Катарральное всспаление легких — pneumonia catarrhalis

Главнейшие отличия катарральной пневмонии от крупозной основываются на том, что первая всегда предшествуется и сопровождается явлениями катарра мелких бронхов; катарр этот, распространяясь до легочных пузырьков, вызывает образование небольших воспалительных фокусов, соответствующих разветвлениям бронхиальных веточек, откуда и название — бронхопневмония, или лобулярное воспаление легкого, в отличие от лобарной формы, свойственной крупозной пневмонии. В дальнейшем течении отдельные мелкие островки уплотнения могут уливаться между собой, образуя более обширные гепатизации — ложнолобарная или генерализованная лобулярная пневмония. Клинически такой ход процесса выражается в начале явлениями лихорадочного капиллярного бронхита, т. е. одышкой и присутствием более или менее обильных мелкопузырчатых хрипов, преимущественно в задних нижних частях легких. По мере перехода воспаления на легочные пузырьки, по мере развития уплотнения легкого хрипы делаются все громче и громче — консонирующие хрипы, и, наконец, дело может дойти до появления заметного притуплений бронхиального дыхания и бронхофонии. Капиллярный бронхит обыкновенно бывает более выражен в задних и нижних частях обоих легких, тогда как в передних краях развивается при этом эмфизема; совершенно то же должно иметь место и при катарральной пневмонии; действительно, для нее характерно именно то, что явления уплотнения прежде всего замечаются на спине, с обоих сторон позвоночника. Консонирующие хрипы при рассеянной бронхопневмонии могут присутствовать в этих местах в течение долгого времени без ясно выраженного притупления: перкуторный звук остается ясным или он, получает тимпанический оттенок, в зависимости от того, что между уплотненными фокусами остается еще достаточное количество нормальной легочной ткани, которая и препятствует появлению тупого звука, а потому и выходит, что распознавание катарральной пневмонии в начале ее развития гораздо доступнее выслушиванию, нежели постукиванию. При крупозном воспалении легких, напротив, воспаление сразу занимает паренхиму легких, без предварительного поражения капиллярных бронхов, т. е. развитию пневмонии не предшествует лихорадочный бронхит. Фокус уплотнения с первых же дней занимает целую долю легкого, или по крайней мере большую часть ее, вследствие чего очень скоро появляется тупой звук на пространстве пораженной доли, а при выслушивании — бронхиальное дыхание и бронхофония; что касается до консонирующих хрипов, то они являются лишь в периоде разрешения воспаления и только на ограниченном месте, т. е. не выходя за границы воспаленной доли.

Дальнейшее отличие состоит в том, что катарральная пневмония в большинстве случаев бывает двусторонней; любимым местом локализации ее служат задние части легких; крупозная же пневмония чаще занимает только одно легкое, и притом не оказывая особого предпочтения нижним долям, так как приблизительно одинаково часто она локализируется и в верхних долях.

Ход температуры: при крупозном воспалении легких лихорадка уже на первый вечер достигает значительной высоты, держится на одном уровне, с незначительными колебаниями, несколько дней и кончается резким кризисом; при катарральной пневмонии температура вообще не достигает такой высоты и только временами делает скачки выше 40°, но остается на подобных градусах недолго (от нескольких часов до 2—3 суток) и потом снова падает, словом, температурная кривая при катарральной пневмонии отличается непостоянством и сильными колебаниями в течение суток и кончается лизисом, который тянется 8—7 дней и дольше.

По течению крупозная пневмония — болезнь очень острая: она внезапно начинается, стоит на известной высоте несколько дней и через 5—11 дней кончается так же быстро, как и началась. Катарральная пневмония развивается постепенно, тянется от двух до нескольких недель и кончается медленно.

Кашель при катарральной пневмонии отличается большей силой; больной, как говорится, тяжело кашляет; одышка сильнее, легче появляется цианоз и одутловатость лица и ступней.

Существенную разницу мы имеем и в этиологии: крупозная пневмония всего чаще поражает детей вполне здоровых, она является, следовательно, в виде первичного, вполне самостоятельного страдания, тогда как катарральная пневмония всегда бывает вторичной болезнью, развиваясь из бронхита, и потому наблюдается только у детей, хворающих какой-нибудь болезнью, сопровождающейся поражением бронхов; всего чаще она встречается именно при кори, коклюше, крупе, особенно у маленьких детей, лет до 4, и у рахитиков.

