Компенсация за причиненный вред здоровью пациенту

В случае обращения пациента в суд по поводу неудовлетворенности проведенным лечением нередко одно из требований — это требование компенсации за причиненный вред здоровью в целом. При этом истец связывает отклонения в самочувствии с качеством полученного стоматологического лечения. Кроме того, обращаясь за стоматологической помощью, больной может находиться в таком состоянии, когда наступившие патологические изменения уже привели к частичной или полной потере трудоспособности. В таких случаях ненадлежащее оказание медицинской помощи лишь способствует увеличению того ущерба, который уже был у больного до начала лечения. Поэтому, определяя размер возмещения в форме утраченного заработка, необходимо учитывать степень потери трудоспособности у больного до начала лечения. Запись о состоянии здоровья на момент обращения к стоматологу уже в некоторой степени свидетельствует о том, что эти данные были учтены при составлении плана лечения.

На основании этих же записей может быть рассмотрен вопрос об учете вины потерпевшего при определении размера возмещения. Делается вывод, что неисполнение пациентом предписаний врача или сокрытие им информации о состоянии своего здоровья в случаях, когда впоследствии он ставит вопрос о возмещении ущерба, приобретает значение вины потерпевшего, которая подлежит учету в соответствии с нормами гражданского законодательства как основание освобождения от ответственности или снижения ее размера для медицинского учреждения.

В период стремительного распространения таких опасных заболеваний как гепатит В, С, ВИЧ упущение или сокрытие этой информации приобретают размеры социально опасных. Инфицированный больной обязан проинформировать врача, а врач обязан зафиксировать эту информацию в медицинской карте и предпринять все меры безопасности.

Таким образом, если данные состояния здоровья пациента на момент первичного обращения за стоматологической помощью были занесены в документацию, а впоследствии учтены, то доказывать в суде обоснованность собственных претензий к проведенному лечению, придется самому пациенту, а не врачу.

Актуальным вопросом при нынешнем состоянии законодательной базы стало информированное согласие пациента на предложенный план лечения. В сложных случаях это может быть согласие пойти на определенную долю риска возникновения ошибки или осложнения. Ни одной такой записи, заверенной подписью пациента, в проверенных амбулаторных картах стоматологического больного мы не встретили. Если же вред, как вполне реальная вероятность того или иного вмешательства, все-таки причинен, но был заранее оговорен с пациентом, и получено его согласие, то в спорных случаях суду остается выяснить, нарушают ли такие действия нравственные принципы общества или нет. Если при корректном исполнении медицинской услуги наступили предусмотренные и указанные в карточке осложнения, обусловленные некими анатомическими особенностями организма и (или) выраженностью (запущенностью) состояния, то такая запись будет иметь вес при судебном разбирательстве в пользу врача.

Как уже было сказано, ошибки и осложнения нередко являются поводом обращения в правоохранительные органы (суды) для установления качества оказанной стоматологической помощи возмещения материального и морального ущерба. По определению судов назначаются комиссионные судебно-медицинские экспертизы с участием врача-стоматолога для решения интересующих суд вопросов. В качестве примеров мы приводим одну из судебно-медицинских экспертиз, проведенных на базе ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

(Экспертиза по материалам дела).

№ 244к-9гр/00.

20.06.—04.09.00 г., на основании Определения Перовского межмуниципального (районного) суда г. Москвы (председательствующая — ф/с Г.) от «6» октября 1999 г. № б/№ помещении СПГМиМ (Федеративный проспект 17, корпус 6, кабинет 29) судебно-медицинская экспертная комиссия в составе:

председателя: 2-х членов: и докладчика по делу: произвела экспертизу по материалам гражданского дело № 2−4543/99 по иску гр-ки Б. к стоматологической поликлинике № N о возмещении ущерба.

Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 82 УПК РФ разъяснены; об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены.

Эксперты (подписи) Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы «Заключения» излагаются на следующих 10 листах.

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы поставлены следующие вопросы:

• 1. Была ли проведена достаточно полная диагностика гр-ка Б. врачом Г. перед началом лечения?
• 2. Нуждалась ли больная гр-ка Б. в лечении 4 зуба сверху правой стороны, если нуждалась, то в каком?
• 3. Возможно ли было провести лечение 4 зуба сверху правой стороны или он подлежал удалению?
• 4. Возможно ли было это определить на момент обращения гр-ка Б.?
• 5. Необходимо ли было сделать снимки перед началом лечения?
• 6. Качественно ли было проведено лечение 4 зуба и последующая подготовка полости рта к протезированию? Если нет, то какие были допущены нарушения?
• 7. Могло ли врачебное вмешательство привести к осложнению в виде остеомиелита?
• 8. Мог ли быть мышьяковистый ожог в результате деструктивных изменений тканей зуба?
• 9. Правильно ли был назначен курс последующего физиотерапевтического лечения?
• 10. Могли ли осложнения наступить в результате несоблюдения назначенного курса физиотерапевтического лечения?
• 11. Возможно ли было определить у больной заболевание хронического диффузного пародонтита 3-й степени?

