Терапевтическое взаимодействие. 
Психосоматика: психоаналитический подход

Присмотрись к себе у истока, потом у устья — тогда поймешь, в том ли направлении ты плыл.

Станислав Ежи Лец

Модель процесса

Если условно счесть психоаналитический процесс поддающимся какой бы то ни было стандартизации — а на практике он таковым, естественно, не является, поскольку особенности личности каждого отдельного пациента направляют его по эксклюзивному пути, — то при работе с психосоматической личностью он может быть разделен на два этапа. На первом из них основной задачей терапевта является формирование безопасной зависимости и создание атмосферы взаимного доверия и принятия — того, чего, как правило, недоставало пациенту в детстве. Обычно эта часть работы ведется лицом к лицу для возможности визуального контакта и напоминает скорее обычную беседу, нежели терапию. Однако разговор при этом идет о жизни собеседника во всех ее аспектах, обо всех его прошлых и нынешних отношениях, конфликтах, обидах, тревогах и т. д. Терапевт помогает ему в вербализации чувств, способствуя тем самым дифференциации аффекта (например, сам называет их вместо того, чтобы ждать этого от пациента), в развитии навыков свободного ассоциирования, постепенно передает ему все большую инициативу; если такой шаг оказывается преждевременным — вновь берет ее в свои руки. Данный этап может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Залогом его успешности служит искренняя заинтересованность личностью пациента со стороны аналитика, внимание, эмпатия и терпение — то есть черты, которых не хватало его раннему окружению. Крайне важно, чтобы одним из аспектов личности самого терапевта не являлась алекситимия, то есть чтобы он сам не обладал психосоматической структурой. Если пациент почувствует, что терапевт в собственной психической жизни более прогрессивен, чем он сам, и готов при этом принимать его таким, каков он есть, возможно, он позволит себе со временем все больше раскрываться и обретет способность переживать и выражать сильные эмоции, такие, как любовь, ревность, зависть, гнев и т. п.

Переход ко второму этапу не совершается в некий «определенный момент»: по сути, он начинает осуществляться еще в начале или средней части первого, по мере того, как оба собеседника проникаются чувством того, что он становится возможен. Второй этап носит в большей степени «традиционно-аналитический» характер: когда атмосфера безопасности и доверия установлена, аналитик приступает к глубинному исследованию личности, предоставляя пациенту свободу вербального и невербального выражения. На данной стадии во многих случаях уместно бывает использование кушетки — однако с учетом того, что, как отмечали специалисты «парижской школы», потеря терапевта из виду иногда может оказаться для пациента эквивалентом реальной потери объекта и спровоцировать ухудшение его состояния. Поэтому работа с кушеткой может быть лишь предложена психосоматической личности, но не «прописана» как обязательный элемент терапии; кроме того, для нее следует сохранять возможность в любой момент вернуться к позиции «vis-a-vis».

Если пациент является носителем телесного расстройства или болезни, в ходе как первого, так и второго этапа может параллельно вестись поиск связи между обострениями соматической симптоматики и предшествовавшими им переживаниями и конфликтами. Вспомним, что Вейцдекер — автор субъектно-ориентированного подхода — предлагал психоаналитикам в каждом случае, когда речь заходит о телесном ухудшении, задаваться вопросом: «почему именно сейчас?», то есть пробовать идентифицировать психическое событие, предварявшее обострение заболевания. Как уже говорилось, подобные связи часто поддаются обнаружению с трудом, поскольку истинная причина обострения может быть внешне малозаметна и даже забыта пациентом. Однако если найти ее и глубоко проанализировать, за ней нередко открывается переживание утраты чего-то крайне значимого, обида, разочарование, потеря надежды, безопасности и т. д. Для успешного решения данной задачи аналитику надлежит знать всю глубину предрасположенности пациента к соматическим способам решения проблем и хорошо исследовать шкалу его индивидуальных ценностей, чтобы понимать, что и в какой ситуации может оказаться его «ахиллесовой пятой».

Таким образом история органических и функциональных нарушений субъекта постепенно вступает в связь со всей историей его жизни и с кризисными моментами последней. Необходимо заметить, что лишь в редких случаях в терапии удается достичь эмоционального отреагирования этих травм. Однако о позитивных результатах можно говорить и тогда, когда повышаются интроспективные способности пациента и он прогрессирует до уровня «диалога с самим собой». И все же главным в этой работе, по-видимому, остается не интерпретация конфликта, а развитие интерсубъективности, и — позднее — последовательная проработка отношений.

Каждый психотерапевт решает сам для себя и для каждого случая в своей практике, ставить ли во взаимодействии с пациентом определенные исследовательские акценты или предпочесть им психоаналитический диалог с равномерно рассредоточенным вниманием. Так, владея теоретическими представлениями о генезе различных заболеваний, он может задаться некоей фокусной проблемой, например, при ревматоидном артрите — навыками свободного выражения агрессии, при язвенной болезни — вопросами самоопределения и повышения автономии, и т. д.: рекомендации по данному подходу в изобилии содержатся в любом учебнике по психосоматической медицине. Однако терапия, ориентированная на симптом как таковой, очевидно, станет мало способствовать решению главной задачи — развития и интеграции Я, установления коммуникации между внутренней и внешней реальностями, — то есть она дает человеку «синицу в руки» вместо того несоизмеримо большего, что мог бы дать ему психоаналитический процесс. По-видимому, открытым остается и вопрос о том, следует ли предупреждать пациента о вероятности обострения телесной симптоматики в ходе терапии. С одной стороны, не будучи заранее извещенным о возможности подобного развития событий, он может воспринять его как результат патогенного влияния анализа и прекратить работу; с другой — подобное предупреждение может возыметь (и часто имеет) эффект «программирования». Данную проблему также, по-видимому, лучше рассматривать индивидуально в каждом конкретном случае.