Клинический диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. 
Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. 
Гипертоническая боле

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней История болезни Клинический диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести.

Куратор: студентка 3 курса Преподаватель:

Ассистент, Дата курации:16.04.2011

г. Воронеж 2011

Паспортная часть

1. Дата обследования 16.04.2011

2. Лечебное учреждение МУЗ ГКБ № 3

3. Ф. И. О.:

4. Год рождения

5. Пол: мужской;

6. Национальность: русский;

7. Семейное положение:

8. Образование среднее техническое

9. Место жительства:

10. Пенсионер Жалобы А) Основные:

При поступлении предъявлял жалобы на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина. Вздутие живота и одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты. Отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.

На момент курации: на сердцебиение, боль и «тяжесть в области сердца», возникающие при физической нагрузке и в покое. На отеки, до середины бедра, утомляемость при ходьбе, влажный кашель.

Б) Дополнительные:

Нервно-психическая сфера: Больной спокойный, общительный, легко вступает в контакт, считает себя по характеру сдержанным, не раздражительным. Резких перепадов настроения не наблюдается. Сон хороший. Память и внимание сохранены. Беспокоят головные боли давящего характера преимущественно в височной области, головокружения.

Органы чувств: Зрение ослаблено, слух, обоняние и вкус не изменены.

Система дыхания: В течение всего дня отмечает привычный периодический кашель. Иногда отходит мокрота серозная, без примесей крови, без запаха, вязкая, откашливается легко. Наблюдает одышку смешанной формы при физической нагрузке. Дыхание через нос свободное. Приступов удушья, болей в грудной клетке, кровохарканья не отмечает. Голос не изменён.

Система пищеварения: Отмечает частое чувство жажды и сухости во рту. Аппетит у больного хороший, насыщаемость обычная. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Повышенного слюнотечения не наблюдает. Диспепсических расстройств (изжога, тошнота, рвота) нет. Болей в области живота во время и после приема пищи нет. Ощущение тяжести в животе, метеоризм, урчание не беспокоит. Стул регулярный, самостоятельный, незатрудненный, один раз в день. Каловые массы оформленные, цвет и запах обычные. Патологических примесей в каловых массах нет. Кровотечения из прямой кишки, боли, зуд, жжения в заднем проходе отсутствуют.

Система мочеотделения: Мочеиспускание безболезненное, обильное, учащенное (полиурия, поллакиурия), рези и жжения при этом отсутствуют. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-желтого цвета, прозрачная. Отмечает тупые ноющие боли в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Боли в области мочеточников, мочевого пузыря, уретры не беспокоят. диффузный кардиосклероз атеросклероз коронарный Опорно-двигательный аппарат: боли в суставах, костях и мышцах не отмечает. При отеках отмечает затруднение при ходьбе.

История развития настоящего заболевания

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1988 года, когда впервые появились жалобы на повышение артериального давления, сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, головокружением, сердцебиением, слабостью. По этому поводу за медицинской помощью не обращался, давление не измерял, лекарственных препаратов не принимал.

В ноябре 1996 г. перенес инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение городской больницы № 3. Сведений о проводимой терапии не имеет.

В 1998 был госпитализирован с сильной головной болью и нарушением чувствительности правой руки и ноги в 17 городскую больницу. Был поставлен диагноз острое нарушение мозгового кровообращения. Данных о проводимом лечении не имеет.

С 1998 года 1−2 раза в год госпитализировался в ГКБ № 3, № 10 и № 17 для лечения или планового обследования. Отмечает повышения давления до 240 / 120. Рабочее — 160/85. Последний приступ был утром 12.04.2011. В 9.45 был доставлен по скорой помощи в кардиологическое отделение городской больницы № 3.

Anamnesis vitae

Родился 21 июля 1953 года в поселке Первомайский Воронежской области Панинского района в полной семье. Был вторым ребенком. Возраст родителей на момент рождения: мать — 25 лет, отец — 27 лет. Рос и развивался в соответствии с возрастом. По умственному и физическому развитию от сверстников не отставал. Во время младенчества, детства, юношества питание получал полноценное, социально-бытовые условия были удовлетворительные.

