Психотические состояния у пограничного ребенка

Пограничные нарушения с психотическими состояниями возникают при травме чрезмерно раннего психического отделения от материнского объекта, часто происходящей без реальной физической разлуки ребенка с матерью (Mahler, 1968), или внезапной перемене материнского отношения к ребенку на ранней стадии его развития (Green, 2005), которая случается при депрессии матери или ее озабоченности другими проблемами. Если ранняя травма этого вида имела место, то она обостряется при рождении маленького брата или сестры, которое в анамнезе таких детей приходится на 2—3-й годы жизни. Лучший прогноз имеют дети, матери которых в этот период (как правило, на 3 году жизни), напротив, решают сознательно быть более внимательным к ребенку, начать общаться с ним и прислушиваться к его эмоциональным потребностям. В этих случаях показана индивидуальная психотерапия матери и психотерапия диады.

Внутренний объект. Внутренний объект пограничного ребенка с психотическими состояниями спутанный. Хорошее и плохое, живое и мертвое, пространство внутри и снаружи, еда и испражнения или мусор, чистое и грязное, красивое и уродливое — все эти качества объектов неустойчивы. Внутренний объект легко воспринимается как плохой, угрожающий, больной, заразный, даже если внешне он привлекательный. Например, ребенок 5 лет 4 месяцев высаживает в игровой комнате плюшевых медведей, умиляется, говорит, как он любит самого большого из них, вероятно, папу, но тут же добавляет, что на самом деле это не медведи, а «скелетики медведей». В качестве своего ребенка, о котором тот же мальчик обещает заботиться, он выбирает паука.

Противоположные качества внутреннего объекта легко проецируются вовне, на разные игровые предметы. Ребенок легко находит связи своего внутреннего объекта и с мягкими игрушечными медведями (которые традиционно используются как предоставляемый культурой переходный объект для детей), и с угрожающими механическими предметами («грязная машина», «робот с буром»), и с архетипическими образами (паук, змея).

Из-за такой неустойчивости пограничный ребенок чрезвычайно зависит от поддержки взрослого, его помощи для тестирования реальности. Например, в игровой комнате мальчик 5 лет постоянно спрашивает: «Эта машина красная? Это машина живая?» Сложности дифференциации живого и неживого объектов тесно связаны с природой страхов ребенка, его сомнениями в истинности, жизненности его переживаний, ощущений. Легкость трансформации живого в неживое и наоборот, возможно, лежит в основе развития идеи одержимости («Эта шкура отделилась от женщины и превратилась в монстра, который теперь управляет ею», — фантазия мальчика 5 лет 2 месяцев).

Переходный объект. Переходный объект для пограничных детей с психотическими состояниями — множественный, дублированный. Он является промежуточным скорее не между «Я» и внешним миром, а между семьей и внешним миром. Например, это могут быть несколько сваленных в кучу плюшевых медведей, несколько игрушечных звериных семей. По-видимому, коллекции, которые собирают такие дети, отражают их потребность в множественной защите.

Непереносимые аффективные нагрузки. Наиболее болезненной нагрузкой являются эмоциональное отдаление от матери, ее психологическая недоступность, связанные с обострением ее депрессии, тревоги, полным переключением внимания на младшего ребенка. Ребенок не может контролировать эти состояния. Они вызывают у него ощущение беспомощности и отчаяния.

Защитные механизмы — проективная идентификация (в том числе, с неживыми объектами), расщепление, регрессия, чрезмерная идентификация с агрессором, всемогущество. Защитное поведение — демонстративный уход (ребенок ложится на диван, отворачивается от взрослого и просит его не беспокоить), а также псевдоаутизм (ребенок как будто не слышит обращения взрослого, ходит на цыпочках в состоянии аффективного напряжения).