• 12. Могли ли осложнения возникнуть у гр-ка Б. в результате пародонтита?
• 13. Какие заболевания полости рта в настоящее время у гр-ка Б., чем вызваны, имеется ли причинная связь между врачебным вмешательством 11.02.99 г. и имеющимися в настоящее время заболеваниями полости рта?
• 14. В каком конкретном лечении и по каким показаниям нуждается гр-ка Б. в настоящее время?
• 15. Могло ли привести к осложнениям, имеющимся в настоящее время несвоевременное протезирование полости рта?
• 16. В каком состоянии находятся 3, 4 и 5 зубы верхней челюсти левой стороны?
• 17. Сломан ли 3-й зуб левой стороны верхней челюсти? Если да, то в результате чего это могло произойти? Могло ли это произойти в результате врачебного вмешательства при установке временных коронок?
• 18. В каких случаях делаются спаянные коронки?
• 19. Проводится ли коррекция иммедиат протеза?
• 20. Можно ли ставить постоянные коронки до установки протеза?
• 21. Какая конструкция выбирается при отсутствии дистальных опор?

Обстоятельства дела Из определения Перовского межмуниципального районного суда ВАО г. Москвы следует, что 3.02.99 г. истица обратилась в стоматологическую поликлинику №NX г. Москвы для подготовки к протезированию верхней челюсти, в связи с заменой старого подвижного моста. Медицинские услуги оказывались лечащим врачом данной поликлиники Г. Согласно совета врача, в целях подготовки к протезированию, возникла необходимость в удалении нервов из 4-х зубов правой и левой стороны верхней челюсти. 11.02.99 г. для удаления нерва из 4 зуба правой стороны истице врачом была положена мышьяковистая паста, в связи с тем, что анестезия не привела к положительному результату. В результате наложения мышьяковистой пасты на десне образовался ожог. 15.02.99 г. лечащим врачом был удален нерв из зуба и назначены физиотерапевтические процедуры. Считая результаты лечения неудовлетворительными, гр-ка Б. обратилась в стоматологическую поликлинику №S г. Москвы, где ей была удалена часть сожженной десны верхней челюсти и поставлен диагноз — химический ожог слизистой оболочки в области 3 и 4 зубов. 25 марта истице было предложено протезирование в стоматологической поликлинике №N г. Москвы, на что она дала письменное согласие. Протезирование врачом ортопедом проведено не было. За период с 26 марта по 13 апреля 1999 г. были поставлены временные коронки на 3, 4 и 5 зубы верхней челюсти левой стороны, был сломан 3-й зуб верхней челюсти левой стороны. По словам истицы ей был причинен вред здоровью и моральный вред.

На комиссионную судебно-медицинскую экспертизу представлены следующие документы:

• • гражданское дело № 2—4543/99 по иску гр-ки Б. к стоматологической поликлинике №N о возмещении ущерба;
• • медицинская карта № 2852 стоматологического больного от 23.04.98 г.;
• • медицинская карта № 1733—99 стоматологического больного от 23.02.99 г.;
• • медицинская карта стоматологического больного (без номера) от 26.03.99 г.;
• • карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении;
• • два прицельных рентгеновских снимка зубов (в конверте).

Данные материалов дела и медицинских документов В гражданском деле № 2−4543/99 по иску гр-ки Б. к стоматологической поликлинике №N о возмещении вреда пронумерован и прошнурован 71 лист. В деле имеются нижеследующие документы, имеющие отношение к предмету экспертизы.

В исковом заявлении от 07.05.99 г. истица сообщает, что она обратилась в стоматологической поликлинике № N для подготовки замены старого моста верхней челюсти. «Медицинские услуги мне оказывал врач Г. Согласно совета врача необходимо было удалить нерв 4/4 зубов левой и правой стороны. В день обращения под анестезией был удален нерв и запломбирован 4 зуб левой стороны.

• 11 февраля 1999 г. для удаления нерва из 4 зуба правой стороны врач Г. положила мышьяковую пасту, в связи с тем, что анестезия не привела к положительному результату и последующий прием был назначен на 15 февраля 1999 г.
• 14.02.99 г. ночью заболела десна, а утром 15.02.99 г. я обнаружила белое пятно на десне правой стороны между 3 и 4 зубами (как выяснилось впоследствии — это была протечка мышьяка, разъевшего десну).
• 15.02.99 г. я обратилась к парадонтологу этой поликлиники за консультацией (каб. № 15). Она направила меня к зав. отделением, о чем я сообщила врачу Г. В этот же день она удалила мышьяк и нерв из 4 зуба без дальнейшего лечения и направила меня в физиотерапевтический кабинет. После чего у меня опухла десна. 17.02.99 г. мне было назначено лазерное лечение, которое мне противопоказано, в связи с операцией на щитовидной железе.

До посещения врача Г. 3 и 4 зуб верхней правой челюсти меня не беспокоили.

Считая результаты лечения неудовлетворительными, 19.02.99 г. я обратилась в стоматологическую поликлинику №S г. Москвы, где была удалена часть сожженной десны в области 3 и 4 зуба правой стороны верхней челюсти и поставлен диагноз — химический ожог слизистой оболочки в области 3 и 4 зубов.