В школу пошел с 7 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная. Период полового созревания проходил без осложнений (возраст 13−16 лет). Получил неполное среднее образование. Окончил музыкальную школу и ПТУ.

Трудовую деятельность начал в 1974 году в г. Россошь водителем, а затем работал мастером по ремонту на Автобазе 7.

В настоящее время находится на пенсии. Социально — бытовые условия хорошие.

Питается регулярно 3−4 раза в сутки, в основном употребляет отварные продукты, не употребляет сладкую и жирную пищу. Физкультурой и спортом самостоятельно не занимается. Пребывание на воздухе регулярное около 2 часов за сутки.

Перенесенные заболевания: Детские инфекции отрицает. Вирусными и простудными заболеваниями болеет редко (1- 2 раза в год). Травм и операций не было. Венерические, психические заболевания, туберкулез, гепатиты — отрицает. С раннего детства сахарный диабет 2 типа. С декабря 1996 года определена инвалидность II группы по поводу заболеваний сердечно — сосудистой системы. С 2002 года — хронический пиелонефрит.

Семейный анамнез: пациент женат, проживает с семьей. Имеет дочь — 32 года.

Наследственность отягощена. У матери был сахарный диабет 2 типа, у отца — ИБС артериальная гипертония. Опухолевыми, нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.

Вредные привычки: курит с 18 лет, выкуривает пачку сигарет в день.

Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными (в том числе ВИЧ-инфицированными) не контактировал, укусам насекомых, грызунов, больных животных не подвергался. За последние 2 месяца в отъезде не был.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечается.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.

Общий объективный статус больного.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение и выражение лица спокойное. Внешний вид соответствует возрасту. Тип конституции — нормостенический. Тип телосложения — брюшной. Рост 175 см. Вес 78 кг.

Кожа и слизистые оболочки: Кожные покровы сухие, чистые, видимые рубцы, опухоли, шелушения, ксантомы, «сосудистые звездочки» отсутствуют. Акроцианоз. Конечности на ощупь холодные. Эластичность кожи снижена. Ногти бледные, тусклые. На кистях витилиго. Тип оволосения мужской, поседение. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, влажные, без видимых высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо (толщина складки ниже угла лопатки 2 см, на животе 4 см). Отёки на нижних конечностях до 2/3 голени, болезненность при пальпации не определяется.

Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, округлой формы, размером до 1 см, эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система: развита хорошо, равномерно, симметрично. Тонус сохранен. Отмечается небольшое снижение мышечной силы в правой руке. Болезненность при пальпации и движении отсутствует, уплотнения не пальпируются.

Костная система: Части скелета пропорциональны. Патологических изгибов и искривлений позвоночника нет. Видимых изменений формы и размеров костей нет, поверхность гладкая. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы: Конфигурация суставов не изменена, видимой припухлости нет, кожа над суставами не изменена, на ощупь тёплая, болезненность при пальпации суставов отсутствует. Движения в коленном суставе ограничивают отеки. Хруст и крепитации при движении отсутствуют.

Осмотр головы: Форма черепа округлая, размер пропорционален другим органам. Черты лица правильные. Движения не ограничены. Непроизвольные движения головой не наблюдаются. Оволосение головы и лица по мужскому типу. Отмечается поседение волос. Деформаций носа, выделений из него нет. Слизистая носа розовая. Воздухоносные пути свободны. Ушная раковина чистая, отечность, гиперемия и выделение патологических выделений не наблюдается. При надавливании на козелок боль отсутствует.

Осмотр глаз: Отечности век не наблюдается. Ширина глазной щели обычная. Слизистая коньюктивы чистая, влажная. Склеры бело-голубого цвета. Зрачки круглые, одинакового размера. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная быстрая, одинаковая с обеих сторон. Конвергенция не нарушена. Блеск глаз и слезотечение отсутствуют.

