Структура и функция патогенеза заболеваний

В патогенезе заболеваний иногда пытаются противопоставлять друг другу роль и значение структурных и функциональных нарушений. В одних случаях говорят о первичности структурных нарушений, в других — о функциональных. Иногда даже используют термин «функциональные болезни» (т. е. при этих заболеваниях не находят каких-либо морфологических изменений в органах и тканях).

В настоящее время большинство исследователей считает, что противопоставление этих двух понятий патогенеза ошибочно и исходят из следующего:

• • из известного положения диалектики — о единстве формы и содержания, морфологического и функционального. «Морфологические и физиологические явления, форма и функция обуславливают взаимно друг друга» (Ф. Энгельс);
• • из настоящего представления о структурном субстрате болезни. Долгое время морфологические изменения выявлялись с помощью только световой микроскопии. Современные методы исследования (различные виды электронной микроскопии, развитие молекулярной патологии и другие) позволили установить, что многие формы патологии являются следствием изменения структуры не только органов, тканей, клеток, но и различных внутриклеточных органелл и даже макромолекул. Современные методы исследования позволили перекинуть мостик между морфологическими и химическими (функциональными) изменениями и увидеть непрерывность этих изменений в ряду все уменьшающихся структур от клетки до молекулы. Это позволило перейти к их изучению как целостных явлений, т. е. стирается грань между структурой и функцией.

Такое понимание структурных нарушений, взаимосвязи морфологических и функциональных нарушений дает более полное представление о патогенезе болезни. И, как подтверждение этому, — количество «функциональных болезней» в последнее время значительно уменьшилось.

Местное и общее в патогенезе.

Анализ звеньев патогенеза (причинно-следственных отношений) всегда должен предусматривать комплекс взаимосвязанных местных и общих изменений в развитии той или иной патологии.

Как бы ни были повреждены органы и ткани, каждая болезнь определяется нарушением жизнедеятельности всего организма. Нет болезней органов, тканей, клеток, молекул — болеет всегда организм как целое. Можно привести множество примеров (пневмония, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Базедова и другие), где на фоне местных нарушений отчетливо просматриваются и общие изменения — головная боль, адинамия, нарушения сна, лихорадка, лейкоцитоз и другие.

Местные и общие изменения при болезни тесно связаны друг с другом. Значимость этих двух категорий патогенеза, как правило, зависит от этапа развития болезни, состояния защитно-приспособительных (адаптивных) механизмов организма и вида патологии (нозологической формы болезни):

• • при многих заболеваниях, на начальных этапах их развития, имеют большое значение местные нарушения, местные механизмы патогенеза. Например, при воспалении развивается экссудация, формируется локальный отек, ограничивающий проникновение токсических веществ в кровеносную и лимфатическую системы, активируется фагоцитоз и другое. Общие же проявления в виде повышения температуры тела, лейкоцитоза, явлений интоксикации могут отсутствовать либо быть выражены незначительно. Следовательно, отдельные компоненты патогенеза формируются до определенной степени автономно (без центральных интегрирующих механизмов) — под управлением клеточных, генетически детерминированных программ, направленных в основном на восстановление местного, локально нарушенного гомеостаза;
• • по мере прогрессирования болезни происходит усиление роли общих проявлений. Формирование системного (общего) ответа происходит за счет информации, поступающей из местного очага поражения. Она может быть в виде измененной афферентной импульсации (раздражение, повреждение нервного окончания при альтерации) — нейрогенный механизм патогенеза, либо в виде биологически активных веществ, в частности, интерлейкинов, образующихся в большом количестве в зоне поражения и, поступая в жидкие среды организма, способны вызывать системные реакции (лихорадку, лейкоцитоз и другие — гуморальный механизм патогенеза;
• • большое значение общие (системные) проявления приобретают при генерализации (см. ниже) местного процесса. Они возникают при чрезвычайной напряженности защитноприспособительных механизмов, их относительной недостаточности и характеризуются общей интоксикацией, сепсисом. На этом фоне может формироваться полиорганная недостаточность — одновременное нарушение функций почек, печени, легких и другое;
• • при некоторых видах патологии, уже на начальных стадиях развития, общие проявления приобретают выраженный характер. В качестве примера П. Ф. Литвицкий (2015) приводит эндокринопатии и, в частности — гиперкортицизм, сопровождающийся избыточным выделением в кровь глюко-, минералои андрогенных стероидов. При этом заболевании есть и местные патогенетические звенья, приводящие к гиперпродукции гормонов (гиперплазия и гипертрофия коры надпочечников). Общие патогенетические звенья связаны с эффектом избытка кортикоидов — развитие артериальной гипертензии, гипергликемии, иммунодепрессии, кардиопатии и другим.

Генерализация (от лат. generalis — общий) в патологии — это распространение патологического процесса по организму (или органу) из ограниченного очага поражения.

Известны следующие пути генерализации:

• • гематогенный (от греч. haima, haimatos — кровь и греч. genes — порожденный) — распространение патогенного агента, вызвавшего патологический процесс с током крови;
• • интраканаликулярный (от лат. intra — внутри и canalicus — каналец) — распространение патогенного агента, вызвавшего патологический процесс, по естественным каналам или щелям (пищеварительный тракт, мочевые и дыхательные пути и другое);
• • лимфогенный (от лат. limpha — чистая вода, лимфа и греч. genes — порожденный) — распространение патогенного агента, вызвавшего патологический процесс, с током лимфы;
• • per continuitatem (от лат. per — через, посредством и continuitatem — непосредственный, беспрерывный) — генерализация осуществляется путем увеличения (роста) первичного очага поражения;
• • смешанный — распространение патогенного агента, вызвавшего патологический процесс, различными путями — гематогенным, лимфогенным и другими.

В патогенезе генерализации выделяют три фазы ее развития.

Первая фаза — патогенный фактор проникает из зоны инокуляции во внутренние среды организма и распространяется по вышеназванным путям. В эту фазу патогенный агент определяется в биологических жидкостях, что имеет важное значение для диагностики.

Вторая фаза — селективное концентрирование патогенного фактора в органах и тканях организма, существующее в двух вариантах:

концентрирование агента в местах естественного выделения (почки, железы внешней секреции, ЖКТ, покровные ткани);

тропизм к определенным органам и тканям патогенных агентов. Наблюдается при длительной их циркуляции в биологических жидкостях и возможностях продолжительного контакта со специфическими рецепторами мембран клеток-мишеней. Например, холерный токсин в составе биологической жидкости достигает клеток тонкого кишечника и связывается со специфическими рецепторами энтероцитов, дизентерийный — с клетками толстого кишечника, столбняка и ботулизма с мотонейронами спинного и продолговатого мозга.

Третья фаза — токсикодинамическая — характеризуется развитием нарушений функций органов и тканей, повышением проницаемости барьеров, изменением нейрогуморальной регуляции, продукцией больших количеств различных метаболитов. Значительная концентрация патогена в секретах органов выделения является причиной неспецифических повреждений эпителиальных клеток канальцев и протоков. Например, сулема, выделяясь с мочой, вызывает коагуляцию белков и альтерацию эпителия почечных канальцев, а при выделении с секретом толстого кишечника — развитие тяжелого колита. Развитие данной фазы обычно совпадает с формированием клинической картины заболевания.