Недооценка важности полноты и грамотности оформления медицинской документации

Недооценка важности полноты и грамотности оформления медицинской документации, а также недооценка возможного наступления ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи являются одним из моментов, лежащих в основе недобросовестного отношении к исполнению профессиональных обязанностей медицинских работников. Это побудило нас провести анализ имеющих место судебных исков, связанных с дефектами оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае, обобщить полученные данные и разработать рекомендации по предупреждению возникновения негативных ситуаций. Наглядная демонстрация возможных негативных последствий, наступающих в случае ненадлежащего отношения врачей к своим обязанностям, может послужить цели привлечения внимания к данной проблеме.

Для детального изучения каких-либо недочетов со стороны медицинского персонала при оформлении медицинской документации нами было проанализировано 3350 медицинских документов (карты вызова скорой медицинской помощи, медицинские карты стационарного больного, медицинские карты амбулаторного больного, медицинские карты стоматологического больного, обменные карты из женской консультации, индивидуальные карты беременной и родильницы, истории родов, истории развития новорожденного, истории развития ребенка из поликлиники по месту жительства), суммарно более 18 500 записей.

При анализе медицинской документации нас интересовали следующие вопросы:

• 1) во всех ли медицинских учреждениях здравоохранения независимо от формы собственности ведется медицинская документация в строгом соответствии с установленными формами, утвержденными министерством здравоохранения;
• 2) соответствует ли имеющаяся медицинская документация современным требованиям;
• 3) насколько информативны МКСБ и МКАБ для оценки объема лечебно-диагностической, научно-практической воспитательной, юридической, социальной деятельности;
• 4) имеются ли в медицинской документации сведения о получении у пациентов информированного согласия на выбранную тактику лечения или хирургического вмешательства и возможных осложнениях;
• 5) какие ошибки допускаются медицинскими работниками при оформлении медицинской документации;
• 6) указывают ли медицинские работники в медицинских документах о совершенных ими ошибках и возможных неблагоприятных последствиях и т. д.

На основании проведенного исследования можно сделать вывод о том, что во всех учреждениях здравоохранения независимо от формы собственности медицинская документация ведется.

Однако следует подчеркнуть, что не выявлено ни одной медицинской карты стационарного больного, о которой можно было бы с уверенностью сказать, что она заполнена в соответствии со всеми требованиями (рис. 6.1).

Среди недочетов в ведении медицинской документации можно отметить следующие моменты:

• • отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях (60%);
• • сокращения в записях (90%);
• • отсутствие полной информации о локализации и глубине патологического процесса (40%);
• • краткое описание объективного статуса, предоперационной подготовки, протокола операции (50%);
• • несоответствие указанного диагноза и описанным клиническим данным (7%).

Также можно отметить, что ни в одной из исследованных карт нет записей о совершенных врачебных ошибках (0%).

Во всех проверенных медицинских картах стационарного больного заполнены графы с указанием фамилии, имени, отчества, пола и телефона. Однако в 30% случаев не был отмечен домашний адрес, а в 15% случаев отсутствовала полная дата рождения обратившегося за помощью пациента.

Рис. 6.1. Ошибки при оформлении медицинской карты (сводная диаграмма):

• 1 — сокращения в записях (90%); 2 — отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях (60%); 3 — краткое описание объективного статуса, предоперационной подготовки, протокола операции (50%);
• 4 — нет полной информации о локализации и глубине патологического процесса (40%); 5 — несоответствие указанного диагноза и описанным клиническим

данным (7%).

В изученных нами медицинских картах стационарного и амбулаторного больного в 75% случаев отсутствовали данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациента. Многие врачи считают, что эти данные им для назначения лечения не нужны. Однако, как показывает клиническая и экспертная практика, именно эти сведения нередко позволяют определить тактику ведения пациента, использовать эффективно конкретные медицинские препараты и предвидеть возможные осложнения (например, наличие или отсутствие аллергической реакции, сердечно-сосудистой патологии, заболеваний эндокринной системы и т. д.).

Согласно полученным нами данным в 6% случаев в медицинских картах вообще не указан диагноз либо указан не полностью, хотя от того, насколько полно и точно он поставлен, зависит правильность выбранного лечения пациента и его здоровья в целом.

Важным является не только установление диагноза, но и описание клиники заболевания и обоснование диагноза. Нами установлено, что в 3% случаев поставленный диагноз не соответствовал описанию клинической картины и результатам лабораторных исследований. На наш взгляд, данный факт является серьезной ошибкой, поскольку ведет к неправильному выбору метода тактики ведения пациента.

