

Анамнез заболевания С октября 2011 г. появились приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся сухим малопродуктивным кашлем, сопровождающиеся свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии, возникающие примерно раз в месяц. Приступы купировались приёмом Беродуала. В ноябре 2011 г. обратились к пульмонологу в СОКБ. Было рекомендовано амбулаторное лечение. Была направлена к аллергологу. В результате была обнаружена повышенная чувствительность к пыльце растений и шерсти животных. В декабре 2011 г. был поставлен диагноз «Бронхиальная астма». Были назначены Кромогексал и Беродуал. 10 сентября 2012 г. обратились за консультацией к пульмонологу в ДГКБ № 1. Была рекомендована плановая госпитализация в СОКБ.

Объективное исследование Наружное исследование

1. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное, нормостеническое. Мезосоматотип.

2. Температура тела 36,6.

3. Кожный покров: цвет бледно-розовый, эластичность кожи в норме, влажность умеренная. Высыпаний нет. Рост волос и ногтей не нарушен.

4. Слизистые оболочки: цвет — бледно-розовый, влажные.

5. Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя умеренное, распределение подкожно-жирового слоя равномерное. Отёков нет. Тургор тканей удовлетворительный.

6. Мышцы: степень развития мускулатуры — нормальная, тонус в норме.

7. Кости: деформаций, искривлений нет. Искривлений позвоночника нет. Болезненности при пальпации и поколачивании костей нет.

9. Лимфатические узлы: прощупываются подчелюстные, заушные лимфатические узлы: размером с просяное зерно, эластичной констистенции, не увеличены, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.

10. Суставы: конфигурация нормальная, деформаций нет. Движения свободные. Болезненности при пальпации и движениях нет.

Исследование нервной системы

1. Обоняние, зрение, слух, вкус сохранены. Мимическая мускулатура, глотание без особенностей.

2. Походка — обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

3. Корнеальный, глоточный рефлексы сохранены. Кожные и сухожильные рефлексы — симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Дермографизм розовый.

4. Менингеальные симптомы — отсутствуют.

Органы дыхания

1. Голос обычный. Носовое дыхание свободное.

2. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, асимметрии не обнаружено. Патологических искривлений позвоночника нет. Западения надключичных и подключичных пространств, асимметрии грудной клетки не обнаружено. Ширина межрёберных промежутков 1 см. При дыхании движения грудной клетки симметричные. Тип дыхания: смешанной. Дыхание средней глубины, ритмичное, частота 24 в минуту. Одышки нет. Раздувания крыльев носа не наблюдается. Голосовое дрожание проводится равномерно симметрично.

3. При перкуссии: легочный тон над всеми областями легких

4. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится равномерно симметрично.

Органы кровообращения

1.Выпячивания в области сердца, видимой пульсации не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 4-м межреберье: положительный, средней силы, локализованный. Сердечное дрожание не определяется.

2. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости:

правая — 1 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя — 2-е межреберье;

левая — 1.5 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка 2 см, не выходит за пределы грудины.

3. Тоны сердца — I и II ясные. Шумов не выявлено. Ритм сердца — правильный.

4. Видимой пульсации артерий нет. Пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частота 95 в 1 минуту. Дефицита пульса нет.

5. Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» — не обнаружено.

6.Артериальное давление — 100 и 60 мм рт. ст. на обеих руках.

Органы пищеварения

1. Полость рта санирована. Язык — влажный, чистый, без видимого налёта.

2. Живот — округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики — не выявлено.

Пупок втянут, мышцы живота не напряжены. Живот при поверхностной пальпации — мягкий, безболезненный. Точки Боаса, Опенховского безболезненные. Симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Глинчикова, Менделя, Керте — отрицательные.

При глубокой пальпации:

сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 2,5 см;

слепая кишка — в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 2,5 см.

восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратник — без особенностей.

Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) — на 2 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При аускультации определяется тихая перистальтика.

3. При осмотре ануса особенностей не выявлено: трещин, зияния, податливости, выпадения прямой кишки не выявлено.

4. Каловые массы коричневого цвета, оформлены, без патологических примесей.

Гепатолиенальная система

1. Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову:

Первый прямой — 6 см., второй прямой — 5 см., третий косой — 4 см

2. Точка желчного пузыря безболезненна, симптом Курвуазье отрицательный. Френикус-симптом — отрицательный.

3. Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется. При перкуссии размеры селезёнки: длинник — 5 см, поперечник — 4 см.

Органы мочевыделения

1. Припухлости в области почек нет. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона.

2. Мочеиспускание 7−8 раз в сутки, безболезненное, регулярное.

3. Моча — соломенно-жёлтая, прозрачная, без запаха.

Эндокринная система

1. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

2. Вторичные половые признаки не выражены.

Предварительный диагноз Бронхиальная астма атопическая, лёгкое интермиттирующее течение, стадия ремиссии, ДН0.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

4. Кал на яйца гельминтов.

5. Определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови.

6. Определение антител к пневмококкам, лямблиям, микоплазмам, хламидиям, гельминтному комплексу, аскаридам.

