Желчнокаменная болезнь. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и {или) в желчных протоках.

Выделяют три основные группы камней:

• — холестериновые — обычно одиночные, белого, желтоватого цвета, округлой овальной формы, на разрезе имеют лучистую, радиальную форму;
• — пигментные — билирубиновые, карбонатные, кальциевые, обычно мелкие, многочисленные, разнообразной формы, черного цвета с зеленоватым оттенком, плотные, ломкие;
• — смешанные камни, состоящие из билирубина, холестерина, извести.

Этиология. В основе развития ЖКБ лежат:

• 1) нарушение обмена веществ: холестерина, билирубина, кальция;
• 2) нарушение физико-химического состава желчи;
• 3) недостаточная выработка желчных кислот в печени.

Предрасполагающими факторами ЖКБ являются: ожирение, гиподинамия, беременность, систематическое переедание, беспорядочное питание с длительными перерывами.

В развитии ЖКБ придают значение трем факторам:

• 1) нарушению обмена веществ: повышение холестерина в желчи ведет к выпадению холестерина и образованию холестериновых камней, перенасыщение желчи билирубином ведет к образованию билирубиновых камней (при усилении гемолитических процессов в организме);
• 2) инфекционному фактору: если начальное образование пигментных и холестериновых камней происходит в стерильной желчи, то дальнейшее образование происходит на фоне воспаления желчного пузыря, выделения стенкой богатого белком экссудата, образования смешанных камней с выпадением в осадок солей кальция;
• 3) застою желчи: повышает содержание билирубина и холестерина в 10—20 раз. Застой желчи возникает в результате нарушения сократительной функции (дискинезии) желчного пузыря и протоков в результате их перегибов, спаек.

Клиническая картина. Для ЖКБ характерны:

• — приступы болей (см. табл. 15.1,15.2, параграфы 20.4, 22.5), болезненность в правом подреберье;
• — диспепсический синдром (горечь, тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота, задержка стула и мочеотделения);
• — интоксикационный синдром;
• — иногда определяется легкая желтуха или нарастающая желтуха (закупорка общего протока камнем).

Прекращение приступа связано с продвижением камня в кишечник или обратно в желчный пузырь из протока.

Методы исследования.

• 1. Наиболее эффективным неинвазивным методом является УЗИ желчного пузыря и печени. Часто с помощью этого метода диагностируются «немые камни», иногда камни не удается обнаружить.
• 2. Компьютерная томография имеет преимущество перед УЗИ для выявления камней в общем желчном протоке.
• 3. Рентгенологическое исследование: холецистография.
• 4. Изотопное сканирование при холецистите — позволяет оценить функцию желчного пузыря.
• 5. Эндоскопичекая ретроградная панкреатохолангиография — проводится при обструкции фатерового соска.
• 6. Чрескожная транспеченочная холангиография (ЧТХ) — выполняется при расширении печеночных желчных протоков.

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• — холестерин крови;
• — амилаза крови;
• — сахар крови;
• — копрограмма;
• — группа крови;
• — резус-фактор;
• — бактериологическое исследование дуоденального содержимого.

Двукратно:

• — общий анализ крови;
• — общий анализ мочи;
• — общий билирубин и его фракции;
• — АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП;
• — общий белок и белковые фракции;
• — С-реактивный белок.

Обязательные инструментальные исследования.

Однократно:

• — рентгенография брюшной полости;
• — рентгеновское исследование грудной клетки;
• — УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки;
• — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям);
• — электрокардиография.

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

Обязательна консультация специалиста хирурга.

Основные принципы лечения:

• — соблюдение диеты (стол № 5, пища должна быть в теплом виде, варенной на пару);
• — устранение болевого синдрома (назначаются спазмолитики и анальгетики) и дезинтоксикационная терапия;
• — профилактика инфекционных осложнений (антибактериальная терапия).

Консервативное лечение ЖКБ включает два основных метода.

• 1. Медикаментозное растворение камней путем назначения урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот (при хорошей сократительной способности желчного пузыря и необызвествленных желчных камнях диаметром до 15 мм).
• 2. Дробление желчных камней путем дистанционной литотрипсии (с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитно-рестриктивного генератора).

Хирургическое лечение (холецистэктомия) проводится при крупных (диаметром более 2 см) желчных камнях, ухудшении самочувствия больного, наличии в анамнезе осложнений ЖКБ. В последние годы широко используется лапароскопическая холецистэктомия.