Возрастная горячка. 
Семиотика и диагностика детских болезней

Febris recurrens, принадлежащая к числу контагиозных и эпидемических болезней, характеризуется своеобразным течением лихорадки, состоящей из двух или трех приступов несколькодневного жара, отделенных друг от друга периодом безлихорадочного состояния в несколько дней (7—9).

Каждый из приступов начинается без предвестников, прямо с быстрого поднятия температуры в течение нескольких часов градусов до 40 и больше; первый приступ продолжается 5—7 дней, второй 3—5 дней; как тот, так и другой кончаются кризисом, наступающим так же быстро, как и первоначальное поднятие (температура падает с 40—41° до нормы в течение нескольких часов).

Возвраты лихорадочного состояния настолько постоянны при этой болезни, что от них произошло и название ее; они же облегчают и диагностику. Во время первого приступа рекуррент всего легче смешать с тифом и именно — ввиду быстрого наступления жара — с сыпным или абортивным. Отличия состоят в быстром и значительном опухании селезенки, которая прощупывается нередко уже на 2-й день и оказывается при этом болезненной, и в сильных мышечных болях (икры, затылок); кризис при тифе никогда не бывает так значителен и быстр. В сомнительных случаях легко выяснить диагностику посредством исследования крови на спириллы, которые никогда не отсутствуют при рекурренте в периоде жара и представляются под микроскопом в свежей капле крови в виде очень тонких, одноконтурных, волнообразно извитых, постоянно двигающихся темных ниточек длиной в 3—4 кровяных шарика. Этот же способ дает возможность отличить первый приступ возвратной горячки от инфлюэнцы, которой тоже свойственны и боли в мышцах, и быстрый подъем температуры.

Острый милиарный туберкулез

Мы относим острый туберкулез к группе общих инфекционных болезней без определенной локализации не только потому, что он с клинической стороны представляет наибольшее сходство с инфекционными болезнями этой группы, но еще и потому, что он должен быть причислен сюда в силу своего патогенеза (бациллярная инфекция) и по производимым им патологоанатомический изменениям в организме. Действительно, об определенной локализации не может быть и речи, так как, с одной стороны, нет ни одного органа, который постоянно поражался бы при остром милиарном туберкулезе, а, с другой стороны, пет и такого органа, который во всех случаях оставался бы пощаженным. В одних случаях поражаются преимущественно мозговые оболочки, в других — легкие, еще в других — туберкулез является рассеянным по всему организму, причем обильная высыпь бугорков встречается не только в легких, но и на серозных оболочках, и в паренхиматозных органах, т. е. в печени, селезенке, почках и пр. Ввиду такого разнообразия патологоанатомических изменений при милиарном туберкулезе нечего удивляться, что и клиническая его картина представляет в отдельных случаях большое разнообразие, которое усиливается еще и различной быстротой распространения бугорков в теле; в одних случаях, например, они высыпают как будто сразу в разных органах и концентрируются преимущественно в легких, и тогда получается картина очень бурно протекающей лихорадочной болезни с сильным кашлем и одышкой и со смертельным исходом в 2—4 недели; такая форма острого милиарного туберкулеза, ввиду ее большого сходства с тифом, известна под именем тифозной формы.

В других случаях высыпание бугорков идет медленно, и если мозговые оболочки не поражаются, то болезнь тянется много недель, выражаясь, главным образом, умеренным лихорадочным состоянием — это подострый или скрытно протекающий милиарный туберкулез. Если с самого начала вовлекаются в процесс и мозговые оболочки, то получается форма милиарного туберкулеза, известная под именем туберкулезного воспаления мозговых оболочек или, так как процесс этот сопровождается образованием серозного выпота в мозговые желудочки, — острой туберкулезной головной водянки.

Острый милиарный туберкулез присоединяется или к существующей уже чахотке, resp. к катарральной пневмонии, и тогда мало изменяет картину бывшей болезни, хотя и ускоряет наступление летального исхода, или он развивается как бы самостоятельно у детей, на вид здоровых, и тогда протекает совсем иначе, чем в первом случае. Мы будем говорить здесь только о последних, т. е. о самостоятельных формах туберкулеза.