7. ЭКГ.

8. Мазок из зева и носа на микрофлору и её чувствительность к антибиотикам.

9. Биохимическое исследование крови (общий белок, белковые фракции, глюкоза, липидный комплекс, С-реактивный белок)

10. Выявление аллергенов (скарификационные пробы) атопический интермиттирующий бронхиальный астма Результаты дополнительных методов обследования

1. Общий анализ крови

Hb 137 г/л Эритроциты 4,4*10¹²

Цветовой показатель 0,83

СОЭ 4 мм/ч

Лейкоциты 6,8*10⁹

2. Общий анализ мочи Цвет: соломенно-жёлтый Прозрачность: прозрачная Реакция: кислая Удельный вес: 1021

Белок: нет Сахар: нет Эритроциты: нет Лейкоциты: 0−1 в поле зрения Клетки плоского эпителия: 0−1-2 в поле зрения

3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции Заключение: На рентгенограмме органов грудной клетки лёгочная ткань прозрачна без очаговых и инфильтративных теней; корни лёгких структурны, лёгочный рисунок не изменён. Сердце и диафрагма без особенностей, синусы свободны.

4. Кал на яйца гельминтов Проба отрицательна.

5. Определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови

IgE 430 ME

IgG 16,4 мгм/л

IgA 2,2 мг/мл

IgM 4,8 мг/мл

6. Анализ на антитела к пневмококкам, лямблиям, микоплазмам, хламидиям, гельминтному комплексу, аскаридам дал отрицательный результат.

7. ЭКГ Заключение: эктопический предсердный ритм. Брадиаритмия. Полувертикальное положение ЭОС. Синдром ранней реполяризации.

8. Мазок из зева и носа на микрофлору и её чувствительность к антибиотикам Выделен: Staphylococcus aureus. Обильный рост

Выделен: Streptococcus viridans. Обильный рост

Neisseria sp. Обильный рост Со слизистой оболочки языка и носоглотки выделены нити мицелия гриба.

Клинический диагноз Основной: Бронхиальная астма, атопическая, лёгкая интермиттирующая форма, период ремиссии, ДН0.

Сопутствующий: Микробная контаминация слизистой оболочки носоглотки. Фарингомикоз.

Обоснование клинического диагноза Диагноз бронхиальная астма, атопическая поставлен на основании:

· данных анамнеза:

1) С октября 2011 г. появились приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся сухим малопродуктивным кашлем. Приступы купировались при помощи Беродуала. В результате постановки кожных проб была обнаружена повышенная чувствительность к пыльце растений и шерсти животных. В декабре 2011 г. был поставлен диагноз «Бронхиальная астма»;

2) дедушка по материнской линии страдает бронхиальной астмой;

· результатов дополнительных методов обследования:

Определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови:

Неспецифический IgE 430 ME — повышенный уровень

IgG 16,4 мгм/л

IgA 2,2 мг/мл

IgM 4,8 мг/мл Лёгкая интермиттирующая форма поставлена на основании:

· анамнеза: приступы одышки возникают примерно раз в месяц, ночных приступов не отмечается.

Стадия ремиссии поставлена на основании:

· отсутствия в настоящий момент жалоб на проявления бронхиальной астмы

· отсутствия при осмотре изменений в лёгких, характерных для приступа бронхиальной астмы

· данных дополнительных методов исследования: отсутствия изменений на рентгенограмме органов грудной клетки ДН0 поставлена на основании:

· отсутствия у больной признаков дыхательной недостаточности при осмотре Диагноз микробная контаминация слизистой оболочки носоглотки, фарингомикоз поставлен на основании:

· результатов дополнительных методов обследования:

Мазок из зева и носа на микрофлору и её чувствительность к антибиотикам Выделен: Staphylococcus aureus. Обильный рост

Выделен: Streptococcus viridans. Обильный рост

Neisseria sp. Обильный рост Со слизистой оболочки языка и носоглотки выделены нити мицелия гриба.

Атопическую бронхиальную астму необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1) Затяжная пневмония:

Одышка: Для пневмонии характерна смешанная одышка, а у нашей больной она экспираторного характера.

Кашель при пневмонии чаще влажный с отхождением мокроты, а у нашей пациентки кашель сухой, малопродуктивный.

При пневмонии ярко выражены симптомы интоксикации (общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота), чего не наблюдается у А. Тишовой.

Повышение температуры до фебрильных цифр в нашем случае также отсутствует.

Болевой синдром в области груди, часто бывающий при пневмонии, отсутствует у нашей больной.

Объективно при пневмонии: мелкопузырчатые хрипы или крепитация, у А. Тишовой же хрипы свистящие, слышимые на расстоянии.

Результаты дополнительных методов исследования:

— Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ

— Рентгенография органов грудной клетки: при затяжной пневмонии локальный фиброз, деформация бронхиального дерева.

Все вышеперечисленные изменения отсутствуют у нашей больной.

2) Острый бронхит:

Одышка: Для острого бронхита характерна смешанная одышка, тогда как у нашей пациентки одышка экспираторного характера.

