Трудности альянса. 
Психосоматика: психоаналитический подход

Поговорим более детально о тех проблемах рабочих отношений, которые нередко возникают у терапевтов во взаимодействии с психосоматической личностью. Проблемы эти, которых выше я касался неоднократно, берут начало в тех же источниках, что и само страдание пациента, то есть в особенностях его ранних коммуникаций. Пожалуй, наиболее кратко и обобщенно они могут быть сформулированы следующим образом: пациент одновременно и цепляется за аналитика, и пытается избавиться от вторжений в свой частный мир. Согласно определению Диноры Пайнз, он «дает ключи, но перевирает, какой ключ от какой двери» (Пайнз, 1997, с. 19). Даже будучи проинформирован о связи психического и телесного, он не демонстрирует следствий принятия этой информации. Он как будто проявляет готовность к сотрудничеству и «подчинению правилам терапии», однако вскоре аналитик начинает понимать, что за этой готовностью не стоит ничего или практически ничего. Ссылаясь на статью Джозефа о «замкнутом пациенте», Пайнз так описывает эту характерную ситуацию: псевдосотрудничающая часть его личности как раз и не дает терапевту вступить в контакт с той частью, которая в этом реально нуждается. Если терапевт попадает в подобную ловушку, он не может ждать от работы позитивного результата, поскольку диалог начинает вестись не с тем человеком, которому требуется опыт «меня понимают», а с тем, который не выходит за рамки опыта «я понимаю» (Пайнз, 1997). Аналогичным образом, ведя речь об «антианализандах», Мак-Дугалл сообщает, что такой пациент ничего не хочет знать о своем страдании: он избавился от живого ядра своего конфликта, и аналитику оставлена лишь непроницаемая для боли «кожура», а сам он представлен для пациента «лицом-функцией», легко заменимой, как и всякий другой объект (МакДугалл, 2000).

На подобном более или менее выраженном фоне отношений нередко возникают дополнительные трудности, иногда характерные для работы с носителями определенных психосоматических заболеваний. Многие специалисты в области психосоматической медицины отмечают, например, что страдающим гипертонией свойственно скептическое и отклоняющее восприятие психотерапевта, что вкупе с низкой мотивацией к принятию психологической помощи ведет к напряженности коммуникаций. Субъект с коронарной патологией (склонный к инфаркту) также обычно слабо мотивирован к психотерапии, поскольку отрицает наличие психического конфликта; среди этих лиц целесообразность психотерапевтического вмешательства чаще всего признается теми, кто помимо телесных симптомов иногда переживает так называемое «давление страдания» в виде депрессивных проявлений. Аналогичное отрицание душевных проблем типично при анорексии: пациентка может упорно пытаться «очаровать» терапевта своей детской беспомощностью или утонченностью и интеллектом, однако все попытки установить с ней продуктивный контакт отвергаются, что рождает в контрпереносе чувство раздражения и безнадежности. Больные нейродермитом часто нетерпеливы и ориентированы на быстрый успех (в связи с чем могут, не ставя психоаналитика в известность, обращаться в ходе работы к другим терапевтам или к целителям и экстрасенсам), аффективны, легко переходят от близости к отчуждению, с трудом выдерживают сеттинг, пропускают сессии. Люди, страдающие ревматоидным артритом, напротив, вроде бы доставляют терапевту на удивление мало хлопот: они покладисты, скромны и нетребовательны, причем последнее иногда граничит у них с безразличием. Однако эти «привлекательные» качества связаны со свойственной им ограниченностью самовосприятия, которая определена редукцией сознания на сфере тела. Они непритязательны и терпеливы, поскольку редуцированно воспринимают себя и свою болезнь — что вытекает из тенденции к самосокрытию, реализуемой ими на протяжении всей жизни. Поэтому такие пациенты не обладают развитой способностью к восприятию собственных чувств и к использованию их в качестве сигналов в широком смысле слова.

Обращает на себя внимание следующее разногласие: большинство специалистов в области психосоматической медицины, называя эти и другие трудности психотерапии соматических пациентов, сходятся во мнении, что во всех или почти во всех подобных случаях (при язвенной болезни, гипертонии, диабете и т. д.) ввиду низкой возможности добиться продуктивного контакта долговременная психоаналитическая терапия, ориентированная на глубокую проработку проблем, непригодна. Так, Любан-Плоцца с соавторами утверждают, например, что язвенным больным (равно как и многим другим) чаще всего показаны ее модифицированные формы либо терапия суппортивная, то есть поддерживающая (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). С другой же стороны, психосоматические патологии наряду с психореактивными расстройствами и различными формами истерии традиционно включаются в перечень расстройств, при которых показан психоанализ как таковой (Томэ, Кехеле, 1996). Я предполагаю, что данное противоречие основано на представлении большинства врачей о психоаналитической терапии как процедуре, строго следующей модели «классического» психоанализа с ортодоксальным пониманием принципов абстиненции и нейтральности и с интерпретацией в качестве ведущего инструмента. Однако современный психоанализ, обогативший свою технику за счет развития моделей интерсубъективности и понимания целительной роли эмпатии, холдинга, контейнирования, может помочь в его разрешении. На мой взгляд, залогом формирования альянса, обеспечивающего возможность пролонгированной аналитической терапии психосоматической личности, является установление необходимой атмосферы отношений.