Развитию всех этих форм милиарного туберкулеза предшествует обыкновенно период предвестников в виде постепенного, как бы беспричинного упадка питания; мы говорили о признаках этого периода в главе о туберкулезном менингите. Начало и течение различных форм туберкулеза будет различно в зависимости от быстроты высыпания бугорков и их локализации.

Тифозная или острая форма милиарного туберкулеза начинается, подобно многим другим инфекционным процессам, довольно быстро наступающим жаром, вслед за которым появляется кашель, по особенно характерно, что, несмотря на отрицательные результаты перкуссии и на то, что при аускультации получаются только явления катарра средних бронхов в виде усиленного везикулярного шума и незначительных, хрипов, больной представляет очень учащенное дыхание (у детей старшего возраста до 50—60, у младших до 80—90 в минуту). Позднее, по мере усиления катарра, появляются мелкои среднепузырчатые хрипы и одышка. Лихорадка постепенно усиливается, принимает большей частью неправильный тип и в дальнейшем течении сопровождается различными явлениями, свойственными тяжелому тифу, каковы, например, сухой язык, фулигинозные налеты на зубах, затемненное сознание, бред, общая слабость. В общем получается картина, всего более похожая на тиф. осложненный капиллярным бронхитом. Сходство это объясняется тем, что не только отдельные симптомы, но и группировка их в обеих болезнях дает одинаковый результат. Неуверенность диагностики может продолжаться до самой смерти больного, и только вскрытие выясняет дело.

Во многих случаях, однако, диагностика все-таки возможна и основывается она, с одной стороны, на анамнестических данных, имеющих отношение к туберкулезу вообще, а с другой — на симптомах настоящего заболевания.

Во всех случаях, когда подозревается туберкулезное заболевание, в какой бы то форме пи было, необходимо справляться в анамнезе насчет наследственного расположения к туберкулезу [здоровье братьев и сестер, золотуха в семье, рахитизм в первые годы жизни (см. главу о туберкулезном менингите)] и о периоде предвестников, который при туберкулезе редко отсутствует. Он тянется значительно дольше, чем при тифе (см. там же). Важное значение имеет также и этиология болезни. Одна и та же картина болезни производит на врача совершенно различное впечатление, смотря по тому, развилась ли она у ребенка, до тех пор здорового и жившего, может быть, в доме, в котором уже были случаи тифа, или она появилась после известных болезней, имеющих отношение к туберкулезу (корь, коклюш, грипп, продолжительные нагноения).

Что касается до симптомов, то надо иметь в виду, что если у сомнительного больного, представляющей) симптомы тяжелого тифа, констатируется свежая опухоль селезенки и тифозная розеола, то можно исключить туберкулез и диагносцировать тиф, особенно в том случае, если селезенка так велика, что прощупывается, ибо при отложении туберкулов в селезенке она хотя тоже увеличивается, но только немного. Чем тяжелее тиф (а острая форма туберкулеза симулирует обыкновенно тяжелый тиф), тем и селезенка сильнее припухает, а потому и можно установить правило, что при отсутствии ясно заметной опухоли селезенки, несмотря на высокое лихорадочное состояние, протекающее при сильном бреде, кайте и при резко выраженных других тифозных явлениях, следует ставить диагностику с крайней осторожностью и иметь в виду острый туберкулез.

Подозревать существование последнего мы имеем еще больше права в том случае, если при отсутствии симптомов, специально указывающих на тиф (опухоль селезенки, розеолы, понос), есть признаки, говорящие против тифа. Благодаря тому что в начале своей больничной деятельности я не придерживался этого правила, я в первом же случае острого милиарного туберкулеза был неприятно поражен результатами вскрытия, так как даже и не подозревал этой болезни. Симптомы, говорящие против тифа и за туберкулез, могут состоять в следующем.

Характер лихорадки. При остром милиарном туберкулезе лихорадка может быть всякого типа, в том числе и довольно правильная continua remittens, как и при тифе, и это бывает именно в случаях, самых трудных для диагностики. Здесь может иметь некоторое значение только абсолютная высота температуры: если в течение нескольких дней подряд утренние температуры стоят выше 40°, то это одно уже говорит против тифа. Еще более характерны для туберкулеза часто встречающиеся при нем сильные и ничем не мотивированные колебания температуры, например утром около 37,5°, а вечером больше 40°, и извращенный тип лихорадки при частых и обильных потах и очень частом пульсе (при тифе, как уже было сказано, пульс нередко бывает относительно замедленный, особенно в первые две недели болезни).

