Судебно-психологическая экспертиза психического состояния лица, окончившего жизнь самоубийством

Диагностика суицидального поведения

Суицидологическая диагностика включает в себя анализ не только собственно суицидальных проявлений (мыслей, переживаний, поступков и др.) в их статике и динамике, по и всей совокупности личностно-психологических, средовых, клинических факторов, участвующих в генезе суицида. Суицидальное поведение является следствием социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого конфликта. Такая дезадаптация может проявляться на двух уровнях: патологическом и непатологическом. К патологическому уровню относятся известные в клинической психиатрии психические расстройства, к непатологическому — отклонения в поведении и переживания человека, связанные не с психическим заболеванием, а, к примеру, с недостаточностью социализации, резкой сменой условий существования и жизненных стереотипов (при миграции или вынужденной социальной изоляции), разрывом значимых межличностных отношений (утрата близких) и т. п.

Суицидогенный конфликт проходит две фазы. Первая из них — предиспозиционная — является лишь предпосылкой суицидального акта. Она может быть обусловлена разными причинами:

• — реальными у практически здоровых людей;
• — обусловленными дисгармоничной структурой личности при пограничной психической патологии;
• — психотическими (псевдореальными) при патологических аффективных, бредовых, галлюцинаторных переживаниях.

Несмотря на различие причин, в любом случае для самого субъекта конфликт имеет характер реальности, истинности, сопровождается крайне тягостным переживанием напряжения и стремлением его ликвидировать.

Вторая — суицидальная — фаза конфликта представляет собой парадоксальный процесс устранения конфликта за счет саморазрушения субъекта.

Предиспозиционная фаза дезадаптации и конфликта переходит в суицидальную через так называемый критический пункт, имеющий две основные характеристики:

• а) значительное ограничение (или сведение к пулю) количества известных субъекту вариантов разрешения данного конфликта;
• б) субъективная оценка знаемых вариантов решений как неэффективных или субъективно неприемлемых.

Динамику суицидальной деятельности можно представить в виде четырех этапов.

Нулевым этапом, или, иначе говоря — «почвой», на основе которой возможно выделение остальных этапов, являются антивитальные переживания человека. К ним относятся размышления об отсутствии смысла жизни (но не о смысле смерти!), которые присущи на тех или иных этапах жизни почти каждому из нас.

Первый этап — пассивные суицидальные мысли. Характеризуется представлениями, фантазиями на тему своей смерти. Но хотим подчеркнуть — на тему смерти, которая не зависит от собственных усилий субъекта, а не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности.

Второй этап — суицидальные замыслы. Это уже активная форма проявления суицидальной готовности — тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана ее реализации. На этой стадии продумываются способы суицида, время и место действия.

Третий этап — суицидальные намерения (побуждения). На этой стадии к замыслу решения о суициде присоединяется волевой компонент — именно он побуждает к непосредственной реализации суицидального действия, к переходу внутренних форм суицидальной активности во внешнюю форму, в план реального поведения.

Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называют пресуицидальным (или пресуицидом). Длительность его может исчисляться очень коротким отрезком времени — буквально секундами, минутами (острый пресуицид), или более длинным — месяцами, годами (хронический пресуицид). Ясно, что описанная нами последовательность развития внутренних форм суицидальной активности отчетливо проявляется только при продолжительных пресуицидах, а для острых характерно появление суицидальных замыслов и побуждений сразу, без предшествующих стадий.

Суицидальная деятельность, как и любая другая психическая деятельность, может быть рассмотрена под углом зрения ее основных структурных компонентов — в первую очередь мотивов и целей. Именно эти психологические категории, согласно теории А. Н. Леонтьева (наряду с условиями достижения целей), и определяют возможность анализа любого акта поведения как особенной деятельности (при соотнесении с мотивом) и как действия (при соотнесении с цельюосознанным предвосхищаемым результатом).

В соответствии с этим суицид можно в психологической плоскости рассматривать как действие, реализующее конкретную цель покончить с собой, которое, в свою очередь, включено в более широкий контекст деятельности, побуждаемый и смыслообразуемый каким-либо мотивом — предметом потребности. Таким образом, цель действия, оставаясь неизменной (окончить жизнь самоубийством), может быть соподчинена разнообразным мотивам и, что характерно, в большинстве случаев с ними не совпадает. Данное отношение цели к мотиву А. Н. Леонтьев рассматривает как личностный смысл деятельности — это составляющая индивидуального сознания имеет деятельностный генез.

Первая классификация основана на категории цели действия

Она позволяет отграничить суицидальное поведение от внешне сходных вариантов самоповреждений, с одной стороны, и дифференцировать истинные суициды от демонстративно-шантажных — с другой.

Истинные суициды или попытки имеют целью лишение себя жизни. В качестве конечного результата выступает смерть, однако степень желания смерти может быть различна, что отражается на условиях и способах реализации суицидальных тенденций. Цель может формироваться как рациональное намерение и как аффективно возникшее побуждение.

Демонстративно-шантажное суицидальное поведение своей целью предполагает не лишение себя жизни, а всего лишь демонстрацию этого намерения, хотя такая демонстрация подчас завершается смертью вследствие недоучета реальных обстоятельств.

Самоповреждение (членовредительство) уже нельзя рассматривать как форму суицидального поведения, поскольку оно не направляется представлениями о смерти. Цель здесь совершенно иная — повреждение того или иного органа.

Как несчастные случаи можно рассматривать опасные для жизни действия, соподчиненные отличными от намерения лишить себя жизни целями, в том числе психопатологически обусловленными.