• 23.02.99 г. в ММСИ диагноз подтвержден — мышьяковистый остеомиелит в области 3 и 4 зубов и даны соответствующие рекомендации. Осмотр проводили хирург И., зав. отделением У. (амбулаторная карта 1733—99 от 23.02.99 г.).
• 25.02.99 г. в Челюстно-лицевом госпитале диагноз подтвержден профессором мед. наук К., выписаны лекарства, проводилось наблюдение (амбулаторная карта 10 305 от 25.02.99 г.).
• 25.03.99 г. я обратилась с письменным заявлением о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда к главному врачу стоматологической поликлиники № Мне было предложено протезирование в данной поликлинике, на что я дала свое согласие.

С 26.03.99 г. по 13.04.99 г. я была 7 раз на приеме у врача-ортопеда Э., но к протезированию она так и не приступила. За это время она поставила временные коронки на 3, 4 и 5 нормальные зубы верхней челюсти левой стороны, при этом умудрившись сломать 3 зуб.

13.04.99 г. я сказала, что пора установить коронки постоянно, но врачортопед Э. в присутствии моей дочери М., пояснила, что постоянные коронки ставить нельзя до установки протеза?!

А также, что дальнейшее протезирование она будет осуществлять только после того как она покажет меня специалисту (?) и получит консультацию.

Считаю, что некомпетентность и халатное отношение к своим обязанностям врачу Г. послужили причиной причинения вреда моему здоровью, а также морального вреда".

Из возражения на исковое заявление гр-ки Б., подписанного главным врачом Б., и зам. главного врача по лечебной работе М. следует, что:

• 1 .Гр-ка Б. для лечения должна была обратиться по месту жительства в стоматологической поликлиники №S, но обратилась лично к врачу Г., работающей в стоматологической поликлиники №N, так как до этого неоднократно пользовалась услугами этого врача и ей доверяла.
• 2. 11.02.99 г. по поводу лечения хронического пульпита 14¹ зуба под анестезией были наложены следы мышьяковистой пасты пролонгированного действия и была назначена на прием на 15.02.99 г. При обращении 1 5.02.99 г. у больной имелись жалобы на болевой синдром, отечность и гиперемия слизистой десны в области лунки ранее удаленного 15 и слизистой в области 14 зуба. После проведенного лечения 14 зуба больная
• 1 Здесь и далее зубная формула обозначена следующим образом:

была направлена на лечение слизистой оболочки в области 14 зуба в физиокабинет. Больше больная к врачу не пришла. Отказалась фактически от лечения.

• 3. Возникновение ожога десны в области 14 зуба явилось результатом проникновения мышьяковистой пасты через деструктивно-измененные кариозным процессом дентин и эмаль этого зуба и не мог быть предвиден врачом.
• 4. В карте больной, лечащейся в физиотерапевтическом кабинете поставлены диагнозы: 15 альвеолит, мышьяковистый ожог в области 14. 15.02.99 г. была проведена физиопроцедура, о чем имеется запись в карте. А за 16.02.99 г. запись — больная не явилась на прием.
• 5. Лечение гр-ки Б. по поводу ожога слизистой было несвоевременным в виду отказа от лечения больной у врача. Фактически больной не проводилось лечение мышьяковистого ожога слизистой оболочки в области 14 с 15.02.99 г. по 25.03.99 г. в связи с отказом от лечения у врача Г., что и привело к развитию мышьяковистого остеомиелита в области 14, 13 зубов.
• 6. У больной при клиническом и рентгенологическом обследовании имеется заболевание парадонта —хронический диффузный пародонтит 3—4 степени, изменение костной ткани в области альвеолярного края верхней и нижней челюсти. 14,13, 12, 21,22 и подвижный костный секвестр подлежат удалению. От удаления больная категорически отказалась.
• 7. Гр-ка Б. обратилась к главному врачу стоматологической поликлиники №N 25.03.99 г. с письменным заявлением о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда в размере 30 000 руб. Больная требовала от врача Г. выплату этой суммы. В противном случае она будет подавать в суд, с последующим наказанием поликлиники — штраф в федеральный бюджет в размере иска. Больную интересовала материальная сторона дела. Главным врачом поликлиники больной было предложено протезирование, на что больная дала свое согласие.
• 8. Протезирование больной проводила заведующая ортопедическим отделением Э. Был принят план ортопедического лечения: рентгенологическое исследование зубов, удаление 14, 13, 12, 21,22, изготовление 13 иммедиата протеза на верхнюю челюсть и последующим зубопротезированием по медицинским показаниям и с последующим зубопротезированием по медицинским показаниям и с последующей установкой постоянного съемного протеза.

Больной была предложена консультация доцента кафедры факультетской ортопедической стоматологии ММСИ, которую специально пригласили в поликлинику для консультации больной и подтверждения правильности выбора плана лечения и конструкции протезов.

• 9. По просьбе больной, так как она временно не может читать лекции без фронтальных зубов верхней челюсти, был изменен подход к выбору конструкции протезов в порядке их изготовления, т. е. вначале изготовлены коронки на 23, 24,25, 27 зубы. Коронки были поставлены временно 8.04.99 г.
• 13.04.99 г. больная пришла на прием с жалобами на чувствительность в области 23 зуба. Временно поставленные коронки были сняты, выведены из прикуса коронка 23 зуба (лечебная шлифовка) и вновь коронки 23,24,25 поставлены на водный дентин. На следующий прием больная не явилась. На основании вышеизложенного считаем врач Г. не могла предполагать при лечении 14 зуба развития осложнения мышьяковистого ожога слизистой десны и последующего развития остеомиелита, в этом ее вины нет. А своевременного лечения ожога не проводилось из-за того, что больная больше не пришла на прием к врачу. Претензии гр-киБ. по взысканию компенсации считаем необоснованными.

