Гештальт-подход к работе с расетройствами пищевого поведения

Гештальт-подход в работе с пищевыми нарушениями у подростков (впрочем, как и у взрослых) концентрируется на работе с эмоциями, с невыраженными чувствами и с метафорами пищевых сложностей. К примеру, «эмоциональное заедание» (переедание на фойе острого эмоционального состояния) рассматривается как форма совладания с эмоциями, где в акте переедания может «сбрасываться» агрессия, которая изначально могла возникнуть в отношениях с кем-то из значимых близких.

Работа заключается в анализе ситуации переедания и связи ситуации с каким-то удержанным аффектом. Много внимания уделяется работе с удержанным гневом, тревогой и грустью. Гнев является эмоцией, которую дети удерживают чаще всего. Терапия заключается в том, чтобы обнаружить связи симптомов нарушений пищевого поведения с переживаниями, которые подросток пытается сдерживать.

Специфика работы в гештальт-подходе заключается во внимании к тем эмоциям, которые лежали в основе приступов переедания, и в попытке понять переживания, которые реализовывались в данном поведении. В работе с подростками необходимо не просто найти «чувство», чего бывает достаточно при работе со взрослыми. Гештальт-подход также заключается в фасилитации отреагирования подростком своих чувств. Это можно делать через вербальный канал, если подросток уже достаточно зрелый, чтобы внятно рассказать о своих переживаниях и связать их с событиями. Кроме того, можно использовать метод арт-терапии — рисунок, в котором символически изображаются чувства и события.

За консультацией обратилась мама Ани, девочки 14 лет, которая за последние полгода набрала семь килограммов веса, регулярно переедала. Мать беспокоилась по поводу самого факта прибавки веса, полагая, что наличие лишнего веса крайне негативно сказывается на внешнем облике ребенка.

При анализе ситуации возникла гипотеза, что приступы переедания были как-то связаны с проблемой в отношениях девочки и родителей: Ане запрещали видеться с друзьями и посещать вечеринки. Родители девочки объясняли это своим опасением, что на этих вечеринках происходит что-то «неприличное», и боялись дурного влияния компании.

Сама Аня, но натуре послушная, но крайне желавшая общения со сверстниками, не умела отстаивать свои желания в спорах с родителями, ей сложно было выражать свои эмоции, и ее чувства оставались невысказанными. Однако когда она оставалась одна, то объедалась конфетами до боли в животе, а порой и до рвоты.

В процессе работы с Аней приступы были нроассоциированы с ситуациями, когда она сталкивалась с запретами родителей. Сложность была в том, что сама Аня плохо осознавала свою обиду, гнев на родителей, связанные с запретом посещать вечеринки. Именно поэтому девочка не имела возможности даже аргументированно спорить с мамой и папой. Говоря языком гештальт-терапии, имел место феномен «слияния», т. е. решение родителей не оспаривалось не из-за страха или иных препятствий, а просто Аня вообще плохо отделяла свои чувства от чувств родителей. Работа в данном направлении называется работой с границами: девочка начала учиться отличать свои переживания и рассказывать о них.

Когда Аня стала рассказывать о своих эмоциях родителям, когда стало понятно, чем мотивированы приступы переедания, то возникла почва для диалога между ней и родителями, что позволило найти компромисс между тревогой взрослых и желанием подростка. В результате переедание прекратилось, и вес постепенно снизился до нормального.

Отдельно хочется сказать, что за счет эмоциональной напряженности переживаний подростков многие эмоции субъективно ощущаются как чрезмерные. Часто при работе с девочками, страдающими анорексией, булимией или компульсивным перееданием, можно обнаружить, что у них есть внутреннее ощущение, что их гнев настолько огромен и чрезмерен, что начинает обладать разрушительной силой. Таким образом, ребенок или подросток, вытесняющий реакцию гнева, все сильнее и сильнее ощущает страх перед этим переживанием, которое, чем меньше он его выражает, тем сильнее переживается субъективно и тем больше ощущение разрушительного потенциала в себе же. Поэтому такого рода разрядка (например, вызывание рвоты) может служить прекрасным «спасителем» от разрушительной силы внутренних переживаний. В случае же анорексии подросток, отнимая силы у себя, как бы «лишает энергии» разрушительную силу своего гнева.

Работа по дефрагментации, по собиранию отдельных частей и чувств подростка, может происходить через знакомство с разными собственными чувствами, попытками ощущать их и получать опыта в режиме «здесьи-сейчас». Подросток начинает принимать тот факт, что разрушительны не сами эмоции, разрушительно их удерживание. Он получает и опыт снижения интенсивности эмоции при ее обнаружении, при выражении эмоции в слове или действии в безопасном пространстве. Таким образом, когда подросток научится обращаться со своими эмоциями, он перестанет нуждаться в дополнительных формах деятельности, которые будут помогать контейнировать неугодные чувства. В контексте нарушений пищевого поведения это значит, что деятельность по регуляции питания перестает быть необходимой.

Отдельной темой в гештальт-терапии является работа с границами, т. е. с очерчиванием того, «что есть я», «что есть другой», «каковы мои мысли, и как они связаны с другими людьми». Это важная часть психотерапии любого подростка, пришедшего за помощью. Работу с границами можно трактовать как работу с принятием реальности и осознаванием ее. В контексте нарушений пищевого поведения важно отметить работу с метафорой границ своего тела, возможностей своего тела и их ограничений со связью ощущений тела с эмоциями.

Следует отметить, что подростки хорошо реагируют на групповую работу, в которой прямо или косвенно учатся обращаться со своими чувствами, выражать их, обнаруживать чувства других и с удивлением обнаруживать разницу. Работа может основываться на двух темах — работе с чувствами и работе с границами, что даст возможность подростку лучше осознавать свои чувства, научиться говорить о них, лучше устанавливать контакт, в том числе и с родителями.

Обратим внимание, что в режиме групповой работы нельзя работать с подростками, страдающими анорексией. Это связано со спецификой расстройства: группа терапии очень скоро станет группой «Мы против еды», поскольку анорексичные подростки, объединившись, как правило, усиливают расстройства друг друга. Однако нужно помнить, что в ситуации, когда родители не вполне осознают задачи возраста своего ребенка, фрустрируют основные потребности ребенка в подростковом возрасте, терапевтическая и просветительская работа нужна не только ребенку, но и взрослому или всей семье в целом.