Если катарральная пневмония затягивается на несколько недель, то она может сопровождаться образованием бронхоэктазов, и тогда при исследовании легких получаются признаки каверны в виде крупнопузырчатых консонирующих хрипов, металлического оттенка перкуторного звука, кавернозного дыхания, так что является вопрос, с какого рода полостями в легких мы имеем дело, с кавернами ли туберкулезного (казеозного) происхождения или с бронхоэктазами.

Вопрос этот сводится вообще к отличию затянувшейся катарральной пневмонии от пневмонии туберкулезной. Одних физикальных симптомов для решения этого вопроса недостаточно, так как в обоих случаях они будут одинаковы; кроме того, обе болезни всего чаще развиваются после кори и коклюша, обе сопровождаются неправильной лихорадкой и истощением, и обе тянутся неделями и даже месяцами.

Для туберкулезного воспаления легких у взрослых считается характерным место поражения, именно — верхние доли легких, но у детей туберкулез не оказывает особого предпочтения верхушкам. Исследование мокроты на бациллы и упругие волокна большей частью невозможно, так как дети до 6 лет, у которых всего чаще встречается катарральная пневмония, мокроты не отхаркивают. Точно также не дает достаточных данных для диагностики и кривая температуры, так как при туберкулезе она отличается таким же неправильным течением, как и при затянувшейся катарральной пневмонии. Словом, дифференциальная диагностика этих двух процессов очень трудна, а между тем от нее зависит предсказание, так как туберкулез легких почти всегда кончается смертью, а катарральная пневмония нередко принимает исход в выздоровление, даже в тех случаях, когда затягивается на целые месяцы и сопровождается значительным истощением и физикальными признаками каверн (resp. бронхоэктазов).

Почти с полной уверенностью можно предполагать туберкулезную пневмонию в том случае, если больной представляет другие симптомы туберкулеза, например в виде поражения костей, сочленений или желез, или, если хронический воспалительный процесс занимает легочные верхушки, больной находится в возрасте старше 6 лет, и легочное страдание с самого начала отличалось хроническим течением. У детей старшего возраста туберкулезная чахотка отличается от той же болезни взрослых разве только более скорым наступлением летального исхода.

Наоборот, если болезнь началась в виде острой катарральной пневмонии (например, после кори) у ребенка, бывшего до тех пор здоровым и находящегося в возрасте до 6 лет и в особенности до 3 лет, если процесс занимает задние нижние части легких, то можно предполагать нетуберкулезную катарральную пневмонию и рассчитывать на благополучное окончание. Само собой разумеется, что полной уверенности насчет отсутствия туберкулеза при затянувшейся пневмонии быть не может, и именно по той причине, что при известном предрасположении к нему, столь часто встречающемся у рахитиков и золотушных, туберкулез может присоединиться впоследствии в виде осложнения.

Большое сходство с катарральной пневмонией представляют случаи гипостатического воспаления легких. Сходство состоит в том, что гипостаз бывает обыкновенно двусторонним и занимает задние нижние части легких; вначале замечается здесь ослабленное дыхание и мелкопузырчатые хрипы, а потом симптомы настоящей пневмонии — тупой звук, бронхиальное дыхание и бронхофония. Отличие основывается не столько на симптомах, сколько на этиологии: гипостатическая пневмония для своего развития требует двух условий — ослабленной деятельности сердца и продолжительного лежания на спине, а потому всего чаще развивается она в тяжелых случаях лихорадочных болезней, особенно тифа.

Крепитирующие хрипы в задних нижних частях грудной клетки нередко появляются при глубоком вздохе у детей, у которых сердце работает хорошо и состояние сил удовлетворительно, но которым почемунибудь пришлось долго лежать в постели. Эта крепитация отличается от крепитации воспалительного происхождения тем, что она исчезает после двух-трех глубоких вздохов и зависит не от присутствия жидкости в альвеолах, а от слипания и разлипания их стенок. В одном случае у девочки 8 лет я наблюдал это явление на 10-й день весьма легкой скарлатины; у больной не было ни лихорадки, ни одышки, ни кашля, так что сомнения насчет натуры крепитации быть не могло. Случай этот показывает, как легко появляется у детей подобного рода крепитация. Ее можно наблюдать также после всасывания обильного плевритического экссудата и притом в течение долгого времени (неделями) после того, как ребенок совсем уже поправился и ходит, но сдавленное легкое остается в состоянии ателектаза.