Явления со стороны органов дыхания. При остром милиарном туберкулезе сильный кашель и учащенное дыхание выступают на первый план уже с самого начала, тогда как при тифе в течение первой недели не бывает ни резко выраженного бронхита, ии кашля, и во всяком случае нет одышки. В типических случаях острого милиарного туберкулеза, когда дело ограничивается высыпанием бесчисленных бугорков в легких, но без образования воспалительных уплотнений легочной ткани, постукивание дает отрицательные результаты, а выслушивание — кое-где катарральные хрипы и резкий везикулярный дыхательный шум, словом, признак незначительного бронхиального катарра, и для диагностики важно именно то, что, несмотря на отрицательные результаты физикалъного исследования груди, больной страдает одышкой и мучительным сухим кашлем. В тех сравнительно редких случаях, когда бугорки высыпают на поверхности плевральных листков или перикардия, при аускультации можно констатировать очень нежный плевритический или перикардиальный шум трения, решительно говорящий в пользу милиарного туберкулеза и против тифа. Далее, против тифа и за туберкулез говорят: особая бледность с фиолетовым оттенком лица и, по Bouchu, гиперестезия грудной клетки.

Продолжительность болезни. На третьей неделе тиф оказывает склонность к улучшению, между тем как при туберкулезе симптомы или продолжают усиливаться, или по крайней мере остаются in statu quo.

Наконец, решающее значение в пользу милиарного туберкулеза имеет присутствие бугорков на дне глаза, но, к сожалению, значение этого симптома умаляется тем, что он встречается далеко не во всех случаях. Иногда они являются очень рано, например, за несколько недель до летального исхода, в других — за 1—2 дня до смерти. Так как при бугорках сосудистой оболочки глаза острота зрения не страдает и никаких субъективных жалоб нет, то найти их можно лишь при повторном офтальмоскопировании и притом обоих глаз, так как очень нередко поражается только один глаз.

Итак, резюмируя все сказанное, мы приходим к заключению, что против тифа и за туберкулез говорят, главным образом, следующие данные: этиология (наследственность, корь, коклюш и пр.), отсутствие опухоли селезенки и тифозной розеолы при значительной, но неправильной лихорадке и при сильном кашле с одышкой, несмотря на почти отрицательные результаты физикального исследования груди. Если удастся открыть бугорки на chorioidea, то сомнений в диагностике быть уже не может. Такое же решающее значение имеет и присутствие туберкулезных бацилл в мокроте; но отсутствие двух этих признаков не исключает туберкулеза, так как в мокроте при милиарном туберкулезе без разрушения легочной ткани они не встречаются, а разыскивание туберкулезных бацилл в крови весьма затруднительно.

Подострая форма милиарного туберкулеза протекает или совсем, без кашля, или при явлениях умеренного бронхита, но во всяком случае без одышки и даже без учащенного дыхания и выражается, главным образом, лихорадочным состоянием, которое держится около 38—37,5° утром и 39—39,5° по вечерам; никаких местных симптомов при этом может не быть, ребенок долго остается на ногах, сохраняет до некоторой степени аппетит и вовсе не производит впечатления не только опасного, но даже и серьезного больного. Врач, не находя для объяснения лихорадки никаких местных болезней, останавливается на предположении легкого тифа, но, вопреки его предсказанию, лихорадка затягивается дольше 4 недель, и, наконец, раньше или позднее все разъясняется появлением туберкулезной пневмонии или острой головной водянки.

Продолжительность болезни прямо зависит от того, как скоро туберкулез распространяется на мозговые оболочки; до этого момента проходит обыкновенно недели 2—3, но иногда и значительно больше. В одном из моих случаев подобного рода скрытый туберкулез, выражавшийся постоянной лихорадкой и легким, по временам обострявшимся бронхитом, тянулся 109 дней.