Характерны страхи, которые могут ограничивать свободную исследовательскую активность ребенка. В более экспансивном варианте о фобиях свидетельствуют навязчивые движения, проигрывание агрессивных эпизодов со сценами наезда, раздавливания, убийства, без благополучного разрешения ситуации. Эти фантазии могут быть поняты как искаженные представления ребенка об агрессивном конфликте (ссоре) или агрессивно-сексуальном взаимодействии (извращенном половом акте) между родителями, в результате которого пострадала мама или дети (Winnicott, 1986). В менее экспансивном варианте ребенок может закапывать или топить фигурки людей и животных. О страхах может косвенно свидетельствовать стремление спрятаться, играть в укромном уголке, залезть под одеяло, свернуться калачиком на полу или на диване, как на материнской груди. Важно отметить, что пограничный ребенок, испытывая страх, может не искать защиты у матери, но может демонстрировать потребность в такой защите, используя переходные объекты (одеяло) в ее присутствии.

У пограничного ребенка с психотическими состояниями могут отмечаться страхи некоторых игрушек, а именно тех, в которых сочетаются живые и неживые признаки (кукол со злыми лицами — Бабы-Яги, Дьявола). Эти игрушки ребенок просит убрать. Интересно, что более экспансивный ребенок охотно выбирает для игры игрушки с нагромождением агрессивных деталей и угрожающих признаков, но явно условные, технические, без признаков живого. Менее экспансивный ребенок пытается игнорировать агрессивные признаки страшных игрушек, утверждая, например, что игрушечный дракон не скалит зубы, а «улыбается».

Страх одиночества выражается в постоянном следовании за матерью, когда она дома, на первых этапах восстановления эмоциональной связи между ребенком и матерью — в том, что ребенок настаивает на совместном сне с матерью. Если же она остается эмоционально недоступной, то ребенок пытается найти замену: спит с отцом, например.

Агрессия. Для детей с психотическими состояниями раннего травматического происхождения характерен особый вариант агрессии. Это агрессия, направленная на содержимое материнского тела, представляющая собой тайное символическое вторжение. Фантазии, связанные с проникновением внутрь матери, с процессами, которые там происходят, и угрозами, которые исходят от внутреннего пространства матери, становятся навязчивыми идеями, многократно повторяются в играх и рисунках ребенка.

В качестве примера мы приводим рисунок мальчика младшего школьного возраста (рис. 2.1), которому соответствуют рассказ и игра. Ребенок полностью захвачен своей фантазией.

Содержание фантазии. На рисунке изображен дельтапланерист с взрывчаткой, который упал в пропасть. Цель падения — взорвать кротов, которые иногда попадают в эту пропасть (№ I^[1]), имеющую форму раковины-жемчужницы.

Рис. 2.7. Дельтапланерист хочет взорвать пропасть с подземными жителями.

(рисунок мальчика младшего школьного возраста) или женских гениталий. Голова дельтапланериста представлена в размытом виде, маскирована. Фигура дельтапланериста напоминает содержимое раковины. В пропасти (№ 2 — которая, очевидно, напоминает материнскую утробу) имеются два разветвления. Одно — короткое, красное (возможно, влагалище) с «реактором» — красной маткой, нарисованной в виде большого цветка с лепестками. На дне разветвления находятся скелеты умерших кротов и сундук с золотом. Второе ответвление значительно длиннее первого (возможно, соответствует прямой кишке). На глубине, соответствующей длине влагалища, это ответвление красное, там красная лава «циркулирует под давлением реактора». Стрелками обозначено как распределяется давление (от стенок к центру). В «конечной точке», где лава застывает, начинается черная полоса — ход к подземным жителям. Таким образом, подземные жители изолированы от внешней среды постоянно циркулирующей горячей лавой.