В 55% случаев встречаются нечитабельные (порой практически непонятные) записи в медицинских картах, что уже само по себе является нарушением ведения медицинской документации и в случаях возникновения конфликтных ситуаций затрудняет работу судебномедицинских экспертных комиссий. В 40% изученных карт имеются вклеенные компьютерные варианты дневниковых записей с «шаблонным» повторяющемся текстом (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Дефекты заполнения медицинской документации:

• 1 — имеются сокращения; 2 — нечитабельные записи;
• 3 — вклеены дневниковые компьютерные тексты с шаблонными фразами

Анализ результатов наших исследований по оформлению медицинской документации свидетельствует, что одни и те же ошибки повторяются из года в год. Можно высказаться о том, что допущенные медицинскими работниками ошибки в оформлении медицинской документации остаются на практически одном и том же уровне на протяжении десятилетия, что составляет от трех до шести ошибок на одну медицинскую карту.

К сожалению, многие медицинские работники до сих пор не придают большего юридического значения правильному оформлению медицинской документации — основному источнику получения информации при возникновении судебных исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что дефекты, обнаруженные при анализе медицинских документов, судами всегда расцениваются как некачественное оказание медицинской помощи.

Иллюстрацией вышеизложенного может служить следующий случай из экспертной практики — экспертизы по материалам гражданского дела (Н. А. Михеева, Е. X. Баринов, П. О. Ромодановский, 2010):

«…На разрешение комплексной судебно-медицинской экспертизы поставлены следующие вопросы:

• 1. Устранены ли у Гр-ки С. дефекты лица, возникшие после операции июля 2000 года, операцией, проведенной в «И. К» в апреле 2005 года? Если нет, то указать, какие остались и могут ли они быть устранены?
• 2. Имеются ли нарушения при проведении операции в апреле 2005 года Гр-ки С. в «И. К»?
• 3. Появились ли у Гр-ки С. после операции в апреле 2005 года, проведенной в «И. К», дополнительные дефекты? Если появились, то какова причина их образования?

Обстоятельства дела. Из определения районного суда гор. Москвы следует, что «В июле 2000 года Гр-ке С. была проведена операция по косметической коррекции лица и шеи в „РЦРЧ“. Операция проведена некачественно. Решением районного суда г. Москвы с „РЦРЧ“ в пользу истицы было взыскано руб. В апреле 2005 года Гр-ке С. была сделана в „И. К“ операция по устранению дефектов, возникших при операции 2000 года. После операции возникли дополнительные осложнения: алопеция височной области. В апреле 2005 года проведена очередная операция по устранению дефектов, которая прошла успешно, глаза „встали на место“, но алопеция височной области осталась. Для рассмотрения данного спора необходимы специальные познания и истица заявляла ходатайство о назначении и проведении экспертизы. Суд определил: назначить и провести по делу судебно-медицинскую экспертизу». Для проведения экспертизы представлено гражданское дело по иску Гр-ки С. к РЦ РЧ о взыскании материального и морального вреда. Исследование материалов дела и медицинских документов. В гражданском деле пронумеровано и прошито на листах. Имеются следующие документы, относящиеся к предмету экспертизы: Исковое заявление В заявлении Гр-ка С. сообщает: «В июле 2000 года в РЦ мне была проведена платная операция по косметической коррекции лица и шеи. В ходе операции мое лицо было обезображено.