В первые две недели диагностика от легкого тифа очень трудна; отсутствие опухоли селезенки, поноса и розеолы ничего не доказывает, так как при легком тифе часто не бывает ни того, ни другого, ни третьего. Несмотря на то, однако, при постели больного почти всегда возможно если не распознать, то по крайней мере с большей вероятностью предположить, что это не тиф, а туберкулез, и именно на том основании, что скрытно протекающий туберкулез едва ли когданибудь развивается у детей вполне здоровых, а всегда после какойнибудь катарральной или катаррально-лихорадочной болезни, каковы коклюш, корь и грипп. В типических случаях, каковых большинство, бывает обыкновенно так: ребенок, происходящий из туберкулезной семьи или страдавший в первые годы жизни рахитизмом (поздно резались зубы, долго не начинал ходить, на первом году жизни был очень потлив и страдал или повторными поносами, или бронхитами; теперь заметны следы рахитизма на грудной клетке и т. п.), заболевает одной из названных болезней, например корью, и начинает выздоравливать, но выздоровление идет плохо — ребенок мало ест, он вял, по вечерам как будто лихорадит, хотя кашель почти прошел или его даже и вовсе нет. По совету врача начинают следить за температурой, и вот оказывается, что у больного действительно лихорадочное состояние, по характеру своему напоминающее тиф. Но то обстоятельство, что этот мнимый тиф начался после кори или гриппа, а не появился самостоятельно, и делает в высшей степени вероятным, что причина лихорадки лежит в туберкулезе. В дальнейшем течении дело выясняется даже и без развития менингита прямо чрезмерной для тифа продолжительностью лихорадки. В других случаях диагностика выясняется еще раньше на основании результатов офтальмоскопического исследования (бугорки хориоидеи). Что касается до характера лихорадки, то в общем она бывает постоянного, послабляющего типа, следовательно, как и при тифе, но отличается большой неправильностью; особенно характерны чрезвычайно значительные, ничем не мотивированные повышения температуры на один-два дня; подозрительны также повторные, почти ежедневные или ночные поты (в периоде разгара тифа трудно вызвать пот даже и искусственными мерами) и полная безрезультатность хинного лечения (последнее обстоятельство имеет особое значение для диагностики случаев туберкулеза, протекающих с лихорадкой интермиттирующего типа, от болотной лихорадки).

Поставить диагностику туберкулезной лихорадки еще вовсе не значит признать больного безнадежным, так как, несомненно, встречаются случаи весьма продолжительной и по всем другим признакам туберкулезной лихорадки и тем не менее кончающиеся выздоровлением, особенно под влиянием климатического лечения или после выезда из большого города в деревню. Что подобного рода больные находятся в опасности при всяком удобном случае опять заболеть туберкулезом в той или иной форме, это понятно само собой и в практике встречается не особенно редко.