Кашель при остром бронхите вначале сухой, в дальнейшем влажный и продуктивный. В нашем случае кашель сухой и малопродуктивный.

Симптомы интоксикации при остром бронхите выражены умеренно, тогда как у А. Тишовой они отсутствуют совсем.

Температура при остром бронхите повышается до субфебрильных цифр, а в случае, рассматриваемом нами, она не повышена.

Объективно при остром бронхите слышны распространенные грубые сухие и влажные разнокалиберные хрипы. У нашей больной во время приступа слышны свистящие хрипы.

На рентгенограмме органов грудной полости обнаруживается усиление легочного рисунка, чего нет в нашем случае.

План лечения Режим общий Стол № 15

Меню на один день

Б:Ж:У = 1,37:1:5

Медикаментозное лечение

1) Rp.: Cromohexal 2 ml

D.S. Ингалировать через рот 4 раза в день по содержимому 1 флакона Противоаллергическое средство, стабилизатор мембран тучных клеток Физиотерапевтическое лечение

1) Галотерапия

2) Магнитотерапия (Милта)

3) ЛФК Дневники

24.09.12

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6^оС. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 24 в мин. При перкуссии лёгочный тон над всеми областями лёгких. Тоны сердца ясные. Пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частота 95 в 1 минуту. Шумов нет. Артериальное давление 100 и 60 мм. рт. ст. Живот — округлый, симметричный, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул был, оформлен. Мочеиспускание не нарушено.

25.09.12

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7^оС. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 23 в мин. При перкуссии лёгочный тон над всеми областями лёгких. Тоны сердца ясные. Пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частота 98 в 1 минуту. Шумов нет. Артериальное давление 100 и 65 мм. рт. ст. Живот — округлый, симметричный, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул был, оформлен. Мочеиспускание не нарушено.

26.09.12

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7^оС. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 24 в мин. При перкуссии лёгочный тон над всеми областями лёгких. Тоны сердца ясные. Пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частота 96 в 1 минуту. Шумов нет. Артериальное давление 100 и 60 мм. рт. ст. Живот — округлый, симметричный, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул был, оформлен. Мочеиспускание не нарушено.

Выписной эпикриз Тишова Алина Александровна поступила в пульмонологическое отделение СОКБ им. Калинина 14.09.12 в плановом порядке с диагнозом атопическая бронхиальная астма.

Из анамнеза: С октября 2011 г. появились приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся сухим малопродуктивным кашлем, сопровождающиеся свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии, возникающие примерно раз в месяц. Приступы купировались приёмом Беродуала. В ноябре 2011 г. обратились к пульмонологу в СОКБ. Было рекомендовано амбулаторное лечение. Была направлена к аллергологу. В результате была обнаружена повышенная чувствительность к пыльце растений и шерсти животных. В декабре 2011 г. был поставлен диагноз «Бронхиальная астма». Были назначены Кромогексал и Беродуал. 10 сентября 2012 г. обратились за консультацией к пульмонологу в ДГКБ № 1. Была рекомендована плановая госпитализация в СОКБ.

При поступлении в клинику состояние ребёнка удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6^оС. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 24 в мин. При перкуссии лёгочный тон над всеми областями лёгких. Тоны сердца ясные. Пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частота 95 в 1 минуту. Шумов нет. Артериальное давление 100 и 60 мм. рт. ст. Живот — округлый, симметричный, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Клинический диагноз Основной: Бронхиальная астма, атопическая, лёгкая интермиттирующая форма, период ремиссии, ДН0.

Сопутствующий: Микробная контаминация слизистой оболочки носоглотки. Фарингомикоз.

Было проведено обследование:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

4. Кал на яйца гельминтов.

5. Определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови.

6. Определение антител к пневмококкам, лямблиям, микоплазмам, хламидиям, гельминтному комплексу, аскаридам.

7. ЭКГ.

8. Мазок из зева и носа на микрофлору и её чувствительность к антибиотикам.

Проводилось лечение:

Режим общий Стол № 15

Медикаментозное лечение: Кромогексал ингаляционно 2 раза в день.

Физиотерапевтические процедуры: Галотерапия, Магнитотерапия (Милта), ЛФК Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.

Прогноз (ближайший и отдаленный) в отношении жизни и трудоспособности благоприятный.

Необходимо дальнейшее лечение: диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

Рекомендации:

1) Продолжение лечения препаратом Кромогексал;

2) Бронхолитики в случае возникновения приступа (Беродуал, Сальбутамол, Тербуталин);

3) Антигистаминные средства (Лоратадин, Цетиризин, Терфенадин, Астемизол);

4) Антилейкотриеновые препараты (Зафирлукаст, Монтелукаст, Аколат, Сингуляр)

5) Диспансерное наблюдение участкового педиатра 2 раза в год.

6) Избегание контакта с аллергенами

7) Гипоаллергенная диета

8) Санаторно-курортное лечение

9) ЛФК, иглорефлексотерапия

10) Консультация кардиолога