В деле имеется Акт экспертизы качества оказания медицинской помощи застрахованным в системе ОМС № 16 от 14.07.99 г. страховой компании «М». В работе комиссии участвовал независимый эксперт (стоматолог). Согласно заключению независимых экспертов:

«Лечение хронического пульпита 14 у гр-ки Б., 1934 г. р., проводилось врачом-стоматологом Г. методом давитализации мышьяковой пастой. Ожог десны в области 14 возник в результате проникновения мышьяковистой пасты через деструктивно измененные кариозным процессом дентин и эмаль этого зуба и не мог быть предвиден врачом. Однако адекватное лечение ожога десны было проведено несвоевременно — после развития остеомиелита. В дальнейшем больная в поликлинику (до 25.03.99 г.) не обращалась».

Из протокола судебного заседания от 15.10.99 г. — показания ответчика врача-стоматолога Г.: «Гр-ка Б. у меня лечилась еще в 1998 г. Первый раз она пришла, был конец моей смены, я ей сказала, чтобы она пришла завтра, ей был допульпирован 4 зуб левой стороны. 11 февраля для удаления из 4 зуба правой стороны была наложена мышьяковистая паста. Я считаю, что это не моя вина, что просочился мышьяк. Имели место деструктивные изменения в костной ткани».

На вопросы представителя истца: «Деструктивные изменения можно обнаружить с помощью снимка. Но мы до депульпирования снимки не делали. Я гр-ку Б. не предупреждала что могут быть негативные последствия. Мы больных предупреждали, что если зуб будет болеть, срочно приходить в поликлинику. Возраст и состояние здоровья пациента учитывается если бы были отклонения, плохо, потеря сознания. Лазерное лечение — это та же физиотерапия. У больной опухла десна, ей назначили электрофорез, а потом и лазеротерапию. Но грка Б. на лазеротерапию не пошла…».

В продолжении указанного протокола судебного заседания от 6.10.99 г. имеются показания стоматолога-ортопеда стоматологической поликлиники № N Э. Она показала, что:

Гр-ка Б. согласилась на протезирование, завели карту, обговорили лечение. Она приходила когда ей удобно. Потом пропала. И была полная неожиданность, когда она пришла с дочерью и сказала, что хочет получить деньги, неправильно поставили коронки. Я поставила временные коронки по желанию гр-ки Б. Я все делала только по ее желанию. Я предложила сделать снимки всех зубов и предложила удалить все верхние зубы. Коронки были поставлены на 3—4—5—7 зубы, зубы были обточены, сделаны слепки и 8 апреля поставлен коронки. Коронки постоянные, но поставлены они временно. Я предложила гр-ки Б. проконсультироваться с ортопедом Е. из ММСИ, но гр-ки Б. отказалась. Протезирование проводилось бесплатно, так как она пенсионерка, сделали срочно. Я считаю, что гр-ки Б. была сразу настроена на получение денег.

Медицинская карта стоматологического больного № 2852 имеют несколько записей. Первые две записи от 23 и 29.04.98 г. относятся к лечению (пломбированию) 13 зуба.

• 3.02.99 г. — в начале записи имеется плохо читаемое изображение одонтограммы. Простудных заболеваний аллергических реакций нет. Лимфатические узлы не увеличены. 24 на анестезию. Подпись врача.
• 3.02.99 г. — 24 инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 2% — 4,0, Sol. adrenalini hydr. 0,1% — 1. Подпись врача. 24 жалобы на боли ночью, зуб под пломбой. Диагноз: Хронический пульпит. Под анестезией удалена пломба, на вскрытый рог пульпы наложен ars+дентин. Явка 5.02.99 г. Подпись врача.

Анестезия проведена, судя по записи, до клинического обследования, что может привести к неправильной диагностике и выбору метода лечения.

• • Приведенные объективные данные неполные, их недостаточно для постановки диагноза.
• • Диагноз указан неполно, не определена форма хронического пульпита.
• • Несоответствие поставленного диагноза описанию клинической картины, на основании указанных жалоб можно сделать вывод о том, что речь идет о стадии обострения.
• • Нет данных, обосновывающих правильность наложения мышьяковистой пасты; при гангренозной форме хронического пульпита такой метод лечения противопоказан и может повлечь за собой развитие мышьяковистого периодонтита, а в дальнейшем и остеомиелита.
• • Не указан тип мышьяковистой пасты, быстрого или пролонгированного действия; то есть не известно, на какой срок она могла быть наложена.
• • Не указана дата назначенного повторного посещения по поводу данного зуба.
• 8.02.99 г. — запись неразборчивая.
• • Неразборчивый почерк относится к ошибкам при оформлении, так как это обстоятельство может серьезно затруднять работу других специалистов и экспертов, то есть фактически лишает их необходимой информации.
• 11.02.99 г. — 14. На анестезию. Подпись врача.
• 11.02.99 г. — 14. Инфильтрационная анестезия Sol. Novoc. 2% + Sol. Adrenal. 0,1%. Подпись врача. Жалобы на боли ночью, зуб под пломбой