В апреле 2001 года я обратилась в межмуниципальный (районный) народный суд г. Москвы с иском о возмещении вреда, причиненного здоровью и компенсации морального вреда, который был мне причинен ответчиком, 25 декабря 2001 года решением суда иск был удовлетворен. Так как на момент вынесения решения определить объем и успешность медицинского вмешательства для устранения дефектов лица были невозможны, суд взыскал компенсацию только за период до вынесения решения. При этом в решении было указано вновь обратиться с иском к ответчику в зависимости от результатов, тяжести и объема лечения по устранению дефектов лица. Специалисты в области пластической хирургии РЦР, проявили некомпетентность и непрофессионализм и причинили мне много страданий. Именно поэтому мне пришлось вести переговоры об устранении дефектов заграницей. С этой целью я обратилась в клинику Р, которая находится в Германии, к хирургу, доктору медицинских наук, К. Д. В ходе обследования и согласно медицинского свидетельства августа 2004 года форма моих глаз патологически изменена предыдущими операциями. В области правого нижнего века путем образования рубца имеется отчетливый эктропион. Асимметрия лица с явным опущением щек. Расслабление кожи в подчелюстной области. Показана оперативная коррекция из медицинских и эстетических соображений". (Далее приводятся расчеты по стоимости операций и пребывания в клинике). Истица просит взыскать с ответчика в свою пользу в счет возмещения предстоящих расходов на устранение дефектов лица денежную сумму. Медицинское свидетельство, за подписью доктора медицинских наук К. Д. (перевод с немецкого). 02.08.2004 Госпожа С. Форма обоих глаз патологически изменена предыдущими операциями. В области правого нижнего века путем образования рубца имеется отчетливый эктропион. Асимметрия лица с явным опущением щек. Расслабление кожи в подчелюстной области. Показана оперативная коррекция из медицинских и эстетических соображений. Для устранения существующих дефектов рекомендуется следующее оперативное вмешательство: вследствие образования рубца под кожей не рекомендуется полный лифтинг известной техникой. При коррекции век глаз, особенно правого, рекомендуется натяжение ткани в области виска и тем самым поднятие всей подкожной мышечной ткани. Имеющийся сейчас рубцовый тяж на правом нижнем веке можно было скорректировать, чтобы не требовалась трансплантация свободного кожного лоскута. Кроме того, в другое время можно скорректировать подчелюстную область с натяжением мускулатуры лица и подкожной мышцы шеи. Эти операции следует проводить в более прохладное время года, чтобы по возможности избежать постоперативного отека. Расходы за это вмешательство в условиях клиники, наркоз и операцию составят около ДМ. Пребывание после операции около А—6 дней по… ДМ. После операции требуется 3—4 контроля в амбулаторном порядке в течение 3— 4 недель. В то же время будут сняты последние швы. Клиника не берет на себя расходы по размещению пациентки в период амбулаторного лечения. Справка от 08.06.2005 ГТУДП РФ Гр-ка С. осмотрена 07.06.2005. зав. отделением д.м.н. Из анамнеза следует, что пациентке дважды (1993, 2000 гг.) в РЦ выполнялись подтяжки лица, блефаропластика верхних и нижних век. Отмечено осложнение — алопеция височных областей волосистой части головы. В настоящее время больной требуется ряд реконструктивно-восстановительных и эстетических операций: 1. ликвидация рубцового выворота нижних век; 2. устранение рубцовой алопеции височных областей волосистой части головы в три этапа (с использованием экспандеров); 3. повторная круговая пластика лица. Выписка из Истории болезни №… (2005) (незаверенная ксерокопия) Гр-ка С., 58 лет, поступила в стационар «ИК» 09.04.2005 с жалобами на симметрию нижних век, дефицит кожи нижних век больше справа, птоз кожи лица наиболее выраженный в подчелюстной области, послеоперационные рубцы от пластики лица в 2000 г. (со слов пациентки). Объективно: выраженные возрастные изменения тургора кожи лица, тургор кожи резко снижен, рубцовая деформация наружного угла правого века снизу, избыток кожи щек и подчелюстной области. 09.04.2005 произведена корригирующая пластика лица с подшиванием рубцовых тканей наружного угла правого глаза. 11.04.2005 выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание. На 12 сутки сняты швы, заживление первичное.

Заключение

: 09.04.2005. произведена корригирующая пластика лица пациентке С., 58 лет, по поводу рубцовой деформации правого нижнего века. Во время операции произведен заем и перемещение ткани нижнего правого века вверх. На 2—3 сутки после операции (см. фото 3) коррекция расценивалась как достаточная. Но после уменьшения послеоперационного отека и заживления операционной раны ткани правого нижнего века заняли свое первоначальное положение, что можно объяснить слабостью круговой мышцы глаза за счет грубого рубцового процесса нижнего века справа. Медицинская карта №… стационарного больного ИК (заверенная ксерокопия). Гр-ка С., 58 лет. Поступила 09.04., выписана 11.04.2005. Проведено в стационаре 2 койко-дня. Диагноз заключительный клинический: Морщины лица. Осмотр терапевта.

• 09.04.2005. Жалобы на выворот нижнего века правого глаза. Плановая госпитализация на пластику век, лица. В 2000 (2-У1-ХП) пластика кожи лица (Вульф). Анамнез: корь, скарлатина. Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис — отрицает. Хронический гепатохолецистит. 1992 — операция по поводу острого панкреатита. В 2003 году надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу кистомы (миксома). 2004 — новопассид — аллергический дерматит, левомицетин — отек Квинке. Вредные привычки — курит 1 пачку на 2 дня. Наследственность: брат умер от рака прямой кишки в 47 лет, отец умер в 85 от ишемического инсульта. Приводятся результаты объективного осмотра.