У тяжело больных мелкои крупнопузырчатые громкие хрипы могут служить выражением отека легких, т. е. выпотевания серозной, жидкости в легочные пузырьки. Состояние это характеризуется, главным образом, распространенностью хрипов при ясном перкуторном звуке и быстро наступающей одышкой, а также тем, что эти симптомы появляются или при существующей уже общей водянке (болезни почек, пороки сердца), или как предсмертный симптом при разных острых болезнях в периоде упадка деятельности сердца. От капиллярного бронхита отек легкого отличается быстрым появлением и распространенностью хрипов и, главным образом, мокротой, если только больной выплевывает ее: при отеке легких она очень обильна, жидка, пениста.

В учебниках можно найти, между прочим, указания на то, чем отличается от катарральной пневмонии капиллярный бронхит, осложненный спадением легочных ячеек, — atelectasis pulmonum. Там говорится, например, что ателектаз не вызывает лихорадки, что тупой звук и ослабленное дыхание или явления консонации быстро исчезают после того, как больной сделает несколько глубоких вздохов и пр., но все эти признаки чисто теоретического свойства, так как при подобного рода ателектазе лихорадка бывает всегда, хотя она зависит не от него, а от сопровождающего капиллярного бронхита; заметить исчезновение тупого звука после глубоких вздохов уже потому не удается, что ателектазы развиваются обыкновенно у маленьких детей, которых трудно заставить делать глубокие вздохи. Впрочем, диагностика ателектаза даже и не особенно нужна, потому что оп очень скоро переходит в пневмонию. Достаточно сказать, что ателектаз можно с уверенностью предполагать при всяком капиллярном бронхите и при катарральной пневмонии у маленьких детей.

Врожденный ателектаз протекает, действительно, без лихорадки и характеризуется тупым звуком и ослабленным везикулярным дыханием в известных местах груди или крепитирующими хрипами вследствие разлипания легочных пузырьков. Что касается до острововидного ателектаза, то он узнается не по результатам физикального исследования груди, а на основании анамнеза (родился ребенок в состоянии асфиксии), слабого пискливого голоса, частого дыхания и цианоза.

Воспаление легкого при эндемическом гриппе имеет различное течение в зависимости от того, осложняет ли оно случай гриппа, протекающий с постоянной лихорадкой, или случай затяжной, с лихорадкой атипической.

В первом случае пневмония по физикальным своим признакам вполне соответствует крупозному воспалению легкого, с каковым всегда и смешивается: тупой звук, бронхиальное дыхание, бронхофония и усиленный fremitus развиваются быстро и сразу занимают целую долю легкого, и притом безразлично — верхнюю или нижнюю; через несколько дней болезнь кончается почти критически. Словом, все как при pn. cruposa, но разница все-таки есть и состоит она в следующем: типическая крупозная пневмония поражает детей здоровых, а гриппозная — тех, которые несколько дней уже хворали гриппом, т. е. она всегда является несколько дней спустя после появления насморка, кашля и жара, всего чаще именно между 5-м и 9-м днем. В этом отношении она похожа на так называемую центральную пневмонию, большинство случаев которой, по моему мнению, относится к гриппу, особенно если дело идет о пневмониях верхушек. Температура при крупозной пневмонии отличается постоянством высоких градусов и очень быстрым окончанием на, 5—11-й день. При гриппозных воспалениях, температура хотя тоже может быть постоянной, но в большинстве случаев она делает значительные скачки книзу и кверху и кончается не так быстро (приблизительно в 36—72 часа).

Иногда ход температуры в первые дни заболевания, еще до развития пневмонии, бывает до такой степени неправилен и тем самым типичен для гриппа, что о крупозном воспалении легкого нечего и думать. Мы приводим здесь две подобные кривые, относящиеся к девочке 10 месяцев и мальчику 7 лет.

Девочка 10 месяцев заболела 22 февраля 1886 г. насморком, кашлем и жаром. С 24 по 28 ребенку было лучше, а с 1-го марта снова появилась лихорадка и на этот раз интермиттирующего типа (с 6-го температуру начали записывать) (рис. 6). Объективное исследование легких до 12-го дня болезни давало отрицательный результат, кашель был ничтожный, но всякий раз усиливался в периоде повышения температуры. Дыхание от 60 до 80. Опухоли селезенки не было. Хинин от 2 до 4V2 гран pro die влиял на температуру. На 12-й день отмечено притупление под правой ключицей, бронхиальное дыхание и бронхофония. Выздоровление при индифферентном лечении на 22-й день.