• 14. Под анестезией удалена пломба, на вскрытый рог пульпы наложены следы ars + дентин. Диагноз: Хронический пульпит.
• • Анестезия проведена, судя по записи, до клинического обследования, что может привести к неправильной диагностике и выбору метода лечения.
• • Приведенные объективные данные неполные, их недостаточно для постановки диагноза.
• • Диагноз указан неполно, не определена форма хронического пульпита.
• • Несоответствие поставленного диагноза описанию клинической картины, на основании указанных жалоб можно сделать вывод о том, что речь идет о стадии обострения.
• • Нет данных, обосновывающих правильность наложения мышьяковистой пасты; при гангренозной форме хронического пульпита такой метод лечения противопоказан и может повлечь за собой развитие мышьяковистого периодонтита, а в дальнейшем и остеомиелита.
• • Не указан тип мышьяковистой пасты, быстрого или пролонгированного действия; то есть не известно, на какой срок она могла быть наложена.
• • Не указана дата назначенного повторного посещения по поводу данного зуба.
• 5.02.99 г. — 24. Жалоб нет, удалена временная пломба, сформирована и расширена полость зуба. Удалена коронковая пульпа. Каналы медикаментозно обработана, заполнены эндометазоновой пастой под рентгено-графическим контролем до верхушки. Фосфадент + эвикрол шлифовка. Подпись врача.
• • Полностью отсутствуют объективные данные, позволяющие судить о состоянии зуба.
• • При описании лечения не указано, чем производилась медикаментозная обработка и в какой концентрации.
• 15.02.99 г. — 15. Жалобы на боли в области удаленного зуба, перкуссия 14 болезненна, зуб лечится по поводу пульпита. Диагноз: Альвеолит. Направлена на физиотерапию. Подпись врача.
• • Врач не обратила внимания на состояние самого 14 зуба и окружающих его тканей и не провела, судя по сделанной записи, тщательного их обследования.
• • В связи с отсутствием в предыдущих записях данных о типе наложенной мышьяковистой пасты, не представляется возможным разобраться в причинах невнимания врача к состоянию 14 зуба и отсрочки его депульпирования.
• 17.01.99 г. — ФТК ИК Лазер. Подпись.
• • Отсутствует запись о повторном посещении по поводу 14 зуба.
• • Нет и указания в амбулаторной карте о неявке пациента в назначенный срок для продолжения лечения 14 зуба.

• • Неявка пациента на продолжение начатого лечения также является упущением самого врача, особенно в случае с наложением мышьяковистой пасты.
• 25.03.99 г. — Консультация зав. отделением. Жалобы на наличие подвижного костного фрагмента в области верхней челюсти справа. Без внешних видимых патологических изменений. Открывание полости рта свободное безболезненное. На слизистой альвеолярного гребня между 13 и 14 зубами имеется подвижный костный фрагмент — секвестр, занимающий площадь 0,3—0,5 см (край альвеолярного гребня и перегородка между зубами). При движении секвестра происходит оголение корней 14 и 13 зубов на ½ корня. Диагноз. Остеомиелит верхней челюсти. Рекомендовано: Извлечение секвестра совместно с 14 и 13 зубами с последующей санацией полости рта. Диагноз. Хронический остеомиелит. Больная от вмешательства в настоящее время отказалась. Подпись зав. отделением.
• • Неполное описание клинической картины.
• • Нет данных рентгенологического исследования.
• • Нет подписи самой пациентки о добровольном отказе от лечения.
• 14.04.99 г. — По рентгенограмме. 14, 13, 12, 21, 22, 23 — резорбция костной ткани альвеолярного края у зубов со снижением высоты межальвеолярных перегородок в области 14, 13, 12 на 2/3 длины корня, 21, 22 — полное рассасывание альвеолярных перегородок, 23 — на 2/3 длины корня. Остеопороз костной ткани. 14,13,12, 21, 22, 23 — зубы депульпированы, каналы 13, 12, 21, 22, 23 запломбированные, 14 — недопломбирован, в области апекса изменений не определяется. 12 — расширение периодонтальной щели, в области 21, 22 полное разрежение костной ткани. В области 14, 13 межальвеолярная перегородка отсутствует, на уровне 1/3 длины корня имеется секвестр размером 1 мм. Подпись зав. отделением.

Из Медицинской карты стоматологического больного № 1733- 99 от 23.02.99 г.: следует, что при явке гр-ка Б. жалуется на припухлость десен, боли в области 16. Развитие настоящего заболевания: Обратилась в районную поликлинику для санации полости рта. 11.02. сделали анестезию, после чего появилась гематома. Оставили мышьяковистую пасту в области 14. Удалили мышьяковистую пасту 15.02. Назначили физиотерапию, отек уменьшился. Появились припухлость десен, оголенная часть кости. Применяла солкосерил. Данные осмотра: 14 открыт, перкуссия болезненная. Оголена костная ткань между 14, 13, зондирование резко болезненно.

Составлена одонтограмма:

Диагноз: Мышьяковистый остеомиелит.

