Комплексная оценка риска заболеваемости школьников

С помощью специально разработанной персональной карты школьника (см. прил. 2) нами было опрошено 677 учащихся одной из школ г. Ярославля, а также выписана информация результатов профилактических осмотров каждого школьника. Для анализа полученной информации был использован байесовский подход к агрегированию показателей и оценке риска заболеваемости. Эта методика позволила выявить факторы риска, оценить силу их влияния.

В настоящее время возникает необходимость комплексной оценки влияния социальных, психолого-педагогических факторов на уровень заболеваемости школьников, а также определения веса факторов, силы их влияния на уровень заболеваемости, удельного веса каждого из них в интегрированном риске заболеваемости. Ценную информацию в этом вопросе дает байесовский подход к агрегированию показателей и оценке риска заболеваемости. Л. Ластед, Л. Е. Поляков, Л. М. Малинский, Е. Н. Шиган, Н. В. Догле, А. Я. Юркевич предложили методику нормирования показателей.

Мы применили предложенную этими авторами методику в нашем исследовании для проведения комплексной оценки влияния социальных и психолого-педагогических факторов на заболеваемость школьников. Мы приводим методику расчетов, сделанных нами, так как она недостаточно известна широкому кругу ученых.

Принципы и техника расчета нормированных показателей сводятся к следующему:

• 1. Вначале мы рассчитывали интенсивные показатели заболеваемости по всем градациям изучаемых факторов, а затем вычисляли общий показатель заболеваемости и принимали его за нормирующую величину (стандарт).
• 2. При делении интенсивного показателя, полученного по каждой градации факторов, на эту нормирующую величину мы получали нормированные показатели (НП).
• 3. Одновременно определялась значимость (вес) каждого фактора, для чего были рассчитаны весовые коэффициенты СЮ как отношение максимального к минимальному интенсивному показателю заболеваемости для данного фактора. Естественно, чем больше весовой коэффициент СЮ, тем существеннее и сильнее влияние признака. Факторы, весовые индексы которых больше 1, относят к числу факторов риска (риск-факторы). Для комплексной оценки мы отбирали наиболее значимые факторы, оказывающие существенное влияние на заболеваемость школьников.
• 4. Интегрированную оценку риска заболеть СЮ под влиянием различных факторов мы рассчитывали по формуле

где К — весовой коэффициент фактора, НП — нормированный показатель.

По приведенной формуле был рассчитан риск заболеть по каждому из факторов, а затем найдена сумма интегрированных оценок (2Х). Диапазон возможных колебаний риска мы получали следующим образом: просуммировав произведения каждого из весовых коэффициентов СЮ на НП, имеющие наименьшие значения для каждого из факторов, мы получали минимальный риск (?X_min) заболеть для школьника. Рассчитывая максимальный риск (ZX_max), ^мы суммировали произведения каждого из весовых коэффициентов СЮ на нормированные показатели (НП), имеющие наибольшие значения по каждому из факторов. Разделив полученные значения максимального и минимального интегрированного риска на сумму весовых коэффициентов факторов, мы получили значения максимальной и минимальной нормированной интегрированной оценки риска заболеваемости.

Разность этих комплексных оценок (2Ж_тах / 5Ж — ?Х_тш / 5Ж) представляет весь тот диапазон колебаний, в пределах которого находятся все остальные оценки риска заболеть для школьников. Учитывая диапазон колебаний комплексных оценок, мы классифицировали его на три зоны: 1) зона благоприятного прогноза; 2) зона внимания; 3) зона неблагоприятного прогноза. Нижней границей зоны благоприятного прогноза будет? X_min / 2Ж, т. ^е— минимальная нормированная интегрированная оценка риска заболеваемости, а верхней границей зоны неблагоприятного прогноза будет 2Xn_ax / 2Ж, т. е. максимальная нормированная интегрированная оценка риска заболеваемости. Зона внимания занимает промежуточное положение между зонами благоприятного и неблагоприятного прогноза.

