Особенности установления вреда здоровью при экспертизе, проводимой в стационаре и по медицинским документам

В результате изучения данной главы студент должен:

знать

• • случаи проведения экспертизы вреда здоровью в стационаре и по медицинским документам;
• • порядок проведения судебно-медицинской экспертизы в стационаре;
• • значение полноты информации и качества составления медицинских документов как объекта судебно-медицинской экспертизы;
• • правовое значение медицинских документов для доказательства события происшествия;

уметь

• • учитывать условия и пользоваться преимуществом производства экспертизы в стационаре (изучение медицинской карты, беседа с лечащим врачом, назначение им необходимых дополнительных методов исследования и консультаций);
• • изучать изъятую медицинскую карту стационарного больного, проводить непосредственное освидетельствование потерпевшего, дополнительные исследования, консультироваться со специалистами для обоснованного ответа на поставленные вопросы;
• • оценивать последовательность, полноту и фиксирование в заключении выявленных экспертом данных;

владеть навыками

• • анализа соблюдения порядка проведенного в стационаре обследования больного с участием лечащего врача и специалистов по представленному заключению эксперта, изучения медицинских документов;
• • оценки сущности и оформления заключения эксперта (акта судебно-медицинского исследования), составленного в стационаре или по медицинским документам, и обоснованности выводов.

Такая экспертиза проводится в целях своевременного составления заключения и расследования. Ведь на амбулаторный прием являются люди, получившие легкий вред здоровью, значительно реже пострадавшие с травмами, лечение которых протекает в стационаре. В подобных случаях возникает необходимость проведения в отделении лечебного учреждения экспертизы, которая хотя и имеет свои особенности, но проводится по общей методике. Учитывая, что медицинская карта составляется, как правило, неполно, иногда некачественно, в неясных случаях эксперт может получить разъяснение лечащего врача, присутствовать при хирургической обработке и лично осмотреть повреждение, просить о приглашении консультанта или проведении инструментального или лабораторного исследования. Органы здравоохранения в соответствии с Законом о судебно-экспертной деятельности и приказами Минздравсоцразвития России обязаны оказывать всемерное содействие судебно-медицинским экспертам в предоставлении медицинских документов, производстве анализов, проведении консультаций.

Если исход экспертизы не ясен и необходимо специальное медицинское обследование, формулировка выводов откладывается до уточнения диагноза. Органы здравоохранения в соответствии с Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденными постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522), оказывают содействие в проведении судебно-медицинской экспертизы. В этом случае объектом экспертизы является живое лицо либо труп человека, а также материалы дела и медицинские документы, предоставленные в установленном порядке. Медицинские документы должны быть подлинными и содержать исчерпывающие сведения о характере повреждений и их клиническом течении, а также иные сведения, необходимые для проведения судебно-медицинской экспертизы (п. 7).

В случае если возникает необходимость в специальном медицинском обследовании живого лица, к проведению судебно-медицинской экспертизы привлекаются врачи-специалисты организаций, в которых имеются условия, необходимые для проведения таких исследований (и. 8). При проведении судебно-медицинской экспертизы потерпевшего, имеющего какое-либо предшествовавшее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный (и. 9).

В медицинской практике существует порядок взаимодействия ЛПУ с МВД России и другими правоохранительными органами при поступлении граждан с телесными повреждениями, их жалобами.

Руководитель ЛПУ своим распоряжением определяет должностных лиц, персонально ответственных за своевременное информирование ОВД о поступлении в ЛПУ граждан с телесными повреждениями. Учет обратившихся в ЛПУ граждан с телесными повреждениями осуществляется в журналах учета приема больных и отказов в госпитализации. Запись о передаче сведений в ОВД медицинский работник производит в графе «примечание» с точным указанием даты, времени, Ф. И. О. и должности сотрудника ОВД, принявшего сообщение. В связи с вступлением в силу Закона об основах охраны здоровья при осуществлении любой медицинской деятельности будут налажены персонифицированный учет медицинской деятельности (ст. 92) и обработка сведений о лицах, участвующих в оказании медицинских услуг (ст. 93).