Прежде всего следует вновь вспомнить, что истинная проблема не озвучивается пациентом, поскольку она ему неизвестна: этот тезис, справедливый для всех психических страданий в целом, возможно, наиболее актуален для области психосоматики. Личность, о которой мы говорим, переживает боль, не зная об этом. Она просит об одной помощи, бессознательно нуждаясь в другой. Именно эту последнюю аналитику и предстоит ему оказать, для чего необходимо не только понять значение и смысл манифестируемого симптома, но и, например, адекватно истолковать предъявляемые пациентом требования обследований, медикаментов или операций. Другими словами, как я уже упоминал, не следует путать желания личности с ее истинными потребностями: первые в большинстве случаев разумнее всего лишь обсуждать, не идя у них на поводу, в то время как вторые должны удовлетворяться, не обязательно при участии вербальных средств. Слова в этом процессе имеют второстепенное и подчиненное значение. Речь идет в первую очередь об удовлетворении Я-объектных потребностей, необходимым условием которого становится принятие и выполнение терапевтом функций Я-объекта, связанных с интеграцией аффекта в организацию опыта.

Идентификация и удовлетворение того, что я называю истинными потребностями (равно как и их неосознаваемое выражение пациентом), происходит в интерсубъективном поле и основывается прежде всего на понимании значения аспекта интерсубъективности. Еще Александер указывал, что психоанализ есть по сути не что иное как ставшее наукой искусство врача обращаться с пациентом, и что психоаналитический метод исследования отношений врача и больного представляет своего рода «психологический микроскоп», дополняющий микроскоп физиолога. Комментируя впоследствии данный тезис, Аммон замечал, что этот микроскоп находится в руках не отстраненного, а заинтересованного наблюдателя, сознающего свое активное участие в исследуемом процессе. Психотерапевт способен понять происходящее в личности пациента лишь тогда, когда понимает, что происходит в его взаимодействии с пациентом (Аммон, 2000).

Базовый принцип подхода к формированию терапевтического альянса и к самому процессу работы с психосоматической личностью можно озвучить, используя цитату из книги Шпица «Первый год жизни»: «…некоторые наши пациенты оказались слишком нарциссическими, чтобы поддаться психоаналитическому лечению. До недавних пор считалось, что такие пациенты вовсе неспособны к образованию переноса (книга писалась в 50-е годы XX века. —Д. Р.). Теперь мы знаем, что дело обстоит не совсем так, однако создание подобных нетипичных переносов чрезвычайно сложно и требует изменений в технике терапии. Эти изменения можно отчасти смоделировать в соответствии с процессом, который приводит к появлению способности к переносу, то есть исходя из истории развития объектных отношений и, в частности, из индивидуальных нарушений объектных отношений у конкретного пациента. Другими словами, терапевт должен предоставить пациенту то, чего не хватало в его объектных отношениях» (Шпиц, Коблинер, 2000, с. 288). «То, чего не хватало» — это и есть Я-объектная связь, которая дает пациенту отклик, созвучный его аффективному состоянию. Согласно интерсубъективной модели, Я представляет в первую очередь организацию опыта, то есть структурированное переживание человеком самого себя. Я рассматривается как психологическая структура, благодаря которой данное переживание обретает форму, непрерывность и устойчивую организацию (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 1999). Именно в этом испытывает базовую потребность «телесный» пациент.

Многие терапевты, работающие с психосоматической проблематикой, намеренно или неосознанно следуют некоторым принципам Александера, подразумевающим отказ от ортодоксии абстиненции и нейтральности и повышенную активность аналитика по отношению к пациенту — принципам, заставившим психоаналитическое сообщество в 1950 году усомниться, имеет ли проводимая чикагскими специалистами терапия право называться психоанализом. Есаян приводит в одной из своих работ клинический случай девятилетнего мальчика, больного бронхиальной астмой — весьма разумного и хорошо воспитанного, соответствующего высоким требованиям материнского идеала Я. Мать его была лишена желаний и мечтаний, место которых заняла в ее жизни вера в Бога; из ее мира были исключены мужчины, в том числе отец ребенка. Стратегия терапии, описанная Есаян, подразумевала активное замещение аналитиком отсутствующего отца и чрезмерно присутствующей матери — вполне согласно традициям Александера (Есаян, 1994). Пайнз, описывая пациенток с кожными заболеваниями, сообщает, что такая женщина ищет лечения, которое позволило бы ей снова превратиться в младенца и при котором мать дотрагивалась бы до ее тела, успокаивая боль. По словам Пайнз, довербальный диалог в форме физического контакта приносит облегчение даже в тех случаях, когда вербальная коммуникация блокирована. Пациентка избегает безнадежности и отчаяния с помощью соматического ответа на психическую боль, регрессируя и таким образом заново обретая древнейшую форму материнского утешения (Пайнз, 1997).