Рис. 6

Кривая в этом случае очень напоминала интермиттент, тем более что повышения приходились на утро, но особенности, отмеченные курсивом, а также бесполезность хинина и начало болезни с насморка достаточно говорили за грипп.

Во втором случае мальчик 7 лет заболел гриппом вместе с тремя своими сестрами. Воспаление правой верхушки выяснилось у него на 9-й день болезни, а окончательный кризис последовал на 11-й день (рис. 7).

Для диагностики подобных случаев имеет значение наличность в данной семье других случаев гриппа и возраст больного; лобарные пневмонии у грудных детей до двух лет в большинстве случаев являются следствием гриппа, между тем как у детей старшего возраста чаще встречаются первичные пневмонии.

Пневмонии; осложняющие случаи гриппа с атипической лихорадкой, отличаются от предыдущих крайне неправильным и продолжительным течением; вследствие повторного образования новых воспалительных фокусов развитие последних всякий раз сопровождается ожесточением лихорадки, а разрешение их — понижением температуры, отчего получается самый неправильный ход лихорадки. Если случаи воспаления легких при остром течении гриппа я сравнил с центральной пневмонией, то при гриппе с атипической лихорадкой воспаление легкого соответствует бродячей или саккадированной пневмонии.

Типический образчик такого течения болезни представляет следующий случай: А. Д., 2 лет, поступил в больницу по поводу 10-дневного кашля и лихорадочного состояния. В первые дни больничного пребывания не удалось открыть ничего, кроме умеренного бронхита; на 3-й день небольшое притупление в области правой верхушки, над ключицей, и бронхиальное дыхание. С каждым днем уплотнение выяснялось все более и более и в течение следующих недель распространилось на все легкое (рис. 8).

Рис. 8

Итак, в течение 35 дней было 11 резких и быстрых повышений температуры и столько же понижений, из них некоторые, именно на 16-й, 19-й, 24-й, 29-й и 34-й день достигали 36,5°, т. е. симулировали настоящий кризис, тем более что одновременно появились и другие признаки кризиса в виде пота и мелкопузырчатых консонирующих хрипов на месте уплотнения.

Сюда же я отношу и случай интермиттирующей пневмонии, который я наблюдал совместно с д-ром Веревкиным, описавшим его в XXV т. «Медицинского обозрения» (стр. 1011). Случай относится к девочке 5 лет. Пневмония появилась первоначально в нижней доле левого легкого, но потом перешла и на правую сторону, перебрала все доли и, наконец, заняла целиком все левое легкое и закончилась образованием абсцесса, со вскрытием которого через бронхи наступило полное выздоровление (рис. 9).

Рис. 9

Отличить блуждающую крупозную пневмонию (если только таковая действительно встречается) от блуждающей гриппозной по объективным признакам нельзя. Если болезнь началась прямо в виде пневмонии с озноба и жара у здорового ребенка, то можно скорее предположить крупозную форму, если же воспаление легкого появилось у больного гриппом, то гриппозную.

Если грипп протекает с поражением мелких бронхов, то он может подать повод к развитию типической катарральной пневмонии, т. е. с локализацией сзади, по обеим сторонам позвоночника, с мелкопузырчатыми консонирующими хрипами, без заметного притупления, но с значительной одышкой, как при капиллярном бронхите.

Затяжные пневмонии при гриппе (катарральные или блуждающие) могут быть приняты за туберкулезные. Для правильной оценки случая важно знать начало болезни (насморк) и отсутствие наследственного расположения к туберкулезу; далее, в пользу гриппа может говорить существование эпидемии, время года и отсутствие бацилл в мокроте (если есть мокрота).

Воспаление плевры — pleuritis — может быть сухим или экссудативным. Для сухого плеврита мы имеем патогномоничный признак в шуме трения плевры, который хотя и может быть похож на некоторые мелкопузырчатые хрипы, но отличается от них тем, что слышится во время обоих актов дыхания, тогда как крепитирующие хрипы являются только при вдыхании, что шум трения слышится обыкновенно на очень ограниченном пространстве, что он усиливается при надавливании стетоскопом и что не изменяется после того, как больной откашливается. Следует, однако, заметить, что шум трения плевры в детском возрасте, особенно у маленьких детей, наблюдается далеко не так часто при плеврите, как у взрослых.