Осмотр полости рта и зева: Слизистая губ и десен бледно-розового цвета, патологических высыпаний, язв, уплотнений нет. Зубной ряд сохранен. Кариозных изменений зубов не обнаружено. Язык бледнорозовый, сухой, чистый, вкусовые сосочки отчетливо просматриваются. Десны без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Миндалины слегка выступают из-за небных дужек, плотные, розовой окраски, лакуны чистые. Слизистая зева имеет розовый цвет. Налет, кровоточивость, трещины и язвочки не отмечаются.

Осмотр шеи: При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Железа мягкой консистенции, безболезненна, подвижна. Пульсация сосудов шеи на глаз не видима.

Система органов дыхания Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — преимущественно брюшной. Дыхание ритмичное, обычной глубины, частота дыхательных движений 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация: При пальпации грудная клетка безболезненна. Уплотнений и бугристости ребер не обнаружено. Надавливание в области паравертебральных точек болезненного ощущения не вызывает. Грудная клетка эластичная, умеренно резистентная в передне-заднем и боковом направлениях. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки.

Перкуссия легких:

При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек.

Ширина полей Кренига.

Нижние границы легких.

Подвижность нижних краев легких по среднеключичной линии, см

Аускультация: Выслушивается жесткое дыхание и влажные среднепузырчатые незвучные хрипы, которые лучше выслушиваются в нижних отделах легких. Бронхофония проводится равномерно над всей лёгочной поверхностью, на симметричных участках.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: при осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсуствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5 см. Надчревная пульсация отсутствует. Височные, сонные, подключичные и другие артерии неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками, видимых пульсаций нет. Варикозного расширения вен нет. Набухание и видимая пульсация яремных вен не обнаруживается. Симптом «кошачьего мурлыканья» не обнаружен.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, с частотой — 64 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 170/90.

Перкуссия сердца Границы относительной тупости:

Правая — 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;

Левая — 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

Верхняя — на уровне III ребра по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему.

Поперечник относительной тупости сердца: 4+11=15 см.

Конфигурация относительной тупости аортальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая — левый край грудины;

левая — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя — на уровне IV ребра.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 6,5 см Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы и патологические ритмы (ритм «перепела» и ритм галопа) не выслушиваются.

Органы брюшной полости.

Осмотр живота.

Живот округлой формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений нет, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Видимой на глаз перистальтики, расширенных подкожных вен, патологической пигментации, рубцов и других изменений кожных покровов нет. Мышцы живота брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.

Перкуссия живота.

Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.

Поверхностная пальпация живота.

Живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Расхождение мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.

Глубокая методическая скользящая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндр, диаметром 3 см., умеренной плотности, безболезненна, не урчит при пальпации, подвижность 3−4 см, дополнительные образования не обнаружены;

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра толщиной 4 см, безболезненна, урчит, малоподвижна, дополнительные образования не обнаружены;

Остальные отделы толстой кишки (восходящая и нисходящая часть, поперечная ободочная), большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Локализация большой кривизны желудка методом аускультаторной аффрикции определяется на 3 см выше пупка.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.·

Аускультация живота:

Выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Исследование печени, желчного пузыря и селезенки:

Печень пальпируется по краю реберной дуги: край закруглен, ровный, эластической консистенции, поверхность гладкая, безболезненная.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии — 10 см, по передней срединной линии — 9 см, по левой реберной дуге — 6,5 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом Мюсси отрицательные.

Селезенка не пальпируется, безболезненна. Перкуторно: длинник — 6 см, поперечник — 4 см Стул регулярный, самостоятельный, оформленный, без патологических примесей.

Система мочевыделения

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почкине пальпируются, безболезненны. Мочевой пузырьбез особенностей. Верхняя граница мочевого пузыря при перкуссии и пальпации не определяется. Надавливание на мочеточниковые точки и боли не вызывает. Симптом поколачивания — отрицательный с обеих сторон.

Дополнительные исследования.

1. Общий анализ крови:

Гемоглобин 130г/л Эритроциты 4,04*10¹²/л Цветовой показатель: 0,9

Лейкоциты 5,6*10⁹/л Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные 56%

Эозинофилы 2%

Лимфоциты 37%

Моноциты 3%

СОЭ 14 мм/ч Заключение: анализ крови без патологии.

