Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России

В нашей стране страховые тарифы по ДМС в настоящее время превышают 70−80% при рисковых формах страхования. Такие тарифы при установлении цивилизованных рыночных взаимоотношений на страховом рынке не будут конкурентоспособны. Размер платы за страховую услугу, в качестве которой выступает страховой взнос, должен зависеть от реальной стоимости риска, определение которой на сегодняшний день осложнено либо полным отсутствием статистических данных, либо их недостоверностью.

Добровольное медицинское страхование — явление в правовом смысле глубоко частное, какое бы то ни было вмешательство государства в частные отношения невозможно, если, конечно, эти отношения нормально развиваются.

Не случайно в 1999 г. по инициативе Федерального фонда обязательного медицинскою страхования проходило обсуждение законопроекта «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». По этому законопроекту должно было произойти раздвоение закона на два: «Об обязательном медицинском страховании» и «О медицинском страховании». Это была попытка отделить обязательное медицинское страхование с его специфическим правовым режимом от добровольного медицинского страхования.

По замыслу законодателя, добровольное медицинское страхование должно было получить самостоятельное, почти стихийное развитие в период 1991;1993 гг. и дать толчок к дальнейшему развитию здравоохранения. Добровольное медицинское страхование планировалось как серьезный финансовый поток в отечественное здравоохранение.

Жизнь показала, что замысел законодателя не оправдался. Добровольное медицинское страхование не получило должного распространения, во всяком случае, оно не…

Во второй цепочке существуют модификации: в некоторых регионах отсутствуют СМО и тогда средства из фондов идут сразу в ЛПУ или, минуя и СМО и фонды ОМС, идут в ЛПУ.

Бюджетное финансирование: налогоплательщики -> казначейство -> бюджеты (федеральный и региональные) -> ЛПУ.

В этой связи следует отметить, что за счет социального налога должны оплачиваться медицинские услуги застрахованным по базовой программе ОМС (т.е. заработная плата медицинскому персоналу), за счет бюджетных средств (т.е. общих налогов) — развитие материальной базы, лекарственное обеспечение, питание и т. д. Жесткие, закрепленные в законе нормативы есть только в начальной (фискальной) стадии цепочки — налоги, и в конечной — единая тарифная сетка (ЕТС) оплаты труда медицинских работников. Все остальное движение средств идет в договорном, т. е. административном режиме.

Практически действует распределительный механизм в котором бюджетное финансирование является дополнением к страховому финансированию, а не наоборот. Если поступления от социального налога в регионе достаточны, с точки зрения распределяющих ресурсы чиновников, то по договору региональной администрации с территориальным фондом ОМС подушевой норматив платежа за неработающее население сокращается. Практически не бывает наоборот, более того — треть регионов вообще не вносит свои платежи за неработающее население.

В своих программных документах правительство постоянно рекомендует здравоохранению искать внебюджетные источники. И эта рекомендация «успешно выполняется» за счет оплаты населением Таким образом, мы имеем модель, совмещающую некоторые элементы страхования, в основном на фискальной стадии для реального сектора экономики, и государственную социальную помощь на стадии предоставления услуг или выплат из системы.

Система находится полностью в управлении исполнительной власти, точнее ее финансового звена. И заинтересованность исполнительной власти в сохранении сложившейся системы контроля и управления финансовыми ресурсами с тем, чтобы максимально использовать их для финансирования тех социальных обязательств государства, которые по разным причинам оно не может отменить, но и не желает финансировать (или искать иные источники).

Последствия для населения и для медицины крайне неблагоприятны: снижается качество лечения, медицинские услуги становятся недоступны и предоставляются для основной части населения зачастую низкого качества.

Построение эффективного рынка ДМС способствует росту социальной стабильности, снижению информационной асимметрии на рынке медицинских услуг, сокращению теневого финансирования системы здравоохранения, росту инвестиций в строительство медицинских центров. Однако его успешному развитию в нашей стране препятствует низкий уровень доходов населения, нехватка медицинских учреждений, обладающих высококвалифицированным персоналом и современным оборудованием, несовершенства законодательной базы в сфере медицинского страхования.

Существует два пути дальнейшего развития медицинского страхования.

Первый — отказ от попытки создания механизма социального страхования и переход полностью на модель государственного социального обеспечения. При этом все средства социального и подоходного налога обязательно должны быть объединены в целевой социальный бюджет и через казначейство распределяться по их назначению. Плюсы этого пути — повышается ответственность и система становится более прозрачна, понятна и конкретна. С позиции субъекта ответственности — это только исполнительная власть. При этом, сокращается число посредников в цепочке финансирования и укорачивается путь прохождения финансовых средств.

Второй — последовательное развитие экономического механизма (а не формы) медицинского страхования, предполагающее изначально четкое разделение обязательств, источников финансирования этих обязательств, организационных структур и ответственности между исполнительной властью и страховыми институтами, создание систем страховой статистики. И обязательное условие при этом — вывод страховщиков из-под юрисдикции правительства.

Понятно, что первый путь не будет принят из-за политических соображений, и, прежде всего, из-за якобы потери статуса государства либерально-демократического типа. Правда, существование такой системы в Великобритании в форме государственного здравоохранения не мешает ей пребывать в этой категории стран. И даже Железной Леди, которая предпринимала соответствующие попытки, не удалось переломить ситуацию и отказаться от государственного здравоохранения.

Второй путь не будет принят из-за сложившегося типа экономических интересов всех участников современной схемы перераспределения средств социального налога.

Поэтому существующая модель будет модернизироваться, но крайне медленно, так, чтобы не допустить роста социальных обязательств консолидированного бюджета, а значит рассчитывать населению страны на качественно более высокий уровень медицинской помощи в ближайшей и среднесрочной перспективе не приходится.

Реформа системы здравоохранения предполагает сокращение наиболее затратного стационарного лечения, частично переложив его на амбулаторное, что позволит снизить суммарные обязательства по медицинским услугам в рамках Базовой программы ОМС. Но это масштабное мероприятие требует больших единовременных затрат опять-таки из бюджета страны.