Плевритический экссудат характеризуется появлением на одной стороне грудной клетки тупого звука, прежде всего сзади, внизу, а потом распространяющегося кверху и по направлению кпереди, но притом так, что верхняя граница его на спине стоит несколько выше, чем на груди.

В месте тупого звука дыхательный шум при неполном сдавлении легкого остается везикулярным, но ослабленным; при более значительном экссудате, когда между бронхами и грудной стенкой помещается более однородная безвоздушная среда, появляется бронхиальное дыхание, но только не столь громкое, как при крупозной пневмонии, а если экссудат так обилен, что сдавливаются и бронхи, то дыхательный шум совсем исчезает, по крайней мере в нижних задних частях. Если есть бронхиальное дыхание, то может быть также и бронхофония, но голосовые сотрясения всегда ослаблены. Ослабление дыхательного шума и голосовых сотрясений всегда легче заметить, если сравнивать эти явления на месте тупого звука с соседними, вышележащими частями грудной клетки, дающими ясный звук.

Если экссудат выполняет всю половину грудной клетки, то появляются еще и другие характерные симптомы: больной страдает одышкой, усиливающейся при положении на спине и еще больше при лежании на здоровом боку, а потому больной принимает вынужденное положение на больном боку. От давления жидкости происходит, во-первых, выравнивание межреберньос промежутков на больной стороне и, во-вторых, оттеснение сердца в сторону, противоположную экссудату; при левостороннем плеврите толчок сердца ощупывается с правой стороны грудины, при правостороннем — на Нп. axillaris sin.; печень оттесняется книзу, и нижний край ее ощупывается иногда на горизонтали пупка; оттеснение диафрагмы на девой стороне выражается перемещением книзу селезенки и исчезанием или уменьшением полулунного пространства Traube (в нормальном состоянии тимпанический звук желудка и кишок по 1. axill. ant. доходит у детей до 8-го, а по Нп. mamil. — до 6-го ребра).

Больная сторона грудной клетки расширяется при вдыхании заметно меньше здоровой, а при измерении окружность ее оказывается сантиметра на 2 или на 3 больше.

В начале своего развития плеврит протекает с лихорадкой, но в противоположность крупозной пневмонии редко начинается сильным жаром, рвотой и судорогами (несколько таких случаев описано НепосЬ’ом: стр. 389, 3 Aufl. 87). Обыкновенно же температура поднимается умеренно, градусов до 39, протекает с более значительными утренними послаблениями и кончается лизисом не ранее 2—3 недель, но при обильных экссудатах, хотя бы и не гнойных, затягивается недель на шесть.

В начале плеврита у детей редко удается констатировать шум трения плевры, исчезающий при увеличении количества экссудата; гораздо чаще его можно слышать в периоде всасывания, когда отсутствие боли не мешает ребенку делать более глубокие вздохи. Кашель является при плеврите с самого начала и продолжается до конца. Вначале он короткий, сухой и болезненный, позднее более рыхлый. В некоторых случаях кашля совсем не бывает.

Словом, симптомы плеврита у детей те же, что у взрослых, и чем обильнее экссудат, тем легче диагностика. Затруднение может представиться только в начало болезни, пока экссудат еще невелик (доходит, например, до половины лопатки), тогда плеврит легко может быть смешан с пневмонией. Об отличии этих двух болезней было говорено на стр. 235.

В некоторых случаях плевритический экссудат развивается скрытно и протекает с самого начала не только без заметной лихорадки (обыкновенно она бывает, но только невелика, и потому просматривается), но и без кашля, и вся болезнь выражается неопределенными симптомами прогрессивно развивающегося истощения: ребенок, по словам родителей, за последний месяц сильно похудел и побледнел, он ничего не ест и не может долго ходить, так как скоро устает и у него появляется одышка, но кашля нет или он ничтожен. Если ввиду последнего обстоятельства врач исключит болезнь легких и не найдет нужным исследовать грудь, то плеврит останется неузнанным надолго, хотя диагностика его чрезвычайно легка, так как в громадном большинстве подобных случаев родители обращаются к врачу уже тогда, когда экссудат довольно велик и, может быть, доходит даже до ключиц.

