Оптимизация эффективности малой хирургии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи

За последние годы достигнуты значительные успехи в лечении заболеваний носа и его придаточных пазух. Во многом такому прогрессу содействовали современные достижения фармации и технический прогресс. В настоящее время находят широкое применение новые лекарственные средства, в том числе топического действия, без малой вероятности появления негативных последствий [29, 50, 85, 217, 249, 252, 255]. Повысили терапевтическую эффективность многих заболеваний носа и параназальных синусов достижении современной ринохирургии. Эндоскопическая микрохирургия носа и параназальных синусов, проводимая под контролем риноскопов специальными выкусывателями с различным углом действия, микродебридером и т. п., стала популярной [2, 100, 101, 138, 295]. Она внедрена в работу многих JIOP-отделений и клиник, а также профильных институтов. Опыт их сотрудников свидетельствует о высокой, в том числе щадящей функциональной эффективности такой хирургии. Она существенно облегчает послеоперационное состояние и позволяет получить более надежный результат, при этом отличающийся радикальностью [163, 205, 295, 304].

Несмотря на это, нельзя считать, что малые хирургические вмешательства, к числу которых относятся, в частности: пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход и трепанопункция лобной пазухи сдали свои позиции. И это бесспорно, поскольку они продолжают, причем небезуспешно широко использоваться в ринологии, и при этом во многих случаях позволяют добиваться положительного результата. При этом их эффективность из года в год повышается, чему в немалой степени способствуют успехи фармации, постоянно предлагающей новые антимикробные препараты и таковые, защищенные от воздействия В-лактомаз. К числу факторов, так же благотворно отразившихся на результатах лечения указанных заболеваний, следует причислить современные методы бактериологической диагностики заболеваний, определения клеточной и гуморальной иммунной защиты организма. Такого рода исследования позволили дать характеристику микрофлоры, с которой этиологически и патогенетически связано развитие воспаления в носу и параназальных синусах [33, 73, 78, 79, 82, 95, 96, 124, 138, 159, 195, 202, 242]. Кроме этого, они позволили определить влияние на реализацию патогенных и условно-патогенных свойств представителей микромира, в зависимости от состояния защитных клеточных и гуморальных механизмов. Анализируя результаты таких исследований, некоторые авторы пришли к совершенно обоснованному выводу, что микрофлора, причастная к развитию острого и хронического риносинуситов и состояние названной Ти Вклеточной защиты организма в разных регионах, с одной стороны, сходны, с другой имеют свои какие-то, возможно на первый взгляд, не существенные различия, тем не менее, играющие определенную роль в подборе лекарственных препаратов для лечения. На это, в частности, можно обратить внимания, если подвергнуть анализу материалы методических пособий, которые от имени Американской Академии оториноларингологии — Хирургии головы и шеи через каждые 3−5 лет переиздает D. N. F. Fairbanks [240]. В каждом очередном его номере можно найти изменения. Их следует принимать во внимание. Это, собственно, и делает автор при формировании рекомендаций по эмпирической терапии заболеваний. Нужно заметить изменения в ней имеют непосредственное отношение к жителям США. Их медицинское обеспечение не только лучше, но и опережает по внедрению в практику новых и защищенных от В-лактомаз препаратов. А это нельзя сказать в отношении стран, имеющих иной социальный уклад и иную экономическую ситуацию. К числу таких стран можно отнести и Центрально-Азиатские Республики. Поэтому рекомендации, обоснованные меняющимися во времени результатами бактериологической диагностики и состоянием защиты организма, если и могут быть приняты, но только с определенными поправками. Разумеется, для такой коррекции нужна информация по каждому региону. К сожалению, таковой, имеющей отношение к жителям Кыргызстана, страдающих острым и хроническим риносинуситами, если и есть, то она имеет отношение к прошлому и охватывает затронутую проблему частично [109, 129]. Следовательно, она должна дополнена соответствующими сведениями, которые, безусловно, имеют прямое отношение к подбору препаратов, позволяющих повысить эффективность местной терапии гнойно-воспалительных заболеваний в/челюстной пазухи через доступы, получаемые с помощью малых хирургических вмешательств, отличающихся наиболее щадящим отношением к анатомическим структурам параназальных синусов. Поэтому тема, которая была избрана для проведения данной работы, может быть причислена к практически необходимой и поэтому актуальной, поскольку, как мы полагали, поможет оптимизировать лечение названных заболеваний.

