Объективное исследование больного

Вот почему и объективное исследование больного методически полезно начинать не с исследования пищевода, а с тщательного исследования других органов грудной полости, чтобы сразу исключить все возможные причины дисфагии, лежащие вне пищевода, и только после того как врач убедится в отсутствии патологических явлений со стороны органов средостения, он может спокойнее приступить к изучению самого пищевода.

Обычные методы — осмотр, ощупывание и выслушивание — дают при заболеваниях пищевода незначительные результаты вследствие глубокого расположения органа внутри грудной клетки. До рентгеновской эры придавали большое значение выслушиванию пищевода, особенно при прохождении пищи. Выслушивая пищевод, можно в момент глотания услышать звук от прохождения пищи. Выслушивая в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой или в межлопаточном пространстве слева на уровне угла лопатки или XI ребра, удается нормально определить через 6—7 секунд после приема глотка воды второй глухой шум вследствие прохождения жидкости через кардию [Durchpressgeraiisch Мельцера (Meitzer), Kardiagerausch Ценкера (Zenker), вторичный шум]. Запаздывание этого шума по мнению некоторых авторов (Ревидцов) свидетельствует о препятствиях, имеющихся по ходу пищевода, например при сужениях, а отсутствие второго звука говорит о наличии кардиоспазма. По Мельцеру, если этот вторичный звук появляется тотчас после первого звука, надо думать о зиянии кардии. Наоборот, отсутствие второго звука может дать основание думать о кардиоспазме [Лейбе (Leube)]. По Ревидцову при стриктурах пищевода уже после выслушивания вторичного шума можно выслушать еще один шум, если заставить больного сделать пустой глоток. Повторяю однако, что этот метод исследования имеет в настоящее время небольшое значение и отступает далеко на задний план.

Практически для исследования состояния пищевода прибегают: 1) к зондированию его, 2) к рентгеноскопии и 3) к эзофагоскопии.

Для зондирования применяют английские полумягкие зонды от 6 до 15 мм в диаметре. Перед употреблением зонда следует тщательно вымыть, простерилизовать его, протереть мягкой тряпкой и смазать маслом. Металлические зонды кипятят, резиновые зонды кипячение переносят хуже.

Для определения сужений пищевода применяются также оливы разного размера, прикрепленные к гибкому стержню, металлическому или из китового уса, как например зонды Труссо (Trousseau) или оливчатые. Зонды вводятся больному в сидячем положении на стуле или на краю кровати при несколько загнутой назад голове. Врач держит зонд правой рукой, как писчее перо, указательный и средний пальцы левой руки вводятся больному в рот, корень языка, а с ним и гортань отодвигают немного кпереди; в этот момент правая рука проводит зонд в пищевод между двумя пальцами левой руки. Проведение зонда ни в каком случае не должно сопровождаться никаким насилием во избежание всякого рода повреждений самого пищевода или соседних с ним органов. При этом нет необходимости кокаинизировать зев. Больной должен спокойно дышать носом. В случае рвоты зонд немедленно извлекается, голова больного наклоняется вниз и вперед, чтобы рвотные массы не попадали в гортань и не аспирировались в воздухоносные пути. Необходимо также прерывать зондирование в случае длительной задержки дыхания вследствие спазма гортани или при появлении судорожных кашлевых толчков.

Противопоказаниями для зондирования пищевода считаются: подозрение на наличие аневризмы аорты, воспалительные процессы в средостении, особенно флегмонозные, гангрена легких, тяжелые заболевания сердца, особенно с явлениями декомпенсации сердечной деятельности.

Зондированием пищевода можно определить локализацию болезненного процесса, вызывающего боль или ограничение проходимости пищевода. В первом случае зонд, особенно оливчатый, свободно и без боли проходящий по пищеводу, вдруг вызывает острую боль, и измерение расстояния этого места от края резцов укажет, на каком уровне пищевода находится болезненный процесс (см. выше). При ограничении проходимости пищевода этим же путем устанавливается уровень сужения; если удается пройти через суженное место, то на обратном пути олива вновь упирается в препятствие; измеряя расстояние от края резцов в первом и во втором случае, нетрудно определить протяжение суженного в пищеводе места. Само собою разумеется, что зондирование пищевода ни в каком случае не определяет самой природы болезненного процесса. Оно должно производиться с большой осторожностью и, повторяю, без малейшего насилия, так как описаны случаи прободения при этом пищевода. Много лет назад, еще молодым врачом, я без всякого насилия, зондируя пищевод у женщины, страдавшей раковым сужением его, получил прободение в бронх с последующей подкожной эмфиземой, от чего больная скоро погибла.

