Производство комиссионных судебно-медицинских экспертиз дефектов и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии

Роль судебно-медицинской экспертизы и основные методы ее проведения

Экспертная практика показывает, что в судебные инстанции обращаются чаще в тех случаях, когда дефекты полученной медицинской помощи, в частности, в области пластической хирургии, оказываются достаточно значительными и не поддаются скорой коррекции. Или же не достигается обоюдное согласие как со стороны пациента, так и со стороны медицинского учреждения и (или) врача.

Существуют несколько уровней разрешения конфликтный ситуаций: досудебный уровень и судебный.

На первом, досудебном уровне, пациенту необходимо обратиться с жалобой к руководителю медицинского учреждения в органы управления здравоохранением. В этом случае должна произойти регистрация жалобы пациента, после чего следует проведение клинической экспертизы качестве медицинской помощи. При достижении обоюдного согласия между руководителем лечебного учреждения (или врачом) с одной стороны и пациентом с другой стороны принимается решение об исправлении дефектов за счет учреждения (или врача) или же о возвращении средств, затраченных пациентом на медицинскую услугу и возмещении ущерба.

Не всегда разрешение подобных конфликтов происходит на досудебном уровне. Причем не урегулированность взаимных отношений между представителями клиники и пациентами во внесудебном порядке связано, как правило, ни столько с объективными обстоятельствами, сколько с различными факторами субъективного характера (Е. С. Тучик с соавт., 2000; Г. А. Пашинян с соавт., 2004; Е. X. Баринов, А. В. Тихомиров, 2010).

В случае получения отказа в удовлетворении жалобы или игнорирования жалобы пациент вправе обратиться в суд.

Для принятия судьей какого-либо решения по исковому заявлению гражданина на ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности и в области пластической хирургии, назначается проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы отмечается рост количества назначаемых экспертиз по искам к медицинским работникам, связанным с дефектами и неблагоприятными исходами при оказании медицинской помощи. Вследствие указанных обстоятельств в 2000 г. на базе отдела комиссионных экспертиз открыто отделение комиссионных экспертиз по гражданским делам.

Из отчетов отделения Бюро СМЭ ДЗМ видно, что в 2000 г. выполнено 60 экспертиз из них 42 экспертизы по так называемым «врачебным делам», в 2001 г. выполнено 97 экспертиз из них по искам к медработникам 68, в 2002 г. — 114, из них по искам к медицинским работникам 64 экспертизы, в 2003 г. — из 169 экспертиз 70 по «врачебным делам», в 2004 г. — из 50 выполненных экспертиз 30 составляют «врачебные дела», в 2005 г. — 67 из них 40 по некачественному оказанию медицинской помощи, в 2006 г. — 100 из них 39 по врачебным делам, в 2007 г. — 102 экспертизы, из которых 51 экспертиза по некачественному оказанию медицинской помощи; в 2009 г. — 82 из них 44 по искам к медицинским работникам, 2010 г. — 143 из них 60 по по «врачебным делам». Всего за эти годы было выполнено более 1100 судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел.

Анализ распределения экспертиз, связанных с врачебной ответственностью, которые были проведены в Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы за вышеуказанные годы, показывает, что наибольшее количество экспертиз связано с исками к врачам-стоматологам (33,5%). Затем следуют экспертизы в отношении акушеров-гинекологов (13%), хирургов (9,3%), травматологов-ортопедов (7,1%). Далее, по убывающей траектории следуют окулисты, неврологи, эндокринологи и прочие медицинские специальности. При этом пластические хирурги занимают 2—3 места среди хирургических специальностей.

Вопросы, которые ставились перед комиссиями (относительно экспертиз по некачественному оказанию медицинской помощи), касались правильности и своевременности диагностики, проведенного лечения и выбора его тактики, взаимосвязи между действиями медицинских работников и неблагоприятным исходом, соблюдения существующих инструкций, сроков оказания медицинской помощи и госпитализации и т. д.

Одним из основных вопросов решаемых при проведении судебномедицинских экспертиз по гражданским врачебным делам является установление факта и характера профессиональных ошибок, а также неблагоприятных последствий при оказании медицинской помощи как в общей медицинской деятельности, так и в практике пластической хирургии. Такие понятия как «профессиональные ошибки» и «неблагоприятные исходы» в медицинской практике практически всегда идут рядом с определением объема и качества медицинской помощи. Следует повториться, что несмотря на обширный ряд вопросов ставящихся перед судебно-медицинскими экспертами о недостатках медицинской помощи экспертами оценивается объем данной помощи, имеющиеся дефекты и оценка вреда здоровью. Качество же медицинской помощи оценивается организаторами здравоохранения и специалистамиклиницистами. При этом и оценка объема и определение качества медицинской помощи основывается преимущественно на стандартах и критериях оценки лечебно-диагностического процесса больных в лечебно-профилактических учреждениях.

В большинстве действующих методик оценки объема, качества и эффективности медицинской помощи лежит метод экспертной оценки, позволяющий вскрыть наиболее уязвимые звенья диагностики, лечения и реабилитации больных, выявить способы улучшения качества медицинской помощи. Указанный метод позволяет, как оградить медицинское учреждение и его сотрудников от необоснованных претензий, так и выработать объективные критерии возмещения физического и морального ущерба, причиненного пострадавшему при оказании медицинской помощи по вине лечебно-профилактического учреждения.