Цель исследования:

Повысить эффективность местного лечения больных с' гнойно-воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух путем малой хирургии в виде пункции и введения в в/челюстную пазуху сложной лекарственной смеси, обладающей пролонгированным действием и содержащей антибактериальные, противомикотические и патогенетические средства.

Задачи исследования: 1. Изучить микрофлору содержимого из верхнечелюстной пазухи при ее затянувшемся остром и хроническом гнойном воспалении у больных — жителей Кыргызской Республики.

2,Определить чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным и антимикотическим препаратам.

З.На основании этих исследований составить смесь лекарственных препаратов для введения в верхнечелюстную пазуху, для повышения результативности и укорочения сроков проведения альтернативного местного лечения. 4. Обосновать целесообразность использования предложенных лекарственных средств исследованиями in vitro и по результатам клинических наблюдений.

5.0ценить современное значение малой хирургии, осуществляемой с помощью пункции, позволяющей повысить эффективность местного лечения за счет использования’лекарственных средствНаучная новизна:

В первые в нашей Республике представлены результаты бактериологических исследований, которые: имеют отношение к настоящему времени и отражают характеристику микрофлоры: в/челюстной: пазухи при: ее гнойном воспалении, а. также: ее чувствительность к широко используемым антимикробным препаратам: '.

Оригинальный методический подход к составлению: и обоснованию использования предложеннойсмеси, на основе синтомицинового линимента, базирующийся на результатах бактериологических исследований, качественной характеристике ее составляющих, влияния последних на основные показатели функционального состояния слизистой оболочки ифезистентности организма у лищс затянувшимся" острым и хроническим: гнойным воспалением в/челюстной пазухипутем малой’хирургии.

Практическая значимость полученных результатов: Использование предложенной лекарственной смеси, в составкоторойвходят ципрофлоксацин, метронидазол, флуканазол и преднизолон на основе синтомицинового линимента,. позволяет добиться? длительного — контакта между перечисленными' лекарственными: препаратами' и микрофлорой^ чтодает основание надеяться на надежныйантибактериальный терапевтический эффект.

Приведенная смесь сокращает сроки лечения, существенным: образом сказывается на, его результативности, причем. на фоне позитивных изменений в состоянии слизистой оболочки и отсутствия негативных изменений со стороны клеточного и гуморального иммунитета. '.

Рекомендуемый: метод с использованием указанного лекарственного состава на* синтомициновом линименте в качестве альтернативного позволяет в подавляющем большинстве наблюдений решить проблему лечения больных с 9 затянувшимся острым и хроническим гнойным воспалением в/челюстной пазухи путем малой хирургии, когда общепринятые методы терапии оказываются не результативными.

Положения, выносимые на защиту 1. Данные исследования, имеющие отношение к текущему временному периоду и отражающие характеристику микрофлоры в/челюстной пазухи при ее затянувшемся остром и хроническом гнойном воспалении, а так же ее чувствительность к антимикробным препаратам, разрешенным к использованию фармкомитетом в Кыргызской республике.

2.Смесь лекарственных препаратов, состоящая из ципрофлоксацина, метронидазола, флуконазола и преднизолона на синтомициновом линименте для местного альтернативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний в/челюстной пазухи и представленную лекарственными средствами в аптечной сети фирмами, обеспечивающими их качественную характеристику.

3.Результаты клинических наблюдений, отражающих влияние предлагаемой смеси лекарственных препаратов на состояние эвакуаторной функции слизистой оболочки в/челюстной пазухи, мукоцилиарного клиренса носа, клеточного и гуморального иммунитета и на эффективность ее использования по ликвидации гнойно-воспалительного процесса в названной пазухе.

Внедрение полученных результатов.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения оториноларингологии — хирургии головы шеи Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики и Центрах Семейной Медицины № 1, № 2, № 6, № 7, № 8.

Основные положения диссертационной работы используются в преподавании курса оториноларингологии — хирургии головы и шеи клиническим ординаторам и врачам, проходящим переподготовку и усовершенствование при Кыргызском Государственном Медицинском Институте Переподготовки и Повышение Квалификации.

Личное участие автора.