Недостаточность результатов зондирования и связанная с ним некоторая опасность отодвигают этот метод исследования пищевода на задний план. При малейшей возможности следует прибегать к рентгеноскопии или к эзофагоскопии.

Рентгеновское исследование пищевода требует наполнения последнего контрастным веществом, не пропускающим рентгеновские лучи. В настоящее время уже не применяется с этой целью введение металлических бужей или зондов. Не следует также, как это делали раньше, ограничиваться глотанием желатиновых капсул с контрастными веществами — висмутом или барием, так как в лучшем случае этим способом удается установить разве только место сужения пищевода, причем вопрос о том, идет ли дело об органическом или функциональном сужении, остается открытым. Исследование производится назначением 50 г химически чистого сернокислого бария (специально изготовленного для рентгеновских исследований) в виде взвеси, лучше всего в молочном киселе с прибавлением небольшого количества сахара или сиропа, или в каше. Просвечивание производится обычно в стоячем положении, в косом диаметре так, что трубка располагается сзади и слева от больного, а экран спереди и справа, в так называемом первом косом дорзовентральном положении. Больной глотает контрастную пищу, причем на экране легко можно увидеть не только контуры пищевода, но и динамику его; малейшие задержки контрастной массы в местах физиологического сужения пищевода, особенно у кардии, не ускользают от врача, не говоря уже о более грубых анатомических и функциональных изменениях (сужения, спазмы, расширения общие и местные). Очень полезно, передвигая трубку и суживая диафрагму аппарата, внимательно осмотреть пищевод по всему его протяжению, производя исследование в различных положениях больного (рис. 2). Чаще всего достаточно ограничиться просвечиванием больного, рентгеновские же снимки пищевода производятся в исключительных случаях, представляющих диагностические затруднения или научный интерес.

Рис. 2. Пищевод при рентгеноскопии в левом и в правом косом положении.

Значительным достижением надо считать новейшую методику исследования пищевода назначением не больших количеств контрастных веществ, а маленьких глотков взвеси бария, причем удается определить так называемый «рельеф» слизистой оболочки его (Форсель, Берг и др.). При этой методике на рентгеновских снимках получаются складки слизистой оболочки, причем очень резко выступают патологические изменение, в особенности начинающиеся новообразования пищевода, дивертикулы, варикозные расширения вен и т. д.

Для более детального исследования пищевода можно прибегнуть к осмотру полости его эзофагоскопом, представляющим собою аппарат, состоящий из осветительного прибора и твердой металлической трубки, содержащей мандрен; трубки могут быть различного диаметра. Имеются различные модели эзофагоскопов [по Лейтеру (Leiter), Касперу (Gasper), Калеру (Kahler), Брюнингсу (Briinings) и др.]. Эзофагоскопия производится либо в сидячем положении (по Брюнингсу), либо в лежачем [по Штарку (Stark)]. Мнения авторов о том, как лучше делать это исследование, расходятся; в различных случаях более выгодно то одно, то другое положение. Так, при необходимости исследовать больных слабых или в наркозе или детей лучше делать это в лежачем положении больного; кратковременное исследование можно с успехом производить у сидячего больного.

Перед введением инструмента зев, особенно задняя стенка гортани и вход в пищевод, тщательно анестезируется 10% раствором кокаина с прибавлением нескольких капель адреналина. Само собою разумеется, что противопоказания, которые были перечислены выше, когда речь шла о зондировании пищевода, еще больше надо принять во внимание при эзофагоскопии. Метод этот, требующий помимо инструментария еще особого опыта, применяется терапевтом редко и проводится чаще всего специалистами по болезням верхних дыхательных путей.

Итак, тщательный расспрос больного, осторожное зондирование пищевода и, наконец, рентгеноскопия, являются практически главными методами исследования пищевода и обыкновенно дают врачу возможность ориентироваться в его заболеваниях. В более сложных случаях терапевт отсылает больного к оториноларингологу для эзофагоскопии.