Если скрытно развивающийся плеврит сопровождается лихорадкой, то, смотря по характеру ее, болезнь принимается то за тиф, то за болотную лихорадку. Я помню случай такого плеврита у девочки 4 лет, у которой экссудат занимал решительно всю левую половину груди и всетаки не был узнан только потому, что лечащий врач считал болезнь за болотную лихорадку и не находил нужным перкутировать грудь, так как девочка не кашляла, а дыхательный шум был хорошо слышен на обеих сторонах.

Имея дело с плевритическим экссудатом, врач всегда должен ставить себе вопрос о характере экссудата, т. е. серозный ли он или гнойный; так как от этого зависит и предсказание, и лечение. Диагностика гнойных экссудатов не всегда легка; она может быть основана на общих и на местных симптомах.

Если у больного, страдающего плевритическим экссудатом, лихорадка принимает интермиттирующий характер с ежедневными знобами и обильными потами и если при этом замечается быстрое развитие похудания и бледность, то экссудат у него, наверное, гнойный, и если бы лихорадка при таком экссудате всегда принимала пиемический характер, то диагностика не представляла бы затруднения; но так как, несмотря на гнойный экссудат, повторные знобы и поты могут отсутствовать, а лихорадка может иметь такой же ремиттирующий характер, как и при серозных выпотах, то для определения свойств экссудата приходится прибегать к другим данным. Для диагностики может иметь значение причина болезни, возраст, количество экссудата, продолжительность болезни и местные симптомы.

Что касается до причины, то известно, что плеврит после скарлатины особенно часто оказывается гнойным; то же самое нужно сказать и по поводу плевритов у субъектов, страдающих пиемией.

Гнойный характер экссудата можно предполагать с тем большей вероятностью, чем моложе ребенок и чем больше количество экссудата. На этом основании всегда подозрительно, если у ребенка экссудат доходит до ключицы, а если больной находится при этом в возрасте до 2 лет, то гнойный характер экссудата более чем вероятен.

Как долго может продолжаться лихорадка при серозном экссудате, мы точно не знаем; известно только, что обильные экссудаты могут всосаться при многонедельном существовании лихорадки, но подобные случаи ничего не доказывают, так как несомненно, что в детском возрасте всасываются иногда и чисто гнойные экссудаты, что доказывают многочисленные случаи эмпиемы, исчезавшей после однократного прокола, между тем как известно, что простым проколом, хотя бы и с высасыванием, никогда не удается удалить все содержимое грудной полости.

По мнению Cadet de Gassicourt (Trait, cl. d. mal. de l’enf., т. I, p. 372), если экссудат не начинает всасываться после 30-го дня и если температура делает большие колебания, то экссудат почти наверное гнойный. Правило это допускает, конечно, исключения, но для большинства случаев оно верно, и потому им можно пользоваться хотя бы для того, чтобы предпринять пробный прокол.

Что касается до местных симптомов, то наверное указывают на гнойный экссудат только три симптома, которые, однако, в большинстве случаев являются поздно. К числу этих симптомов я отношу: 1) отек подкожной клетчатки на больной стороне груди, 2) образование натечного нарыва, указывающего на предстоящее вскрытие эмпиемы через грудную стенку, и 3) внезапное извержение с кашлем больших количеств гноя вследствие вскрытия эмпиемы через легкое. Что касается до натечного нарыва, то, конечно, не всякий нарыв, образующийся на грудной стенке, указывает на эмпиему; последнюю легко констатировать только в том случае, если у больного нет костоеды позвоночника или ребер и нельзя предположить простого абсцесса в подкожной клетчатке. Во всех этих случаях постукивание больной стороны груди дает ясный звук.

Если на основании наличных данных гнойный характер экссудата оказывается сомнительным, то для окончательного выяснения дела следует прибегнуть к пробному проколу дезинфицированным правацовским шприцем.

