Новые тенденции в оценке медицинской деятельности в условиях страховой медицины

Отражая новые тенденции в оценке медицинской деятельности в условиях страховой медицины, Ф. А. Айзенштейн (1995) предложил определение, более соответствующее возникшим медико-юридическим проблемам: ятрогения — «непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий».

Следует отметить, что наиболее точная трактовка ятрогении была предложена Ю. Д. Сергеевым и С. В. Ерофеевым (1998). Согласно их определению ятрогенией является «причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий». Данное определение легко согласуется по своим существенным признакам с действующим законодательством с медицинской и юридической точки зрения.

Однако с данным определением не согласен Е. В. Беликов (1998), который считает, что в клинической медицине предложенное определение неприемлемо ни с этической, ни с профессиональной позиции. По его мнению, протоколы лечения многих заболеваний в таком случае превращены в сплошное вредительство здоровью, поскольку нередко путь к здоровью лежит через преднамеренное «нанесение вреда» здоровью.

Однако, по мнению Ю. Д. Сергеева и С. В. Ерофеева (2001), на современном этапе экспертной и правовой практики конструкции «врачебная ошибка» и «несчастный случай» в целях дифференциации некоторых ненадлежащих медицинских действий нецелесообразны и неоправданны.

В течение длительного периода в работах отечественных судебных медиков, клиницистов и юристов в эти понятия вкладывалось настолько противоречивое содержание, что в литературе этот вопрос запутан окончательно (Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, 2001).

Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев (2001) подчеркивают, что диапазон вариантов «врачебной ошибки» достигает диаметрально противоположных понятий: от небрежных, неосторожных, недобросовестных действий и приемов по оказанию медицинской помощи, результатом которых явились вред здоровью или смерть пациента, до «добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества».

В судебно-медицинской и клинической литературе отсутствует единство взглядов на трактовку указанных понятий, их классификацию, условия их возникновения и основание ответственности (Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, 2001).

Несмотря на отсутствие должного теоретического обоснования понятий «врачебная ошибка» и «несчастный случай в медицинской практике» как с судебно-медицинских, так и юридических позиций, они имеют определенное значение в общемедицинском клиническом плане.

Указанные понятия объединяют профессиональные недостатки, дефекты и упущения диагностического, лечебно-технического, лечебно-тактического, деонтологического, организационного и прогностического характера (Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, 2001).

И. В. Давыдовский (1928) определил «врачебные ошибки» как добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов или в результате атипичного течения заболевания, а также недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживаются элементы халатности, невнимательности или медицинского невежества. Данное определение и по сей день не потеряло своей актуальности.

Несчастный случай в медицинской практике — это событие, состоявшееся в результате действий неожиданных (внезапных) факторов, предвидеть и предотвратить которые было невозможно, т. е. когда неудача в лечении не зависит от чьих-либо упущений или ошибок.

Е. С. Беликов (1998) выделяет такое понятие, как «реализованный риск», т. е. событие в медицинской практике в результате действия вероятных (предполагаемых, ожидаемых) факторов, предотвратить которые было бы невозможно.

В настоящее время под врачебной ошибкой понимают невиновное причинение вреда вследствие добросовестного заблуждения врача без элементов небрежности, легкомыслия или халатности (со стороны должностных лиц). Ошибки делят на несколько групп: диагностические (нераспознанные или неправильное распознавание болезни), лечебнотактические и лечебно-технические (ошибки в организации лечебной помощи).

С юридической точки зрения невиновное причинение вреда, именуемое в науке уголовное права и в практике «случай» или «казус», имеет место тогда, когда с чисто внешней стороны налицо преступное деяние: совершено опасное действие, в результате которого наступило общественно опасное последствие, и между ними имеется причинная связь. Однако лицо не привлекается к уголовной ответственности в силу невиновного причинения вреда, т. е. при отсутствии умысла или неосторожности (ст. 28 УК РФ).

В современной медицинской литературе, по данным Ю. Д. Сергеева, С. В. Ерофеева (1998), содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных (медицинских, лечебных, диагностических, тактических, технических и т. п.) ошибок.

Е. С. Беликов (1998) считает, что медицинскую ошибку следует классифицировать по трем градациям: заблуждение, упущение, непрофессиональное действие.

Заблуждение — это ложное мнение (ошибочный диагноз), которое определяет неадекватное действие, неадекватное представление, понимание действительности, имеющее для врача видимость истинного знания; несоответствие знания сущности болезни объективной деятельности, обусловленное ограниченностью уровня развития медицинской науки и практики либо абсолютизацией результатов исследований или его отдельных положений.

Упущение — не сделанное вовремя профессиональное мероприятие, которое определило только вероятность развития патологического процесса или установление ошибочного диагноза.

Непрофессиональные действия — это некачественно выполненная работа (плохая, нерадивая, «кое-как» сделанная) на любом этапе медицинской технологии (диагностика, лечение, профилактика).