Иллюстрацией к данной типологии может служить психологический анализ целей, например, при самопорезах бритвой в области предплечий. Это действие может быть отнесено: а) к истинному суициду, если конечной целью является смерть от кровопотери; б) к демонстративно-шантажному, если окружающим было продемонстрировано только намерение умереть (для достижения каких-либо рентных мотивов), но цели лишить себя жизни не было;

• в) к самоповреждению, если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль, «разрядиться» либо углубить наркотическое опьянение путем ограниченной кровопотери;
• г) к несчастному случаю, если целью было обусловленное бредовыми переживаниями намерение «изгнать дьявола» .

Следует, конечно, внимательно анализировать целеполагание при суицидах больных с психозом. Так, выпрыгивание из окна пол влиянием бреда преследования с целью избавления от доставляемых «врагами» мучений путем собственной смерти необходимо относить к истинным суицидам, и это же действие с целью «доказать свое бессмертие» будет расценено как несчастный случай.

Вторая классификация основана на категории личностного смысла — отношения цели суицида к мотиву деятельности, в которую включено самоубийство.

Очевидно, что это открытая типология, поскольку акт суицида может быть соподчинен бесконечному числу разнообразных мотивов. Вместе с тем можно выделить наиболее часто встречающиеся виды личностного смысла действия по лишению себя жизни. Они также представляют собой некоторую абстракцию, так как в реальной жизни суицид, как и большинство других действий, является полимотивированным. Тем не менее смысловая классификация в общем виде может быть представлена следующими типами.

Протест, месть. Протестные формы суицидального поведения возникают в ситуации конфликта, когда объективное его звено враждебно или агрессивно по отношению к объекту, а смысл суицида заключается в отрицательном воздействии на это объективное звено. Месть — это конкретная форма протеста, нанесение конкретного ущерба враждебному окружению. Здесь мы отчетливо видим трансформацию гетероагрессии в аутоагрессию.

Призыв. Смысл суицидального поведения типа призыва состоит в активизации помощи извне, поиска сочувствия или признания. Такие самоубийства могут быть обусловлены несправедливым отношением, нанесенной обидой, неразделенной любовью, одиночеством.

Избежание. Избегать можно наказания. Вспомним, как многие подсудимые в Нюрнбергском процессе совершили акты самоубийства. Избегать можно и страдания, например при неизлечимом заболевании, сопровождающемся невыносимыми болями. Суть конфликта при этом вариантев угрозе личностному или биологическому существованию, которой противостоит высокая самоценность. Смысл суицида заключается в избежании непереносимости угрозы путем самоустранения.

Самонаказание. Самонаказание, сопровождающееся муками совести, можно определить как «протест во внутреннем плане личности». Здесь мы имеем дело с внутриличностным конфликтом, расщепляющим самосознание на позиции «Я-судьи» и «Я-подсудимого». Если самонаказание осуществляется с позиции «судьи», то дополнительный его смысл — «уничтожение в себе врага», а если с позиции «подсудимого» — «искупление вины» .

Отказ. При суицидах «отказа» цель самоубийства и мотив деятельности максимально сближаются. Лишение себя жизни мотивируется отказом от существования, который может приобретать форму мировоззрения (как, например, у многих героев Ф. М. Достоевского), выражать первичную утрату смысла жизни, «экзистенциальный вакуум», отчуждение, возникать в ответ на тяжелые утраты либо свидетельствовать о «полной капитуляции» индивида перед жизненными невзгодами, особенно если они следуют друг за другом беспрерывной чередой.

Анализ суицидальной деятельности закономерно приводит нас к проблеме диагностики индивидуальных факторов суицидального риска.

В каждом конкретном случае реальный риск суицидального поведения необходимо определять на основе соотношения суицидогенных и антисуицидальных личностных факторов. Это положение принципиально, поскольку учет лишь суицидогенных факторов для предсказания риска совершения суицида является очень односторонним.

Рассмотрим ИПО личности, образующие суицидальную предиспозицию.

Потенциально опасной в отношении суицида, приводящей к срыву тех или иных звеньев деятельности, является совокупность следующих преморбидных личностных особенностей:

• — сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам;
• — своеобразие интеллекта (максимализм, категоричность, незрелость суждений, склонность к «черно-белым» оценкам);
• — недоразвитие или своеобразие коммуникативных способностей (выраженная интроверсия, отсутствие способности к эмпатии и сопереживанию и пр.);
• — неадекватная самооценка (заниженная, лабильная, завышенная);
• — ограниченный репертуар копинг-стратегий (возможностей совладающего поведения);
• — неразвитость психологических защит.

В любой психотравмирующей ситуации суицидогенные факторы индивидуального риска взаимодействуют с антисуицидальными личностными факторами. Следует отметить, что данные факторы, препятствующие реализации суицидальных намерений, коренятся прежде всего в ценностной сфере личности. Именно своеобразная трансценденция на ценностно-нормативный уровень личности, как показано многими экзистенциальными психологами, и может преодолевать ситуативную, потребностную или реактивную логики поведения, нередко лежащие в основе суицидального поведения.

Антисуицидальные факторы также образуют определенную систему, в которую входят, в частности, следующие компоненты:

• — интенсивная эмоциональная привязанность к значимым близким;
• — родительские обязанности;
• — выраженное чувство долга, обязательность;
• — религиозные представления о греховности самоубийства;
• — четкое осознание социальных требований, зависимость от общественного мнения;

представление о неиспользованных жизненных возможностях;

— наличие творческих планов, стремление к самоактуализации и самореализации;

наличие эстетических критериев — нежелание выглядеть некрасивым даже после смерти;

— боязнь физического страдания.