Вход к подземным жителям свободен от лавы. Ступеньки ведут к крепости, которая находится в еще одной полости. (По форме ход и полость с крепостью соответствуют мужским гениталиям). В крепости живут подземные жители, которые должны защищаться от других подземных жителей — кротов. Ход к кротам начинается от крепости, завален валунами, количество которых соответствует количеству нашествий кротов. У кротов есть золото, которое, как и в матке, находится рядом со скелетами умерших кротов.

В жилище кротов пять этажей. На двух нижних этажах царит разруха (разрушенные домики). На следующих двух этажах домики целые. На верхнем этаже находится президент, или король кротов. У него золотой трон, мантия, но он выронил символы власти — жезл и булаву, которые летят вниз, к завалу из валунов.

Комментарий. У ребенка с пограничным расстройством фантазии о жизни в claustrum, питаясь аффектом, формируются под влиянием реального опыта и знаний. Основной источник аффекта в данном случае связан с тем фактом, что мать мальчика находилась на последних неделях беременности (отсюда тема кротов, которые символизируют не рожденных младенцев). Кроме того, он прочел книгу «Черная курица, или подземные жители» и посетил выставку «Золото Шлимана», где демонстрировались клады из раскопок. У детей с психотическими расстройствами такие связи между поведением и опытом обнаружить гораздо сложнее, а иногда — невозможно.

Страхи собственной агрессии. Сильные переживания, в том числе страхи, связанные с желанием маленьких пациентов проникнуть в тело матери, были детально описаны Кляйн и Мелтцером (Meltzer, 1992). Среди этих страхов выделим следующие: страх быть атакованным более сильным существом в замкнутом пространстве без возможности выйти (клаустрофобия), страх столкнуться с мертвыми, не рожденными детьми, страх наказания за попытку разведать нечто запретное и отнять все хорошее, что имеет мать, страх столкнуться с мощной природной силой, которую ребенок не может контролировать. Поскольку экспансия ребенка реализуется почти исключительно в символическом плане, использование агрессии в реальной коммуникации ограничено. Даже адаптивная агрессия, например, защитного характера в группе сверстников может практически отсутствовать. Для детей с менее развитой символической активностью или избегающих рисования характерны физические и символические атаки, направленные на материнский объект (психотерапевта), целью которых является разрушение целостности кожи (телесных границ) взрослого (кусает, царапает, «стреляет» из пушки, «жалит» игрушечной змеей). Такой ребенок может использовать пространство игровой комнаты как аналог внутреннего пространства матери. Спутанность и искажения восприятия этого пространства проявляются в том, что ребенок воспринимает себя в игровой комнате преимущественно как агрессора, комнату делит на затонувшую Атлантиду, заброшенные туннели, канализацию, контейнер. Мягкие игрушки, изображающие и детей, и взрослых, помещает в «канализацию», называет психотерапевта «грязной».

У детей в игре может возникать агрессия, направленная на малыша или на маму с ее новорожденным, агрессия. В игре младенца увозят на кладбище, готовят из него лакомства, которые ребенок заставляет съесть мать. Интересно, что по контрасту со сценами жестокой мести, разыгрываемыми на психотерапевтическом занятии, в реальной жизни агрессия по отношению к малышам незначительная. Чаще она проявляется внезапно как слишком рьяно выраженная забота ребенка о младшем (объятие, переходящее в удушение, и др.). Такие фантазии усиливаются, обрастая новыми страхами, в течение переходного периода жизни ребенка и семьи, например, во время беременности матери. Показателем благополучной адаптации к появлению младшего ребенка в семье является изменение характера фантазий, появление реалистичных сюжетов, отражающих отношения с членами семьи, сверстниками.

У некоторых детей с пограничным расстройством существует несколько пластов фантазий. Психотические, аффективно напряженные игры, рисунки, фантазии сочетаются с милыми декоративными продуктами творчества с яркой игрой цвета, точной передачей формы и движения, легкой графикой. Сместив фокус на нейтральные, чисто технические задачи изображения, ребенок избавляет себя от необходимости передавать в рисунке отношения между людьми.