• • Неполное описание клинической картины.
• • Нет данных рентгенологического исследования.
• • Поставленный диагноз не обоснован.
• • Не составлен план лечения.
• 23.02.99 г. — Состояние удовлетворительное. Рекомендовано: 1. Удаление 14 с секвестром через месяц после формирования секвестра;
• 2. Консультация пародонтолога; 3. Супрастин 1 таб. 2 раза, пирометон 1 таб. 2 раза Подпись врача.
• 19.03.99 г. — Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Секвестр в области 14 подвижный. Рекомендовано удаление 14 и секвестрэктомия. Пациентка намечает протезирование, но не может работать без зубов. Поэтому просьба составить план лечения с учетом изготовления иммедиат протеза на верхнюю челюсть. Подпись врача. Консультация ортопеда (без даты). Жалобы на затруднение пережевывания пищи из-за частичного отсутствия зубов на верхней челюсти и нижней челюсти. Объективно: 18, 17, 16, 15 отсутствуют. 14, 13, 12, 21, 22 подвижность 3—4 ст. В плане ортопедического лечения: 1. Удалить 14, 13, 12, 21, 22. 2. Изготовить иммедиат протез на верхнюю челюсть. Подпись врача.
• • Нет указаний, по какой причине пациентка на протяжении двух недель после консультации не выполняла сделанные рекомендации; каждый день промедления в сложившейся ситуации способствует усугублению состояния.
• 11.05.99 г. — Состояние удовлетворительное. Больная испытывает страх перед хирургическим вмешательством. Премедикация: Раствор пелании + настойка пустырника + настойка валерианы под инфильтрационной анестезией Sol. Ultrocaini 14,13,12, 21 с секвестром в области 14, 13. Кюретаж. В области 14, 11 выкроен слизисто-надкостничный лоскут, смещен к переходной складке, сглажены острые костные выступы. Лоскут уложен на место, фиксирован кетгутом. Рана обработана бриллиантовым зеленым. Холод. Явка. Подпись врача.
• 20.04, 23.04, 11.05, 12.05.99 г. — этапы протезирования частичного съемного протеза.
• 12.05.99 г. — Состояние удовлетворительное. Жалобы на припухлость губы и незначительную боль в области операции. Определяется значительный отек верхней губы и щечной области справа. Швы сохранены. Антисептическая обработка швов. Выдан б/л № 56 020 с 12 по 14.05.99 г. Явка 14.05.99 г. Подпись врача.
• 14.05.99 г. — Состояние удовлетворительное. Отек сохраняется. Швы обработаны. Б/л продлен по 18.05.99 г. Подпись врача.
• 18.05.99 г. — Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Швы частично рассосались. Воспалительные явления не выражены. К труду с 19.05.99 г. Подпись врача.
• 8.06.99 г. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в верхней челюсти в области 13, 12, 11. При осмотре определяется гиперемия и отек слизистой оболочки в области 23, 22, 21. Диагноз: Намин от протеза. Рекомендована коррекция протеза. Подпись врача.
• 8.06.99 г. — 23 выпала пломба, дефект пломбы. Депульпирован. Костный канал запломбирован препарирован. Подпись врача.
• 8.06.99 г. — Фиксация коронок на цемент. Коррекция частичного съемного протеза. Подпись врача.

Из Медицинской карты стоматологического больного от 26.03.99 г.: следует, что в при посещении поликлиники в этот день предъявляла жалобы на косметический дефект и затруднение пережевывания пищи. Больная страдает язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, узловой формой гипертиреоза, перенесла холецистэктомию. Мостовидные протезы, имеющиеся во рту на 12×21 22 х х 33 45×43 х х, изготовлены, со слов больной, более 10 лет назад. Съемными протезами не пользовалась. Лимфатические узлы не пальпируются.

Составлена одонтограмма:

Отмечено снижение нижнего отдела лица. Прикус ортогнатический. Слизистая оболочка полости рта гиперимирована и отечна. Имеется подвижный секвестр в области 14, 13. Диагноз: Частичная вторичная адентия обеих челюстей осложненная хроническим диффузным пародонтитом тяжелой формы.