  Заключение

  : Хронический гепатохолецистит стадия ремиссии, хронический панкреатит стадия ремиссии. ВСД. Согласие на операцию отражено в направительном талоне.

• 09.04.2005. 10—13 час. Операция № 412. Пластика лица. Протокол операции отличается краткостью и неразборчивым почерком. 10.04. больная принята на ФТ лечение. 11.04. больная выписана с рекомендациями в поликлинику по месту жительства.

  Заключение

  (экспертиза по материалам дела) от … ноября 2001 (незаверенная ксерокопия) Помимо исследования медицинских документов. Комиссия произвела освидетельствование Гр-ки С. При этом установлено: асимметрия подчелюстной области с относительным избытком мягких тканей с левой стороны. Носогубные складки сглажены, симметричны. Углы рта не изменены. Под скуловой областью справа наблюдается провисание мягких тканей. Наружные углы глаз опущены. Больше справа, незначительный выворот правого нижнего века, расширение глазных щелей: между радужной оболочкой и нижним веком имеется участок белочной оболочки шириной 2—3 мм. У наружного угла нижнего века правого глаза имеется рубец длиной 15 мм, шириной 4—5 мм, бледно-розового цвета, с острыми концами, мягкий на ощупь, не спаянный с подлежащими тканями, не возвышающийся над уровнем окружающей кожи. На границе нижнего века и скуловой области слева имеется рубец, более светлый по сравнению с окружающей кожей, не спаянный с подлежащими тканями, дугообразной формы, расстояние между концами дуги 13 мм, высота дуги — до 0,2 мм, шириной 2 мм. В заушной области слева выше сосцевидного отростка — участок 40×20 мм, светло-красного цвета, с нечеткими контурами, с шелушащейся надкожицей светло-серого цвета. В височных и околоушных областях рубцы не отмечаются. На передней поверхности шеи имеются поперечно расположенные морщины. На основании произведенной экспертизы комиссия экспертов пришла к следующим выводам: Операция — круговая подтяжка лица с пластикой век была проведена по общепринятой методике (приведен ряд замечаний по ведению историю болезни). При осмотре Гр-ки С. в комиссии экспертов установлено: асимметрия подчелюстной области с относительным избытком мягких тканей слева, провисание мягких тканей в подскуловой области справа; опущение наружных углов глаз с незначительным выворотом правого нижнего века и расширением глазных щелей; рубец нижнего века правого глаза, рубец на границе нижнего века и скуловой области слева, что явилось следствием проведенных операций. Рубец на нижнем веке правого глаза является неизгладимым, поскольку в соответствии с Правилами неизгладимыми являются любые состояния, требующие косметической операции для уменьшения степени выраженности их последствий. Для устранения рубца нижнего века правого глаза дважды осуществлялось хирургическое косметическое вмешательство (декабрь 2000 и в дальнейшем в ИК). Со временем оставшиеся рубцы станут менее заметными, но полностью не исчезнут. Для устранения избытка мягких тканей подчелюстной области слева, провисания мягких тканей в подскуловой области справа, коррекции углов глаз и нижнего правого века необходимо хирургическое вмешательство в специализированном медицинском учреждении. Справка №… от 20.06.2006, из ИК: «…После третьего вмешательства констатировано осложнение в виде алопеций височных областей волосистой части головы. Ликвидация указанных осложнений возможна последовательным выполнением комплекса реконструктивно-восстановительных операций: — устранения алопеций височных областей волосистой части головы; — нижнее-средней ритидэктомией; — коррекцией выворота нижних век». Справка от 29.03.2009, клиника «РТХ». Гр-ка С. Д. 29.03.2009. проходила консультацию в клинике. Выявлено: состояние после неоднократных пластических операций лица. Алопеция височных и лобно-височных областей. Послеоперационная рубцовая алопеция защитных областей. Для коррекции необходима аутотрансплантация волосяных фолликул в объеме 1400 графтов. Противопоказаний к операции нет. В отдельном пакете, не имеющем нумерации листов дела, имеются фотографии истицы с указанием дат: май 1995 года: две любительские (не профессиональные) черно-белые фотографии форматом 10×15 см и 13×18 см. Первая фотография с улыбкой и разворотом головы, неравномерным освещением (высвечено лицо и открытая часть груди, лоб частично закрыт прической, тень в левом носогубном треугольнике). На второй фотографии лицо мелкое — 11×17 мм, тени в глазничных областях и в нижней части щек; февраль 2001 года: одна любительская цветная фотография