Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц.

• 1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
• 1.1.1. на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной ОМС;
• 1.1.2. на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
• 1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
• 1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
• 1.2.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
• 1.2.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
• 1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой, в том числе:
• 1.3.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
• 1.3.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.
• 1.4. Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.
• 1.5. Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр лечения стационарного больного», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи.

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения.

• 2.1. Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.
• 2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
• 2.2.1. о режиме работы медицинской организации;
• 2.2.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
• 2.2.3. о видах оказываемой медицинской помощи;
• 2.2.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи;
• 2.2.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
• 2.2.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой

со свободных цен.

• 2.3. Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.
• 2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
• 2.4.1. о режиме работы медицинской организации;
• 2.4.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
• 2.4.3. о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
• 2.4.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи;
• 2.4.5 о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
• 2.4.6 о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи.

• 3.1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
• 3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

• 3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
• 3.2.2. приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях);
• 3.2.3. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
• 3.2.4. приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
• 3.2.5. приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
• 3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
• 3.3.1. приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
• 3.3.2. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
• 3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
• 3.5. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
• 3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
• 3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях,

в условиях дневного стационара.

• 3.8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
• 3.9. Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койкодней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.
• 3.10. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консульта

циям в других медицинских организациях.

• 3.11. Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).
• 3.12. Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств — синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т. п., связанное с риском для здоровья пациента и (или) приводящее к удорожанию лечения.
• 3.13. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
• 3.14. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2—3 категории.

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации медицинской организации.

• 4.1. Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
• 4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы КМП (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).
• 4.3. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях.
• 4.4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
• 4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т. п.).
• 4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
• 4.6.1. включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;
• 4.6.2. несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета.

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов.

• 5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
• 5.1.1. наличие ошибок и (или) недостоверной информации в реквизитах счета;
• 5.1.2. сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
• 5.1.3. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

• 5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов;
• 5.1.5. заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
• 5.1.6. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду / периоду оплаты.
• 5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
• 5.2.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
• 5.2.2.

  введение

  в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т. д.);

• 5.2.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
• 5.2.4. наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
• 5.2.5. включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
• 5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
• 5.3.1. включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;
• 5.3.2. предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
• 5.3.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
• 5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
• 5.4.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглаше-

нии;

• 5.4.2. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
• 5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
• 5.5.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи

по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

• 5.5.2. предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
• 5.5.3. предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления,

а также на основании информации лицензирующих органов).

• 5.6. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
• 5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
• 5.7.1. позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
• 5.7.2. дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
• 5.7.3. стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
• 5.7.4 стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.
• 5.7.5. включения в реестр счетов медицинской помощи:
  • • амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара,

а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);

• пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

5.7.6. включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.