В. В. Хохлов, Ю. А. Хозяинов (2000) выделяют это как отдельное понятие «дефекты при оказании медицинской помощи».

Давая подробную характеристику понятию врачебной ошибки, авторы обращают внимание на то, что его необходимо отличать от невежественных действий врача. При этом врачебное невежество определяют как отсутствие у врача элементарных медицинских знаний, указывая на то, что оно выходит за рамки понятия врачебной ошибки и при определенных условиях может быть квалифицировано как халатность.

Согласно мнению ряда исследователей, отмечается неизбежность совершения врачом профессиональных ошибок (Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, 1998; В. И. Полуев, А. А. Логинов, 1999; Ю. И. Григорьев, Л. Б. Истомина, 1999; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; С. И. Козицина, Л. В. Пинчук, 1999; В. В. Сергеев, С. О. Захаров, 2000; Хен Ицхак, 2000; В. К. Леонтьев с соавт., 2000; Д. С. Боткин, В. И. Полуев, 2000; В. И. Полуев, Е. С. Тучик, 2001; Ю. И. Григорьев, Л. Б. Истомина, 1999; Ю. И. Григорьев, 2002).

Однако несмотря на тот факт, что все сделано правильно с точки зрения медицины, юридические и психологические огрехи во взаимоотношениях с пациентом могут привести к серьезным последствиям для лечащего врача и всего медицинского учреждения (В. К. Леонтьев, В. И. Полуев, А. А. Логинов, 2000).

В. В. Сергеев, С. О. Захаров (2000), по данным проведенного исследования среди врачей, пришли к выводу, что в последнее время в отечественной медицине все большее распространение получает феномен, известный за рубежом как defensive medicine (защитная медицина). Этот феномен заключается в предпочтении врачами методов диагностики и лечения по принципу минимизации вероятности потенциальных рисков, а не эффективности, целесообразности и достаточности (F. A. Sloan, PM. Mergenhagen, R. R. Bovbjerg, 1989; J. L. Nelson, В. S. Brown, 1990; De Ville Kenneth, 1998).

Основными источниками права по вопросам гражданской ответственности медиков являются действующие на территории России ГК РФ, Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300−1 «О защите прав потребителей». В соответствии с данными законами пациент практически всегда прав и имеет возможность требовать даже через суд возмещения не только ущерба по поводу причиненного вреда своему здоровью (по объективным медицинским показателям), но и морального ущерба, стоимость которого может многократно превышать стоимость первого (А. В. Алимский, 2000, 2002).

В условиях подобной незащищенности большое значение с юридической точки зрения приобретает медицинская документация. Данная тема все чаще встречается на страницах отечественной и зарубежной литературы (Ю. С. Полушин, А. И. Левшанков, 1998; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; М. Д. Перова, Г. В. Банченко, 1999; В. И. Полуев, А. А. Логинов, 1999; В. И. Полуев с соавт. 2000, 2001; В. К. Леонтьев с соавт., 2000; Г. А. Пашинян с соавт., 2000; В. И. Полуев, И. М. Макеева, Н. С. Жохова, 2000; А. Ю. Малый, 2000, 2001, 2003; Е. Н. Черкалина, 2009; А. В. Татаринцев, 2011; О. И. Косухина, 2011; Н. А. Михеева, 2011; Е. X. Баринов с соавт., 2010, 2011, 2012; De Ville Kenneth, 1998; Del Rio Maria Teresa Criado, 1999).

Согласно проведенным исследованиям (Ю. М. Комаров, 1997, 2003; Ю. И. Григорьев, Л. Б. Истомина, 1999), с 2005 г. начинается выраженный рост частоты осложнений после проведения терапевтических и хирургических, в том числе и стоматологических (Г. А. Пашинян с соавт., 2000), вмешательств, способных привести к развитию серьезных патологий и отрицательно повлиять на качество жизни больных. Вышеизложенное, в свою очередь, приводит к появлению жалоб со стороны пациентов на недостаточность оказываемой медицинской помощи или на дефекты оказания медицинской помощи и к возникновению значительной напряженности взаимоотношении «врач — пациент» со всеми вытекающими отсюда юридическими последствиями.

Обобщая обзор литературы по данному вопросу, следует подчеркнуть, что многие вопросы экспертизы в гражданском процессе, особенно экспертизы профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской услуги, не получили должного отражения в литературе.

В частности, до сих пор недостаточно разработаны организационные основы и порядок производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по поводу «врачебных дел». До сих пор во многих заключениях комиссионных судебно-медицинских экспертиз отсутствуют результаты исследований с указанием применения методов, оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам, как это требует ст. 25 ч. 2 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебноэкспертной деятельности в Российской Федерации» (Е. Н. Черкалина, 2009; Е. Н. Черкалина, Е. X. Баринов, П. О. Ромодановский, 2009; Н. А. Михеева, 2011).

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что данная проблема требует своего дальнейшего исследования.