Определить время, когда именно следует прибегать к этому способу исследования, довольно трудно, так как здесь многое зависит и от особенностей случая, и от воззрений врача. Общее правило я могу дать только такое: если случай кажется сомнительным, то следует колоть; но понятно, что, руководствуясь этим правилом, один врач предложит пробный прокол раньше, другой — позднее, смотря по тому, какие именно симптомы покажутся сомнительными тому или другому. Я лично считаю нужным и своевременным делать пробный прокол в тех случаях: 1) когда экссудат выполняет всю половину грудной клетки, и особенно если дело идет о ребенке в возрасте до 2 лет, причем время, протекшее от начала болезни, не имеет значения, так как экссудат может быть гнойным уже с самого начала; 2) если в течение 4-й недели от начала болезни лихорадка не оказывает явной наклонности к окончанию, и особенно в том случае, если она принимает интермиттирующий характер, и 3) если после 30-го дня не заметно всасывания экссудата, хотя бы температура и была нормальна, так как отсутствие лихорадки не исключает гнойного плеврита. Само собой разумеется, что если есть знобы, поты и другие вышеприведенные признаки гнойного экссудата, то о показаниях к проколу не может быть спора. Не следует думать, что при гнойном экссудате пробный прокол всегда дает чистый гной. Иногда случается извлечь только мутную серозную жидкость (мутность оказывается под микроскопом зависящей от гнойных телец), а потом, при вскрытии, оказывается, что стенки плевральной полости выстланы толстым слоем густого гноя; дело в том, что если гнойный экссудат не очень густ, то форменные элементы легко осаждаются на дно и стенки, а сверху стоит серозная жидкость; ввиду этого следует диагносцировать эмпиему даже и в том случае, если при пробном проколе получается не гнойная, а только мутная (от примеси гнойных телец) серозная жидкость.

Можно бы думать, что бактериоскопическое исследование экссудата даст возможность легко отличить туберкулезный плеврит от всякого другого, но оказалось, что дело не так просто; для серозных экссудатов бактериоскопическое исследование почти не имеет значения, так как в большинстве случаев такие экссудаты оказываются стерильными; в гнойных экссудатах встречаются то пневмококки, то стрептококки, то разные другие гноеродные микробы, но почти никогда туберкулезные бациллы: наблюдение, однако, показало тот важный факт, что если бактериологическое исследование гнойного плевритического экссудата дает отрицательный результат, т. е. не открывает никаких микробов, то туберкулезное происхождение такой эмпиемы очень вероятно; ради окончательного выяснения вопроса можно впрыснуть некоторое количество гноя в полость брюшины морской свинке, которая через 4—5 недель заболеет туберкулезом в случае туберкулезного происхождения гноя.

Некоторое сходство с плевритическим экссудатом представляют случаи hydrothorax’a (скопление транссудата в полостях плевры) и pneumothorax’a (скопление воздуха в полости плевры).

Общие симптомы у плевритического экссудата и hydrothorax’a состоят в появлении в нижних частях грудной клетки тупого звука, верхняя граница которого по мере развития болезни поднимается все выше и выше; в месте притупления слышится ослабленное дыхание и слабые голосовые сотрясения.

Разница в следующем: 1) скопление транссудата в полостях плевры не бывает изолированным страданием, а всегда сопровождается образованием транссудата в других местах и всего чаще в подкожной клетчатке и в полостях брюшины; 2) hydrothorax почти всегда бывает двусторонним, хотя на одной стороне он может быть выражен больше (именно на той стороне, на которой больной больше лежит); 3) можно найти причину водянки или в болезнях почек (всего чаще), или в болезнях сердца, или в гидремии от хронического энтерита; 4) верхняя граница тупого звука при вертикальном положении больного идет горизонтально; при перемене положения изменяется и граница тупого звука; 5) hydrothorax протекает без лихорадки, без боли в боку и без одышки, если только количество жидкости не слишком велико, а также без кашля.

Общие признаки у экссудата и pneumothorax’a состоят в изменении формы грудной клетки: больная сторона мало расширяется при дыхании, она больше здоровой стороны, межреберные промежутки сглажены; дыхательный шум ослаблен так же, как и fremitus; соседние органы смещены, больной жалуется на одышку и принимает вынужденное положение на больном боку. Существенная разница состоит в результатах постукивания — при экссудате получается тупой звук, а при pneumothorax’e — ясный, тимпанический, с металлическим оттенком, а при выслушивании — или отсутствие дыхательного шума, или амфорическое дыхание. Если pneumothorax развивается вследствие вскрытия эмпиемы через легкое, то место вышедшего экссудата занимает воздух, и в верхних частях грудной клетки получается ясный или тимпанический звук, благодаря которому начинающий может предположить, что легкое, бывшее до сих пор сдавленным, начинает расправляться и что больной находится на пути к выздоровлению. Но подобной ошибки легко избегнуть, если обратить внимание, во-первых, на то, что одышка не только не уменьшилась, а, может быть, даже усилилась и, во-вторых, что в местах ясного звука совсем не слышно дыхательных шумов.