К использованию данной методики мы подошли критически. Во-первых, если строго следовать теории, то байесовский подход к изучению комплексного влияния факторов на заболеваемость требует при определении максимального, минимального, а также индивидуального риска заболеваемости не сложения интегрированных показателей, а их перемножения. Нами доказана правомерность замены интегрированных показателей их сложением.

Во-вторых, представленная методика расчета риска заболеваемости по наиболее значимым нозологическим формам позволяет использовать ее в качестве базы для формирования групп риска с применением вычислительной техники. Однако для специалиста, работающего с ребенком, имеет большое значение не только зона наблюдения (зона благоприятного прогноза, зона внимания, зона неблагоприятного прогноза), но также знание оценки вероятности риска заболеть, которую мы предлагаем определять по следующей формуле:

т. е. как отношение индивидуального интегрированного риска к максимальному интегрированному риску заболеваемости.

В-третьих, любого школьника, подвергающегося воздействию комплекса факторов, можно рассматривать как систему: знание энтропии этой системы позволяет выделить группу факторов, преимущественно влияющих на формирование риска заболеваемости.

На основании данных исследования нами составлены прогностические таблицы риска заболеваемости школьников, в которых приведены интегрированные показатели риска заболеваемости по каждой из градаций изучаемых признаков. Для каждого школьника, пользуясь таблицей, мы можем определить риск заболеваемости (?Х_ИНД) • Разделив его на сумму весовых коэффициентов факторов QX), мы получим нормированную интегрированную оценку риска, а умножив последнюю на нормированную величину, получим ожидаемый показатель заболеваемости:

Нормирующей величиной будут показатели заболеваемости детей в образовательном учреждении, городе, области (в зависимости от целей, поставленных при прогнозировании). Подготовка этих прогностических таблиц даст возможность определить степень вероятности возникновения важных заболеваний, повысит эффективность диспансерного наблюдения и профилактической работы.

Применение методики нормирования интенсивных показателей позволяет среди действующих факторов выделить факторы с наибольшим весом. По весовому индексу мы классифицировали все факторы на три группы: сильные (К > 3), средние (2 < К < 3), слабые (К < 2). Одни и те же факторы в формировании одних нозологических форм ведут себя как сильные, а в других проявляют себя слабо. С целью учета степени участия фактора в формировании риска заболеваемости и определяется весовой коэффициент фактора. С этой же целью при определении интегрированного показателя риска нормированный показатель умножается на весовой индекс фактора. Показатели силы факторов риска в формировании заболеваемости школьников приведены в табл. 4.1.

Таблица 4.1

Сила факторов риска.

Окончание табл. 4.1

Факторами риска средней силы в отношении заболеваний органов дыхания стали: перенесенные матерью во время беременности вирусные и инфекционные заболевания, срочность родов, успеваемость, отношения с учителями, смена занятий в школе, отсутствие регулярных занятий физической культурой. К сильным факторам относятся: порядковый номер беременности, от которой родился ребенок, осложнения в родах, жилищные условия, режим дня, режим питания, кратность приема горячей пищи, удовлетворенность взаимоотношениями с одноклассниками, порядковый номер класса, в котором учится школьник.

К факторам риска средней силы в отношении заболеваний органов пищеварения относятся: перенесенные мамой вирусные и инфекционные болезни во время беременности, срочность родов, наличие осложнений в родах, токсикоз во время беременности, посещение ДОУ, режим дня, отсутствие регулярных занятий физической культурой, успеваемость. К сильным факторам относятся: характер вскармливания, жилищные условия, продолжительность сна, удовлетворенность взаимоотношениями с одноклассниками, отношения с учителем, класс, в котором учится.

Факторами риска средней силы в отношении болезней органов кровообращения можно считать: токсикоз во время беременности, характер вскармливания, жилищные удобства. К сильным факторам относятся: перенесенные матерью во время беременности вирусные и инфекционные заболевания, осложнения в родах, от какой по счету беременности родился ребенок, конфликты в семье, кто занимается воспитанием, жилищные условия, отсутствие регулярных занятий физической культурой, продолжительность сна, успеваемость, повышенная тревожность, порядковый номер класса, успеваемость, смена занятий.