По запросу ОВД ЛПУ обязаны незамедлительно и безвозмездно выдавать справки о поступивших гражданах с телесными повреждениями с указанием предварительного диагноза, о возможных причинах получения телесных повреждений (в том числе со слов пострадавшего). При установлении фактов несвоевременного сообщения, необъективности, недоговоренности и неполноты сведений начальник ОВД вносит соответствующим руководителям органа управления здравоохранением представление о проведении проверки и принятии мер.

Судебно-медицинский эксперт, являясь в стационар, предъявляет свое удостоверение и постановление следователя о назначении экспертизы.

Он выслушивает рекомендации врача об особенностях поведения с этим больным и разъясняет ему необходимость предоставления следующих материалов — медицинской карты, рентгеновских снимков и т. д. После изучения этих документов он вместе с лечащим врачом направляется к больному и дальше все проводится с соблюдением медицинской этики по той же схеме, что и обычно.

Перед встречей с потерпевшим врач — судебно-медицинский эксперт изучает представленную ему для ознакомления историю болезни этого свидетельствуемого. Вначале он обращает внимание на ее оформление и внешние дефекты, а затем внимательно ее изучает.

Медицинские документы, содержащие конкретную, как правило, объективную информацию, специальным постановлением приобщаются к делу. При этом следователем, судьей предварительно проводится осмотр документов и в протоколе отмечаются их индивидуальные особенности. Но раньше они должны быть изучены врачом-специалистом, проводящим экспертизу потерпевшего, находящегося на лечении в стационаре. Правила оценки доказательств, закрепленные в ст. 88 УПК, содержат такие характеристики документа, как достоверность и достаточность изложенного, что означает: процессуально допустимый документ, в нашем случае медицинская карта стационарного больного, содержащая полные и соответствующие объективной истине сведения.

В последние годы получила распространение судебно-медицинская экспертиза, проводимая, но медицинским документам: медицинским картам стационарного или амбулаторного больного, а то и по справкам медпункта без очного освидетельствования потерпевшего. Такая экспертиза примерно в половине случаев не объективная, а потому ненадежная или просто неправильная по своим выводам. Прежде всего потому, что диагноз нередко не соответствует нозологическим требованиям международной классификации болезней (МКБ-10), не имеет объективных подтверждений или они недостаточны и неубедительны, чтобы обосновать экспертный вывод о вреде здоровью, его степени, о виде подозреваемого орудия, механизме и давности нанесения травмы. Например, в трети случаях диагноз черепно-мозговой травмы не конкретен, неизвестно, какие повреждения имеют место, обычно, вопреки диагнозу, здесь нет травмы черепа и травмы головы, а только кровоподтеки и ссадины мягких тканей. Это касается и такого диагноза, как ушиб мягких тканей. Все чаще повреждения костей рентгенологически не точны и ошибочны, подлинники рентгенограмм нередко отсутствуют. Во всех случаях необходимо очное освидетельствование пострадавшего, консультация независимых специалистов, повторная рентгенограмма. Кроме ошибочных выводов о характере травмы и степени тяжести вреда здоровью, в более трети заключений эксперт отказывается от выводов, чем ущемляет права потерпевшего. Необходимо, как прежде, подобные экспертизы проводить в исключительных случаях с мотивировкой в постановлении.

Контрольные вопросы и задания

• 1. Приведите особенности производства судебно-медицинской экспертизы, проводимой в стационаре.
• 2. Назовите виды утраты трудоспособности.
• 3. С какой целью проводится судебно-медицинская экспертиза стойкой утраты трудоспособности?
• 4. Па каком основании устанавливается процент стойкой утраты трудоспособности и как это делается при множестве повреждений?
• 5. С какой целью устанавливается процент стойкой утраты профессиональной и специальной трудоспособности и на каком основании эго делается?
• 6. В чем особенность судебно-медицинской экспертизы по медицинским документам?