Основной базовый материал. исследования (192 больных), бактериологические, цитологические и дополнительные методы исследования выполнены при личном участии автора.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации опубликованы в периодической печати, работа апробирована на объединенном заседании курса оториноларингологии — хирургии головы и шеи Кыргызского Государственного Медицинского Института Переподготовки и Повышение Квалификации, кафедр Специальных клинических дисциплин № 2 и госпитальной хирургии КРСУ.

Фрагменты работы доложены: на съезде оториноларинголов (0ш-2003) — 1-ой и 2-ой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» (Бишкек-2004, 2006) — на Национальном конгрессе ринологов Казахстана и Международной конференции молодых оториноларинголов (Шымкент-Туркестан -2005) — на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии риносинуситов и хронических тонзиллитов (Алматы-2005), заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д 730.001.03. в Кыргызско-Российском Славянском университете по предварительному. рассмотрению диссертаций по специальностям 14.00.27. — хирургия, 14.00.04. -болезни уха, горла и носа (Бишкек, 2007).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 статей.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 138 страницах на русском языке и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 315 источников, в том числе 127 источников отечественной и 88 зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 15 рисунками, 10 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Микрофлора при затянувшемся остром и хроническом гнойном воспалении верхнечелюстной пазухи у больных, проживающих в Кыргызской Республике, по видовому составу и частоте в основном не совпадает с таковой при остром и совпадает при хроническом гнойном воспалении названого анатомического образования в развитых странах и США. Такое различие по частоте регистрации отдельных представителей микромира при остром затянувшемся гнойном воспалении обусловлено тем, что больные с острым воспалением обследовались после безрезультативного консервативного лечения.

2. v Дискодиффузионный метод продемонстрировал более высокую чувствительность грамм «+>> и грамм «-» аэробных микроорганизмов и грибков, выделенных из верхнечелюстных пазух при их остром и хроническом гнойном воспалении, по сравнению с таковой жителей развитых стран и США, что можно объяснить более поздним внедрением в практику антимикробных и противогрибковых лекарственных препаратов в Кыргызской Республике.

3. Проведенные исследования по определению чувствительности к антимикробным и противогрибковым препаратам и данные литературы, дающие аналогичную информацию в отношении неклостридеальных анаэробов позволили обосновать состав, содержащий ципрофлоксацин, метронидазол, флуконазол на синтомициновом линименте для местного хирургического лечения острого и хронического гнойного воспаления верхнечелюстной пазухи, который благодаря такому набору, лекарственных средств, по данным исследованиям in vitro, обладает достаточно надежным антимикробным эффектом, отличающимся пролонгированным и противовоспалительным действием.

4. Лекарственный состав, включающий ципрофлоксацин, метронидазол, флуконазол, и преднизолон на синтомициновом линименте, в представленной прописи для введения в верхнечелюстную пазуху через доступ полученный после ее прокола (малое хирургическое вмешательство), обладает необходимой качественной характеристикой, пролонгированным действием, способствует нормализации мукоцилиарного клиренса и клеточного состава содержимого пазухи, а так же активации фагоцитоза и не отражается отрицательным образом на иммунном статусе организма.

5. Клинические наблюдения за результатами хирургического лечения в виде пункции в/челюстной пазухи затянувшегося острого и хронического гнойного воспаления верхнечелюстной пазухи с введением в нее предложенного состава позволило получить выраженный эффект у 190 (99%) из 192 больных, что позволяют рекомендовать его для внедрения в практику в качестве альтернативного вида лечения, когда консервативные методы не позволяют добиться выздоровления.

Практические рекомендации:

Использование предложенной лекарственной смеси, в состав которой входят ципрофлоксацин, метронидазол, флуканазол и преднизолон на основе синтомицинового линимента, позволяет добиться длительного контакта между перечисленными лекарственными препаратами и микрофлорой, что дает основание надеяться на надежный антибактериальный терапевтический эффект.

Приведенная смесь сокращает сроки лечения, существенным образом сказывается на его результативности, причем на фоне позитивных изменений в состоянии слизистой оболочки и отсутствии негативных изменений со стороны клеточного и гуморального иммунитета.

Рекомендуемый метод с использованием указанного лекарственного состава на синтомициновом линименте в качестве альтернативного позволяет в подавляющем большинстве наблюдений решить проблему лечения больных с затянувшимся острым и хроническим гнойным воспалением в/челюстной пазухи, когда общепринятые методы терапии оказываются не результативными.