К факторам риска средней силы в отношении аллергических заболеваний относятся: характер вскармливания, жилищные удобства, порядковый номер класса. Как сильные себя проявили следующие факторы: от какой по счету беременности родился, перенесенные матерью во время беременность вирусные и инфекционные заболевания, осложнения в родах, состав семьи, кто занимается воспитанием, конфликты и ссоры в семье, жилищные условия, режим дня, кратность приема пищи, уровень тревожности, удовлетворенность взаимоотношениями с одноклассниками.

Для решения вопросов управления заболеваемостью и планирования оздоровительных мероприятий нами проведена классификация факторов риска по трем группам на уровне образовательного учреждения и личности: 1) неустранимые (неуправляемые); 2) условно устранимые; 3) устранимые (управляемые).

Мы делаем оговорку: на уровне образовательного учреждения и личности, как и по отношению к более высокому уровню управления (стратегическому, государственному, программно-тактическому или органов управления образованием и здравоохранением), одни и те же факторы могут быть классифицированы по-разному. Например, такие факторы, как подушевой денежный доход, жилищные условия, являясь условно устранимыми на уровне образовательного учреждения и личности, на государственном уровне будут устранимыми.

К первой группе факторов можно отнести возраст, пол.

Ко второй группе — жилищные условия, наличие удобств.

Все остальные факторы являются управляемыми либо со стороны медицинских работников, либо со стороны социальных работников, социальных педагогов, педагогов и психологов. Профилактикой патологии беременности и осложнений в родах должны самым тщательным образом заниматься врачи. Если эти факторы риска уже есть, то они будут неустранимыми для ребенка дошкольного или школьного возраста и их наличие следует учитывать, поскольку существует вероятность возникновения той или иной патологии.

Большая группа факторов риска связана с организацией учебного процесса: смена, в которую учится ребенок, взаимоотношения в ученическом коллективе, отношения с учителями. К школьным факторам можно отнести уровень успеваемости (причем отмечена обратная зависимость: чем лучше учится ребенок, тем больше вероятность формирования такой патологии, как болезни органов пищеварения, органов кровообращения и др.), школьная тревожность (фактор риска заболеваний нервной системы и органов чувств, болезней органов кровообращения и аллергических заболеваний).

Среди факторов риска значительное место занимают условия образа жизни: занятия физической культурой, режим дня, продолжительность сна, кратность приема горячей пищи, режим питания. Все эти факторы являются управляемыми на уровне педагога, семьи и даже самого ребенка. В табл. 4.2 показаны примеры соотношения выделенных групп факторов риска и уровней управления ими.

Таблица 4.2

Управление заболеваемостью школьников.

Необходимо формировать у детей, начиная с дошкольного возраста, правильное отношение к своему здоровью (Л. Ф. Тихомирова, 1997), организовывать для педагогов и родителей семинары (программы см. в прил. 7), повышая их информированность в вопросах формирования, сохранения и укрепления здоровья школьников.

Помощь психологов, педагогов и прежде всего социальных педагогов потребуется в работе с семьей. Установлено, что сильными факторами являются семейное воспитание, взаимоотношения в семье. Отмечен самый низкий интегрированный риск заболеваемости, если воспитанием детей в семье занимаются мать или все вместе. Самый высокий риск заболеваемости, если воспитанием занимается бабушка. Ссоры и конфликты в семье ведут к формированию такой патологии, как болезни органов кровообращения, болезни нервной системы и органов чувств.

Установлено, что в структуре максимального риска заболеваемости 1/3 приходится на долю устранимых факторов на уровне личности и образовательного учреждения.

Возможны варианты снижения заболеваемости: минимальный и максимальный. Первый предусматривает сведение влияния до минимальных значений риска устранимых факторов, второй — сведение влияния устранимых и условно-устранимых факторов до минимальных значений риска. При осуществлении только минимального варианта возможно снижение заболеваемости школьников на 27% по сравнению с условиями максимального риска и на 14% по сравнению с существующим уровнем заболеваемости.

Предложенная методика изучения риска заболеваемости школьников позволяет также осуществлять взаимодействие медиков, психологов, педагогов, социальных педагогов в решении вопросов сохранения здоровья детей и подростков и профилактики заболеваний.