2. Общий анализ мочи Цвет светло-желтый Плотность 1,030

Прозрачность: прозрачная Реакция кислая Белок 0,033

Лейкоциты 5−7 в п. зр Эритроциты 1−2 в п.зр.

Заключение

: моча светлая, повышенной плотности, реакция кислая, что характерно для сахарного диабета. Лейкоцитурия.

3. Биохимический анализ крови Общий белок — 64г/л АсАТ 8 ед/л АлАТ 7 ед/л Мочевина 5,9 мМоль/л Креатинин 63 мкМоль/л Билирубин общий 20мкМоль/л Холестерин 5,1мМоль/л Глюкоза 9,3 мМоль/л Заключение: Глюкоземия.

4. ЭКГ Ритм синусовый. ЭОС горизонтальная. ЧСС 66 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка.

Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой стенки левого желудочка.

Клинический диагноз и его обоснование:

Основной диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит.

Обоснование диагноза. Клинический диагноз ставится на основании факторов риска: наследственная предрасположенность, возраст.

Жалоб больного: на сильные сжимающие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты, отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.

На головные боли, головокружения, повышения давления до 240/120

На частое чувство жажды и сухости во рту, на частое и обильное мочеиспускание.

На тупые ноющие боли в пояснице, особенно в сырую холодную погоду анамнеза: первые симптомы повышения артериального давления появились в 1988 году. За медецинской помощью не обращался, лечения не применял. В 1996 перенес инфаркт миокарда. В 1998 — инсульт. С 1998 года лечится амбулаторно и стационарно (1 — 2 раза в год)

Данных объективного обследования: Периферические отеки ног, акроцианоз, конечности на ощупь холодные. Верхушечный толчок смещен влево, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5 см. Расширение левой границы относительной сердечной тупости. Сердечные тоны приглушены. АД 170/90мм.рт.ст Кожные покровы сухие, эластичность снижена. Ногти бледные, тусклые.

Выслушивается жесткое дыхание и влажные среднепузырчатые незвучные хрипы (лучше в нижних отделах легких).

Данных лабораторного и инструментального обследования: На ЭКГ Признаки гипертрофия левого желудочка, очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой его стенки.

В биохимический анализ крови повышена концентрация глюкозы.

В общем анализе мочи лейкоцитурия. Моча светлая, повышенной плотности, реакция кислая.

Лечение заболевания:

№ 1 Rp: Sol. Furosemidi 1% -2ml

D.t.d. № 4 in ampullis

S: 4 мл раствора в/в утром.

№ 2Rp: Tab. Spironolactoni № 20

D.S: По 1 таблетке 4 раза в день.

№ 3 Rp: Tab. Nitroglycerini 0,0005 № 40

D.S: По 1 таблетке сублингввально при приступе

№ 3 Rp: THROMBO ASS H№0,5№ 30

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

№ 4 Rp: Nitrosorbidi0,01 № 50

D.S: По 1 таблетке 5 раз в день.

Больной Переславцев Алексей Ивонович 57 лет (1953 г. р.) был доставлен в тяжелом состоянии бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение ККБ.

Жалобы на момент поступления: на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина. Вздутие живота и одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты. Отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.

Из анамнеза известно, что головные боли и повышение артериального давления впервые появились в 35 лет. Максимальное давление до 240/120 мм. рт. ст. Рабочее давление 160/85. Принимает Тромбо АСС, Нитросорбид, Миксидол и Предуктал.

Объективно: отеки ног до 2/3 голени, акроцианоз, верхушечный толчок смещен влево, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5 см, расширение левой границы относительной сердечной тупости, сердечные тоны приглушены. хрипы в нижних отделах легких. На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов и проведенного дифференциального диагноза был поставлен диагноз:

Основной диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит.

Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию; принимать витамины; соблюдать диету; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать бригаду скорой помощи. Рекомендован профилактический курс в кардиологическом отделении стационара через 6 месяцев.