При использовании этого метода необходимо учитывать следующие условия:

• • выбор важной информации и хорошее состояние медицинской документации;
• • наличие хорошо выстроенной системы, на основании которой анализируются истории болезней;
• • тщательный подбор экспертов.

Данная (экспертная) оценка, может быть использована учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях. При этом следует помнить, что в задачи экспертного метода входят: выявление дефектов в работе лечебно-профилактических учреждений различных уровней, недостатков в работе отделений или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводящих к ним, однако его основная цель — определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи ее потребителям (Г. А. Пашинян и др., 2000; А. Ю. Малый, 2001; А. Ю. Малый, и др., 2001; А. Р. Поздеев, Ф. Р. Авзалова, 2001; S. Schwartz, Т Griffin, 1986; L. Johnson, 2001).

Исходя из вышесказанного, понятия «объем» и «качество» медицинской помощи являются базовыми в правовой основе охраны здоровья (Г. А. Пашинян. и др., 2000). С одной стороны, они определяются стандартами оказания медицинской помощи, а с другой — именно они должны лежать в основе выработки четких критериев обоснованного возмещения физического и морального ущерба пострадавшему при оказании медицинской помощи.

В настоящее время для оценки объема и качества оказания медицинской помощи применяются следующие основные методы:

• 1) индуктивный;
• 2) дедуктивный;
• 3) системный анализ;
• 4) комплексный;
• 5) экспертный.

Индуктивный метод основан на ретроспективном анализе, в основе которого лежат предположения о механизме заболевания и знаниях, что назначенное лечение приводит к желаемому результату. В условиях отсутствия объективных стандартов, сравнительного анализа традиционно применяемые методы лечения представляющиеся всем, безусловно, полезным, на поверку, зачастую, оказываются бесполезными, иногда вредными, если их назначают без анализа и созерцания отдаленных конечных результатов (Ю. М. Комаров, 2004).

Дедуктивный метод — метод выбора способа оценки качества и заключается в том, что основывается на результатах статистических клинических исследований, проведенных на случайных выборках (Ю. М. Комаров, 2004).

Метод системного анализа — это научное исследование отдельных сторон, свойств и составных частей рассматриваемой системы. Он способствует выяснению самой концепции качества, определению факторов, влияющих на качество работы, эффективному планированию и, в конечном счете, принятию важных решений в здравоохранении (Ю. М. Комаров, 2004).

Комплексный метод, применяется для оценки планируемых результатов. Обычно это сочетание нескольких методов. Этот метод более приемлем для оценки ожидаемых результатов, которые могут, предположительно, отражать общее качество медицинской помощи.

Экспертный метод основан на рекомендациях специалистов. Чаще всего, применяется при ретроспективной оценке качества медицинской помощи, производимой на основе анализа медицинской документации. Основная работа строится по следующему принципу: ретроспективный анализ лечебно-диагностического процесса и его результата, выяснение профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, анализ причин ошибок и дефектов. При экспертном методе оценка проводится на сопоставлениях фактических результатов с подразумеваемыми эталонными результатами.

Применяя метод экспертной оценки, следует учитывать одну важную особенность проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским врачебным делам. А именно, независимо от того, в каком виде и как полно представлены медицинские документы (подлинник/копия, объем и качество данных различных исследований), при проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы в связи с гражданскими исками предполагается обязательное обследование пациента в специализированном медицинском учреждении.

При этом клиническое обследование предусматривает консультации не только специалистов, профиль которых соответствует профилю лечебного учреждения (медицинского работника), которому предъявлен гражданский иск и назначена судебно-медицинская экспертиза, но и специалистов смежных дисциплин, а также использование всего комплекса самых современных методов лабораторной и инструментальной диагностики (Г. А. Пашинян, 2006).

В результате длительно сложившейся практики перед судебно-медицинскими экспертными комиссиями ставятся 4 группы вопросов:

• • о характере имевшегося заболевания;
• • о правильности проведенного лечения или правильности действий медицинских работников;
• • о последствиях неправильного лечения или неправильных действий и о возможности предотвращения этих последствий;
• • о причине смерти.

Еще в 1978 г. А. П. Загрядской с соавт. был сформулирован ряд общих требований, предъявляемых к экспертным выводам, которые и в настоящее время остаются основополагающими: экспертные выводы должны быть научно обоснованными, мотивированными, объективными, полными, общепонятными и конкретными, а также не должны выходить за пределы компетенции эксперта. И. Г. Вермель (1988) подчеркивал соблюдение таких требований, как основанность на полученных при исследовании объективных данных, мотивированность, понятность, краткость и грамотность.

Также им была предложена схема изложения экспертных выводов:

• 1) определение характера заболевания, повреждения;
• 2) правильность и своевременность диагностики;
• 3) возможность правильной диагностики, полнота обследования;
• 4) правильность лечения;
• 5) последствия неправильного лечения;
• 6) причина смерти;
• 7) возможность спасения жизни.

Целью проводимого исследования является разработка критериев оценки полноты, целесообразности и результатов предоставляемой медицинской помощи.