Колебания аффективных состояний. Для детей с пограничными расстройствами личности с психотическими состояниями характерен более обширный репертуар эмоциональных состояний, чем для детей с аутистическими расстройствами.

Депрессия в регрессивном «подвешенном» состоянии (выраженном конкретно: ребенок виснет и раскачивается на большом мяче, не откликаясь на обращения взрослого) с резким снижением двигательной и речевой активности возникает при воспоминаниях о болезненных событиях. Эта депрессия быстро затушевывается агрессией, чаще в игре с игрушками, изображающими членов своей семьи. Агрессивное состояние с раздражительностью, развиваясь на фоне депрессии, маскирует ее.

Маниакальное состояние наблюдается скорее в рамках символической активности, воображения, чем в реальном контакте с людьми. Выраженные эмоциональные колебания (сильная эмоциональная лабильность) связаны с неустойчивостью внутреннего хорошего объекта, который легко превращается в плохой в условиях любого, даже минимального, негативного переживания (легкой фрустрации, задержки, испуга, неожиданного обнаружения следов или намеков на возможную агрессию вокруг себя).

Регрессивные состояния. Возникают в ситуации разлуки с матерью или ее психологической недоступности, рождения младшего ребенка в семье. Характерны фантазии об оральном рождении, которые позволяют ребенку выразить свои каннибалистические импульсы по отношению к младшему ребенку. В моменты усиления ощущения внутренней депривации, нехватки внимания и заботы, отвержения может усиливаться юо ощущение постоянного голода, ненасыщаемости (ребенок приходит на занятия с рюкзаком, набитым едой), жадности. В эти моменты для ребенка характерны сюсюкающие инфантильные интонации, требования помощи в ситуациях, с которыми он давно научился справляться сам.

Символическая активность. Ребенок склонен к повторению определенных тем, игр на протяжении нескольких месяцев и даже лет.

Возможно, наиболее часто повторяемая игра представляет собой попытку осмыслить травматический эпизод, связанный с эмоциональной недоступностью, внезапным психическим изменением матери или отца. Например, ребенок громко кричит и просит от имени другого персонажа не пугать его или набрасывается на психотерапевта, называя ее «грязной сучкой». В более тяжелом состоянии ребенок многократно повторяет испугавшие его аутоагрессивные действия матери, расщепив ее образ и приписывая эти действия некоей посторонней женщине.

Частые соскальзывания в игре ребенка связаны с аффективными включениями, чрезвычайно легким ассоциированием (на языке психоанализа, силой первичного процесса). Ребенку достаточно увидеть предмет с агрессивными признаками, чтобы прервать текущую игру и начать фантазировать по поводу этого предмета (заколка — «кусачий цветок»). Характерны неологизмы и особые формы прилагательных.

Поскольку такие дети часто испытывают состояние лишения, нехватки, то они не склонны делиться своими игрушками. Они часто просят у психотерапевта разрешения забрать с собой какой-то привлекательный предмет или игрушку. Для такого ребенка характерно делание запасов в игре (например, заполнение имеющихся в игровой комнате емкостей песком или водой, которые в одно и то же время обозначают и еду, и мусор). Ребенок радуется матрешке, пытается максимально заполнить аффективно значимыми предметами часть игрового пространства, ассоциируемого с матерью и ее детьми.

По мере преодоления импульсивности и повышения эмоциональной устойчивости в ходе психотерапии игра ребенка становится более цельной, последовательной. Ребенок изображает в игре свои страхи и пытается с ними справиться.