форматом 15×21 см. Снимок сделан при нахождении объектива несколько справа и снизу от лица. Лицо и нижние отделы шеи высвечены, в верхних отделах шеи в центре и справа, а также в подподбородочной области — тень. Отмечается опущение нижнего века правого глаза вниз и вправо, за счет чего несколько обнажена конъюнктива с инъецированными сосудами. Кнаружи и книзу от правой глазной щели участок кожи иной окраски с размытыми границами; апрель 2003 года: две любительские цветные фотографии форматом 10×15 см. На первой отмечается неравномерное освещение лица, в области шеи — тень. Правая глазная щель открыта больше, чем левая. Отчетливо определяется, в отличии от левого глаза, полоска белочной оболочки правого глаза ниже радужной оболочки. В области правой брови и ниже и справа от правой глазничной области рубцовые изменения кожи. На второй фотографии продольный белесоватый рубец в области средней части передней поверхности шеи, вертикально расположенный; апрель-май 2005: на листе фотобумаги форматом 20×30,5 см — фотобуклет из 6 цветных фотографий (в три ряда), обозначенные по датам: № 1, 2, 3 — 09 и 10.04.2005, № 5 от 11.05, № 6 от 31.05.2005, № 4 — без даты. Фотографии с наложением изображений друг на друга, имеющие крупную зернистость, в том числе и на лице, с артефактами. Фотография под № 3 с практически невидимым изображением за счет тени; фотография с изображением средней части лица (крупным планом), цветная, не имеет обозначений. Подписи экспертов. Выводы… 1. (1, 2) При освидетельствовании Гр-ки С. в ноябре 2001 года были обнаружены следующие дефекты после операции от июля 2000 года: асимметрия подчелюстной области с относительным избытком мягких тканей слева, провисание мягких тканей в подскуловой области справа; опущение наружных углов глаз с незначительным выворотом правого нижнего века и расширением глазных щелей; рубец нижнего века правого глаза, рубец на границе нижнего века и скуловой области слева. При освидетельствовании истицы в 2004 г. д.м.н. К. Д. обнаружено: Патологическое изменение формы обоих глаз за счет предыдущих операций. В области правого нижнего века путем образования рубца имеется отчетливый эктропион. Асимметрия лица с явным опущением щек. Расслабление кожи в подчелюстной области. После проведения операции апреле 2005 в ИК истицу осматривали специалисты в области пластической и эстетической медицины и обнаружили: — Необходимость ликвидация рубцового выворота нижних век, устранения рубцовой алопеции височных областей волосистой части головы в три этапа, повторной круговой пластика лица; — Необходимость — устранения алопеций височных областей волосистой части головы, проведение нижнее-средней ритидэктомии, коррекции выворота нижних век. Таким образом, судя по имеющимся в деле медицинским документам, возникшие после операции от июля 2000 года дефекты, проведенной новой операцией в ИК 2005 года не только не устранены, но и возникли новые осложнения в виде алопеции височных областей, которые могут быть устранены либо с использованием подкожных экспандеров и последующим перемещением участков кожи головы с волосяным покровом на облысевшие участки, либо стационарного больного ИК протокол операции «Пластика лица» отличается краткостью и неразборчивым почерком. На листе ксерокопия выписки из вышеназванной медицинской карты стационарного больного, за подписью гендиректора имеется более подробное описание операции: «произведена корригирующая пластика лица по поводу рубцовой деформации правого нижнего века. Во время операции произведен заем и перемещение ткани нижнего правого века вверх». Тем не менее, по представленным описаниям операции ответить на вопрос о том — имелись ли нарушения при проведении операции 08 апреля 2005 года в ИК — не представляется возможным ввиду их краткости. 3. Имеющиеся в распоряжении экспертов фотографии не являются объектом судебно-медицинского исследования, выполнены не профессионально, часть из них при помощи цифровой техники. Поэтому указанные фотографии не могут быть использованы при формулировании выводов. Подписи… членов комиссии".

Особого внимания заслуживают экспертизы, выполненные в отношении врачей стоматологов.

Вопросы, задаваемые судами в отношении этих экспертиз касались правильности оказания терапевтической стоматологической помощи, необходимости удаления и протезирования зубов, обезболивания, правильности протезирования зубов, наличия инородных тел после лечения и другие вопросы, связанные со стоматологическими услугами.