Ни в коем случае не обесценивая опыт Пайнз, Есаян и других практикующих специалистов, добивавшихся позитивных результатов с помощью активных (возможно, даже не вполне аналитических) техник, я все же позволю себе задаться вопросом о том, являются ли они всегда оправданными — в частности, не поддерживается ли с их помощью зависимость пациента от реальности (например, в виде успокаивающего боль касания руки) и не превращается ли терапевт для него, образно говоря, в протез вместо костыля. Однажды Дастин Хоффман (американский киноактер), рассказывая великому Лоуренсу Оливье о своей подготовке к роли безработного бродяги, упомянул, что для глубокого вхождения в образ он оделся в отрепья, ночевал под мостом и не мылся несколько дней. Выслушав и понимающе покивав, Оливье поинтересовался: «А вы не пробовали просто сыграть все это?» Быть может, во многих случаях более продуктивным будет создание для пациента условий, в которых он сможет ощутить себя в аналитическом кабинете ребенком, а не стать им, как в модели Пайнз. Однако в любом случае, как замечает Есаян, важно, что этот «ребенок» принимается терапевтом таким, каков он есть, и не должен удовлетворять требованиям послушности, ума, опрятности и т. д. Только тогда он сможет «найти себя», последовать своему индивидуальному ритму, открыть для себя (Есаян цитирует Винникотта) «свой собственный смысл любви, неизбежно осложненный агрессивностью и чувством вины». Освободившись от материнской депрессии, он сможет со временем достичь депрессии собственной, необходимой для становления целостного и независимого Я (Есаян, 1994).

Есаян добавляет также, что для ребенка чрезвычайно важны слова, произносимые окружающими людьми по поводу его страдания. Если доступ к правдивым словам, отражающим переживаемое, для него закрыт, он ищет возможность выражения в болезни. Поэтому одной из главных задач терапевта становится создание пространства, в котором эти слова смогут прозвучать (Есаян, 1994). О том же говорят Столороу с соавторами: если аналитик способен продемонстрировать пациенту, что он знает о его страхе и боли и, таким образом, стать для него успокаивающим и контейнирующим Я-объектом — новым объектом, отделенным и отличным от ранних родительских образов, — тогда конфликтные области его субъективной жизни и опыта смогут проявиться со временем более свободно (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 1999).

Важное дополнение к этим тезисам дает Пайнз, замечая, что продуктивный диалог требует внимательно прислушиваться не только к тому, о чем пациент сообщает, но и к тому, о чем он молчит, и обращать внимание на то, как его тело вынужденно отыгрывает чувства, которые не могут быть сознательно выражены. Тело предоставляет человеку множество своеобразных средств для избегания осознания психических конфликтов и работы над ними (Пайнз, 1997).

Следование данным принципам в сочетании с определенным терпением, чуткостью и человечным (а не «строго аналитическим») характером коммуникации представляет, по-видимому, наиболее перспективный путь к прочным отношениям сотрудничества и к возможности пролонгированной терапии, методология которой не станет пересекать границ психоаналитической парадигмы. Как замечают Томэ и Кехеле, польза, которую может принести психоаналитик соматически отягощенному пациенту, окажется тем большей, чем в большей степени он будет исходить из индивидуального состояния и образа тела субъекта, а не из ложно понятых и возведенных в ранг категорического императива принципов нейтральности и абстиненции (Томэ, Кехеле, 1996). К трудностям, испытываемым терапевтом в работе с «человеком соматическим», по-видимому, вполне можно отнести замечание Мак-Вильямс по поводу обсессивной личности: «…вся глубина упрямства обсессивного человека есть не что иное как способность оценить терпеливую, лишенную осуждения позицию терапевта, и в результате поддерживать общую атмосферу сердечности становится не таким уж трудным делом» (Мак-Вильямс, 1998, с. 379).

Я отдаю себе отчет в том, насколько оптимистично (неоправданно?) звучат эти слова на фоне ранее изображенного портрета психосоматической личности. Разумеется, сказанное не подразумевает, что работа с таким субъектом в итоге окажется приятным и легким процессом с гарантированным успешным исходом: например, даже при видимо прочном альянсе и взаимопонимании алекситимия способна воздвигнуть неодолимую преграду на любом этапе данного пути. Томэ и Кехеле сообщают, что у соматических пациентов после определенного периода лечения развивается аффективный резонанс и фантазийная активность, количественно и качественно сопоставимые с наблюдающимися при терапии неврозов, и делают на основании этого наблюдения вывод, что проблемы терапевтической техники упираются не в алекситимию. Я мог бы возразить на это, что, во-первых, никем не вычислена возможная продолжительность этого «определенного периода»; во-вторых, алекситимия (как уже неоднократно говорилось) не всегда прямо коррелируется с соматической болезнью. Однако я полностью согласен с этими авторами в другом, а именно в том, что успех или неуспех анализа зависит от стольких условий, что его неудачи при лечении «психосоматической структуры» бессмысленно сваливать на гипотетические младенческие нарушения (Томэ, Кехеле, 1996).