Соотношение между агрессией и конструктивной активностью. Это соотношение меняется в зависимости от актуальной ситуации. На преобладание агрессии указывает чрезвычайная чувствительность и импульсивная реакция ребенка на любую деталь в окружающей обстановке, провоцирующую агрессию. Находясь в более уравновешенном состоянии, ребенок пытается починить, собрать игрушку, целостность которой нарушена, с удовольствием строит из конструктора дом или замок. В маниакальном состоянии ребенок стремится разобрать все сборные игрушки на мелкие части, внезапно разрушает постройки и манипулирует исключительно фрагментами, часто разрывая или разрезая бумагу, клеенку, листья на куски, делает из них кучу, разбрасывает песок, разливает воду, пачкает стены, т. е., выражаясь словами Klein, атакует материнское пространство изнутри. В ходе психотерапии эти разрушительные состояния становятся неустойчивыми и идут на убыль, первоначально перемежаясь с депрессивными состояниями. Дети с положительным прогнозом довольно рано приобретают самостоятельность и не обязательно за счет развития фальшивого «Я».

Идентификация. Образ «Я» расщепленный. Это расщепление может происходить между инфантильной и более требовательной взрослой частью, а также между здоровой и психотической частями личности пограничного ребенка, между интеллектуальными процессами и эмоционально-личностными реакциями.

Например, часть личности ребенка, образованная в результате идентификации с агрессивными чертами отцовской фигуры, или образ другого человека, который вызывает у ребенка страх, используется для «презентации» в контакте: «Я когтистый монстр, у меня шипы на спине, даже вы не сможете перелезть через меня». В отличие от детей с ранним детским аутизмом, для игр пограничных детей характерны темы подчинения чужой воли, часто злого существа. Это связано с проекцией своей агрессии вовне, отщеплением ее от образа себя.

Более нежная, мягкая часть личности ребенка проявляется после снятия агрессивного панциря. Как правило, она инфантильна, ребенок проявляет любовь к мягким игрушкам, хочет посидеть рядом с взрослым, использует сюсюкающую речь, может целовать или даже облизывать руки взрослого.

Отдельные элементы полоролевой идентификации могут быть непропорционально выпячены и при этом оставаться неустойчивыми. Девочки могут отчаянно соблазнять кавалеров (часто намного старше себя) в публичной ситуации, но испытывать ужас, если им предстоит остаться с ними в более приватной ситуации. Представления девочек о роли мужчин могут быть фантастическими. Например, мужчины рассматриваются как приложение к женщине, не имеющее самостоятельного значения; или мужчина выступает исключительно как источник подарков, Дед Мороз. Колебания между представлением о себе как о красивой девочке может сочетаться с внутренним ожиданием собственного превращения в привидение в будущем.

Мальчики утрированно воспринимают свое мужское начало, приписывая мужчине всевозможные способности, включая способность вынашивать и рожать детей (по крайней мере, в рамках игры). Интересно, что такие представления скорее характерны для мальчиков плотного телосложения. Грацильные мальчики, напротив, охотно перевоплощаются в игре в девочек, идентифицируясь не с их способностью иметь детей, а с их изяществом, красотой, способностью танцевать.

Незагруженные области развития. У такого ребенка сложно сформировать формальные школьные навыки в дошкольном возрасте. Возможно, сопротивление раннему обучению связано с отсутствием внутреннего пространства, свободного от аффективно насыщенных фантазий ребенка, импульсивности, влияния выраженных аффективных колебаний. У пограничных детей отмечаются сложности взаимодействия со сверстниками, из-за фиксации на внутренних переживаниях. У такого ребенка отмечается опережающее развитие тех функций и способностей, в формировании которых мать отказывалась участвовать и которые формировались благодаря участию отца или няни (навыки самообслуживания, речь). На языке психоанализа, речь идет об опережающем развитии Эго по сравнению с развитием либидо, резком преждевременном выходе или пропуске стадии симбиотического контакта с матерью.

• [1] Вид пропасти сверху, т. е. вход в пропасть, совпадает с очертаниями дельтаплана. Дельтаплан — то, от чего отрывается дельтапланерист, чтобы попастьвнутрь пропасти. Мальчик использует совмещение двух образов, чтобы символизировать этот переход.