• 31.03.99 г. и 13.04.99 г. — произведено рентгенографическое исследование 14, 13, 12, 21, 22, 23, 24, 25 зубов (прицельные снимки прилагаются в пакете).
• 26.03.99 г. — Больная жалуется на затрудненное пережевывание пищи, на наличие секвестра в области 14, 13, 11 зубов. Приведен диагноз (см. выше). На рентгенограмме 14, 13, 12, 21, 22, 23 резорбция костной ткани альвеолярного края со снижением высоты межальвеолярных перегородок области 24, 23, 22 на 2/3 длины корня, 21,22 полное рассасывание альвеолярной перегородки 23 на 2/3 корня. Остеопороз кости. 14, 13, 12, 21, 22, 23 зубы депульпированы. 14 канал не пломбирован, в области апекса изменений нет. 13,12,21,22,23 каналы пломбированы, у 12 расширение периодонтальной щели, в области 21, 22 полное разрежение костной ткани. В области 14, 13 межальвеолярная перегородка отсутствует на уровне 1/3 длины корня. Определяется секвестр размерами 1,5 мм. На рентгеновском снимке 45, 43, 33 — 43 подлежит удалению. План лечения: 1. Рентгеновский снимки не обследованных ранее зубов. 2. Удаление 14, 13, 12, 21, 22, 43 зубов.
• 3. Изготовить коронки спаянные на 23, 24, 25. 4. Одиночную коронку на 27. 5. Переделать мостовидный протез на 15 х х х х х х 23, 24, 25. 6. Изготовить частичные съемные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти. Больная ответила, что подумает и даст ответ о своем решении Подпись врача.
• 31.04.99 г. — Больная направлена на рентгенографию 27 зуба. На рентгенограмме резорбция костной ткани на ½ длины корня. 27 под пломбой, не депульпирован, без изменений в области корня зуба. Учитывая просьбу больной, что она не может читать лекции без фронтальных зубов, был изменен подход к выбору конструкций протезов и к порядку их изготовления. Было решено изготовить: 1. Коронки спаянные на 23, 24, 25.
• 2. Одиночную коронку на 27. 3. Иммедиат протез на верхнюю челюсть. С дальнейшим кардинальным протезированием (записанным от 26.03.99 г.). В июле месяце 99 г, когда будут каникулы в университете. Затем была оформлена работа. Препарированы 23, 24, 25, 27 зубы. Сняты слепки с верхней и нижней челюстей. Подпись врача.
• 2.04.99 г. — Припасовка коронок 23, 24, 25, 27. Снят слепок для спайки коронок.
• 5.04.99 г. — Припасовка спаянных коронок 23, 24, 25, 27. Подпись врача.
• 8.04.99 г. — Фиксация коронок 23, 24, 25, 27 на водный дентин. Больная была назначена на 12.04.99 г. на 14 часов на консультацию к профессору ММСИ, от чего отказалась. Подпись врача.
• • Нет письменного отказа пациентки от консультации.
• 11.04.99 г. — Я позвонила больной домой и еще раз пригласила ее на консультацию, от чего она категорически отказалась. Подпись врача.
• 13.04.99 г. — Больная пришла на прием с жалобами на чувствительность в области 23, были сняты временно поставленные коронки, выведена из прикуса коронка 23 зуба. Вновь коронки 23, 24, 25 поставлены на водный дентин. Еще раз обследуя зубы и рентгеновские снимки, учитывая состояние зубов и сложное протезирование больной, было предложено временно на один день оставить рентгеновские снимки для их описания. Больная их оставила, но тут же вернулась с требованием их вернуть, так как они были сделаны не в нашей поликлинике. Тогда было предложено сделать рентгеновские снимки в поликлинике, и было дано направление на рентгенографическое исследование. Старые рентгеновские снимки больной возвращены. Больная на приеме была с дочерью. Они были агрессивно настроены, оскорбляли врача в присутствии врачей, больных и охранника. Подпись врача.

Из Карты больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении видно, что гр-ка Б. с диагнозом 15 альвеолит лечилась в ФТО.

15.02.99 г. — флеонит — доза средняя. 17.02.99 г. Осмотрена. УФ заменить на ИК Лазер в область 15, 14 (14 — ожог ars межзубного сосочка). От лечения отказалась 18.03.99 г. на дальнейшее лечение не явилась. Записи удостоверены подписями.

Обстоятельства дела составлены врачом судебно-медицинским экспертом

С обстоятельства дела ознакомлены: (подписи).

• 18.07.00 г. — профессором Р. произведено описание представленных на экспертизу внутриротовых рентгенограмм от 13.04.99 г. 14, 13, 12: Каналы 13,12 недопломбированы и запломбированы неоднородно. В канале 14 остаток инструмента. Остаток пломбировочного материала в проекции лунки 15. Пародонтит с активными деструктивными изменениями разной глубины. Наблюдается глубокий костный карман между 13 и 14. В этом промежутке интенсивная тень костной ткани (секвестр). 21, 22, 23, 24, 25: Большие зоны деструкции вокруг 21, 22 (параи периодонтальные очаги сливаются). Периодонтит у 24. Каналы 21, 22, 24 неопломбированы, а 23 запломбирован почти полно, остаток инструмента. 27 — кариес пришеечный (десневой), поддесневые отложения, пародонт не изменен.
• 20.07.00 г. — по телефону истице Б. предложено явиться на осмотр полости рта, что обусловлено последующим решением некоторых вопросов определения Перовского межмуниципального суда, Истица сообщила, что на освидетельствование она не явится, поскольку решать вопросы необходимо было год назад, а за этот период производилось перепротезирование зубов. Она сообщила также, что о нашей беседе сообщит своему адвокату, В последующем истица по телефону (после беседы со своим адвокатом) согласилась освидетельствоваться в комиссии. Был назначен согласованный срок освидетельствования, но по просьбе истицы срок был перенесен на один месяц до конца августа.
• 04.09.00 г. — …произведено освидетельствование гр-ки Б. При этом установлено. Жалобы: на неприятные ощущения в области зубных протезов. Объективно: Слизистая полости рта обычной розоватой окраски, влажная, блестящая. Составлена одонтограмма:

Выводы На основании комиссионный экспертизы, произведенной по материалам гражданского дела № 2−4543/99 и медицинским документам гр-ки Б., объективного клинического осмотра истицы приходим к следующим выводам.

1. Перед началом лечения гр-ки Б. врачом-стоматологом Г.