Нельзя, впрочем, утверждать, что если ребенок лихорадит месяца два и больше и потом выздоравливает, не представляя во все время никаких местных симптомов, то у него была туберкулезная лихорадка, которая вызывалась якобы туберкулезом бронхиальных желез или каких-либо других, неважных для жизни органов, т. е. скрытно протекавшим туберкулезом; за осень и зиму 1897/98 г. я имел возможность наблюдать несколько случаев, убедивших меня в существовании весьма затяжных форм инфлюэнцы, заслуживающих названия хронической инфлюэнцы. В типических случаях дело идет так: заболевает ребенок легкой инфлюэнцей: он лихорадит, слегка покашливает, но кашель скоро проходит, а лихорадочное состояние хотя и понижается, но совсем не прекращается в течение 2—3—4 месяцев; характерен для подобных случаев замечательно правильный ход температуры при очень небольших повышениях, падающих обыкновенно на время от 12 до 4 часов; температура колеблется от 37° утром до 37,5—38,3°— среди дня и к вечеру снова спускается до 37°. В периоде повышения температуры больные жалуются на общую слабость, а иногда и на легкое познабливание. Для примера вот три кривых, взятых от троих детей одной семьи в возрасте 5, 3 и 1Уг лет. Все они заболели в январе 1898 г. небольшим лихорадочным состоянием, насморком и кашлем; всех сильнее кашлял младший; недели через 2 кашель у всех исчез, а лихорадочное состояние осталось и продолжалось до мая. В данной семье анамнез не дает никаких указаний на туберкулез, да и странно было бы предположить здесь у всех троих туберкулезную лихорадку, появившуюся у всех одновременно после легкого гриппа, да и самый ход температуры — ровный, без высоких подъемов и без низких падений — говорит против туберкулеза. Аппетит при подобной лихорадке большей частью уменьшается, но иногда остается весьма порядочным, дети едят даже и мясо, но тем не менее они все-таки худеют и бледнеют, хотя остаются на ногах очень долго (три брата, о которых только что шла речь, оставались на ногах в течение всего времени, т. е. с января по май); большей частью — наклонность к запору или нормальный стул, боли живота не бывает; селезенка большей частью нормальной величины, но иногда увеличивается и даже прощупывается. Моча без белка, мочеиспускание нормально; насморка и кашля обыкновенно не бывает вовсе, равно как и постоянной головной боли, на которую если и жалуются дети старшего возраста, то большей частью только во время периода ухудшения (пароксизма); у некоторых детей наблюдаются сильные поты, которые нередко появляются с замечательной правильностью в одно и то же время дня (около 3—5 часов), после того как у ребенка кончился пароксизм легкого зноба и еще более легкого жара. Вот, например, кривая температуры одного больного мальчика 8 лет; кружки означают обильный пот, после пота обязательно наступала эйфория, продолжавшаяся до следующего полудня. Другие больные потеют меньше или вовсе не потеют, но жалуются на неопределенные, не особенно сильные боли в руках и ногах, усиливающиеся при давлении на мышцы (икры). Общим признаком всех подобных случаев является легкость и продолжительность лихорадочного состояния при отсутствии местных причин, которыми можно было бы объяснить его. Подобные случаи мы называем хронической инфлюэнцей, главным образом на основании этиологии страдания: 1) болезнь часто развивается у нескольких членов семьи; 2) во многих случаях вначале бывают легкие катарральные симптомы верхних дыхательных путей; 3) одновременно заболевают иногда и взрослые, представляя обычные явления инфлюэнцы. Наибольшее сходство представляют подобные случаи с легкими случаями латентного туберкулеза, от которого они отличаются в принципе эпидемичностыо и исходом в выздоровление, но в отдельных случаях, например, когда подобная инфлюэнца появляется у ребенка, расположенного к туберкулезу (не так давно перенесенная эмпиема, хронический бронхит, особенно оставшийся после коклюша и т. п.), диагностика не может быть поставлена с уверенностью, тем более что на основании некоторых случаев я думаю, что хроническая инфлюэнца, подобно тому как и острая, может служить толчком к развитию туберкулеза у детей, к нему расположенных, и тогда, конечно, и исход болезни не выясняет вопроса о том, с самого ли начала была у ребенка туберкулезная лихорадка или последняя развилась из хронической инфлюэнцы. Исследования крови на присутствие в ней бацилл Pfeiffer’a я не делал, да думаю, что оно не дало бы надежных результатов, так как Pfeiffer не находил своего паразита в крови даже и в типических случаях острой инфлюэнцы; в мокроте же он встречал их иногда спустя много месяцев от начала болезни (до 14 месяцев), следовательно, существование хронической инфлюэнцы с бактериологической точки зрения вполне допустимо.

Рис. 22

К характеристике хронической инфлюэнцы добавлю еще, что ни хинин, ни мышьяк, ни разные antipyretica (фенацетин, антипирин, салициловый натрий) не оказывают заметного влияния на течение болезни; специально по поводу хинина можно отметить, что он не понижает температуры даже и временно. Это обстоятельство может быть доводом против малярии в случаях, протекающих с познабливанием и потами; отрицательные результаты исследования крови на плазмодии окончательно исключают болотную лихорадку. От легкого тифа интересующая нас болезнь отличается чрезмерной продолжительностью течения, но в свежих случаях, особенно когда констатируется опухоль селезенки, сходство с тифом может быть очень велико, и нам не раз приходилось прибегать к проверке диагноза диазореакцией Erlich’a и серодиагностикой по Widal’io.