не была осуществлена достаточно полная диагностика заболеваний со стороны зубного аппарата истицы. Диагноз «хронический пульпит» не обоснован клиническими данными, не диагностировано заболевание тканей пароадонта: генерализованый пародонтит тяжелой степени.

• 2. (ответ на вопросы 2, 3, 4 определения) гр-ка Б. нуждалась в лечении 4 зуба на верхней челюсти справа (хронический пульпит), что было определено на момент обращения к врачу-стоматологу. Ей было показано лечение не связанное с удалением этого зуба, которое проводил врач Г.
• 3. (ответ на вопрос 5 определения) Диагноз «хронический пульпит», который установил врач Г. можно установить на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинической картины, выявленной при объективном осмотре полости рта. Рентгенологическое обследование при диагностике данного заболевания является вспомогательным инструментальным методом и не является обязательным.
• 4. (ответ на вопросы 6, 7 определения) Лечение 4 зуба на верхней челюсти справа у гр-ки Б., начатое 11.02.99 г. в стоматологической поликлинике № N по поводу хронического пульпита методом девитальной экстирпации пульпы, не было закончено. В процессе лечения возникло осложнение: произошло проникновение мышьяковистого ангидрида на слизистую оболочку десны и прилегающую костную ткань из-за недостаточной герметизации временной пломбой. В результате химического ожога в последующем образовался некроз (омертвение) межзубного десневого сосочка с секвестрацией (отторжением) стенки альвеолы (лунки для размещения зуба). Указанное осложнение возникло вследствие несоблюдения лечащим врачом правил наложения мышьяковистой пасты для девитальной экстирпации пульпы зуба. Произвести оценку качества подготовки полости рта гр-ки Б. к протезированию не представляется возможным ввиду отсутствия в представленной карте стоматологического больного плана лечения, отражающего весь объем стоматологического вмешательства (терапевтического, хирургического, консультации-рекомендации стоматолога-ортопеда).
• 5. (ответ на вопрос 8 определения) Учитывая то обстоятельство, что одним из показаний к наложению мышьяковистой пасты для девитальной экстирпации пульпы зуба является наличие у пациента деструктивных изменений тканей зуба (кариес), экспертная комиссия считает, что химический ожог и последующие осложнения не связаны с деструктивными изменениями ткани зуба, а вызваны другой причиной, указанной в п. 4 настоящих выводов.
• 6. (ответ на вопросы 9, 10 определения) Курс последующего физиотерапевтического лечения по поводу альвеолита (луночные боли) стоматологом-терапевтом соответственно установленному диагнозу был назначен правильно. Наступившее в процессе лечения зубов осложнение (см. п. 4 выводов) не связано с несоблюдением назначенных физиотерапевтических процедур.
• 7. (ответ на вопросы 11, 12 определения) Уже при первичном клиническом обследовании стоматологом-терапевтом гр-ки Б. можно было диагностировать имеющееся у нее заболевание — пародонтит, которое само по себе не явилось причиной возникновения осложнений, наступивших в процессе лечения зубов.
• 8. (ответ на вопрос 13 определения) Анализ представленных медицинских документов и результаты освидетельствования от 04.09.00 г. показали, что у гр-ки Б. имеются следующие заболевания полости рта:
  • • частичная вторичная адентия (полное отсутствие жевательных групп зубов, 4-х центральных нижних зубов и т. д. — всего из 28 зубов отсутствуют 15);
  • • пародонтит генерализованный.

Прямой причинно-следственной связи между врачебным вмешательством 11.02.99 г. и имеющимися заболеваниями в полсти рта у гр-ки Б. комиссия не усматривает.

• • Вместе с тем, следует отметить, что в результате возникших в процессе лечения осложнений (описаны в п. 4 выводов) дополнительно удалены два зуба — на верхней челюсти справа 13 и 14-ый.
• 9. (ответ на вопрос 14 определения) В настоящее время гр-ки Б. нуждается в плановом протезировании зубов с предварительной санацией полости рта.
• 10. (ответ на вопросы 16, 17 определения) В настоящее время 23, 24 и 25 зубы фиксированы коронками из желтого металла, спаянные, относительно устойчивы. Жалоб на боль в области этих зубов истица не предъявляет. Перкуссия зубов безболезненная, воспалительные явления отсутствуют. Определить наличие перелома по представленным документам и при объективном осмотре в настоящее время не представляется возможным: зуб покрыт коронкой. Со слов гр-ки Б., ранее имел место скол части коронки.
• 11. (ответ на вопрос 18 определения) Спаянные коронки изготавливаются по строго индивидуальным показаниям; в данном случае спаянные коронки 23, 24, 25 зубов изготовлены по показаниям.
• 12. (ответ на вопрос 19 определения) Коррекция иммедиат протеза проводится при возникновении такой необходимости.
• 13. (ответ на вопрос 20 определения) Перед установкой съемного протеза производится постоянная фиксация коронок на опорные зубы.
• 14. (ответ на вопрос 21 определения) Учитывая настоящий стоматологический статус гр-ки Б., ей показано протезирование с изготовлением частичносъемных протезов.

15. (ответ на вопрос 15 определения) Для решения указанного вопроса необходимо уточнить: о каких конкретно осложнениях идет речь?..

Председатель комиссии: (подпись).

Члены комиссии: (подписи).