Объективное исследование больного

Так же как изучение субъективных жалоб больного, объективное исследование его должно иметь прежде всего в виду общее состояние организма, его строение, конституцию в самом широком смысле этого слова. Мы увидим ниже, что конституциональные особенности организма нередко бывают причиной одних заболеваний желудка, например опущения его при врожденном спланхноптозе, и облегчают в связи с вредными внешними влияниями появление других болезней, например атонии желудка при астеническом телосложении или кислых гастритов в связи с перееданием у хорошо упитанных людей с атлетическим телосложением и артритическим диатезом.

Особенный интерес представляет астеническое телосложение, известное под именем asthenia universalis congenita (Штиллер); его обозначают так же как habitus enteroptoticus или habitus paralyticus. Это люди обычно нежного, слабого телосложения с увеличенным длинником тела в отношении поперечного размера его. Это особенно резко выражено на типичной для этого сложения длинной и узкой грудной клетке с острым надчревным углом реберных дуг; ребра тонкие и круто согнуты книзу; характерным считается подвижность X ребра (costa decima fluctuans); длинная шея, тонкие черты лица отличают этих астенических людей. В связи с узкой грудной клеткой у этих лиц имеются и типичные изменения в положении внутренностей брюшной полости: они сдавлены и опущены книзу и уже в период развития организма меняют свою обычную форму и положение. Получается опущение желудка, кишечника, почек, а в резко выраженных случаях также печени и селезенки — состояние, известное под общим названием спланхноптоза — опущения внутренностей. В случаях врожденного спланхноптоза уже одного взгляда на больного достаточно, чтобы подумать об этой аномалии, предрасполагающей к целому ряду функциональных и органических заболеваний желудка.

Предложен ряд формул для распознавания и для объективной установки такой конституции в отдельном случае. Так, Бехер и Ленгоф предлагают показатель, вычисляемый по формуле, числитель которой составляет число сантиметров от яремной впадины до лобка, а знаменатель — окружность живота; дробь эта множится на 100 для получения целого числа. Чем больше это число, тем резче выражена астеническая конституция. Эта формула выражается так:

Чем больше этот показатель, тем более выражена астеническая конституция, тем скорее можно например прощупать опущенную почку; при показателе около 75 надо считать строение тела астеническим.

К. Фабер предлагает вычислять этот показатель, разделив окружность груди на уровне IV ребра на длину тела и умножив эту дробь на 100; это число равняется в среднем у мужчин 60, у женщин около 47. Это число он называет эпигастрическим показателем. У женщин с показателем в 25 и у мужчин — в 35 всегда имеется опущение внутренностей, в частности желудка.

Кроме астенической известное значение имеет и противоположная ей атлетическая конституция; это — лица с широкой и высокой грудью, страдают например часто язвенным процессом в пилорической части желудка, высоким стоянием диафрагмы, симулирующим некоторые заболевания желудка, так называемым гастрокардиальным синдромом Рёмхельда (Roemheld).

Общий осмотр больного кроме определения конституции имеет в виду установить цвет лица и слизистых оболочек, состояние питания больного, имеется ли общее исхудание или, наоборот, болезненная полнота. Разумеется следует, как и всегда при оценке общего состояния больного, иметь в виду признаки, заставляющие думать о нарушении гармонии в работе эндокринных желез и в особенности в вегетативной нервной системе.

В отдельных главах этой книги мы подробнее остановимся на связи эндокринного аппарата и вегетативной нервной системы с отдельными желудочными заболеваниями, но совершенно очевидно, что наличие гипертиреоза, не говоря уже о выраженном базедовизме или резких стигматах типа В, особенное значение которого подчеркивает Бергман, небезразлично для нашего заключения о больном, в каком бы отделе пищеварительного аппарата ни локализовалось данное заболевание.

Прежде чем перейти к специальному объективному исследованию брюшных органов, я считаю безусловно необходимым хотя бы в общих чертах ориентироваться в состоянии грудных органов больного, легких и сердца, заболевания которых (туберкулез, декомпенсированные кардиопатии) лежат нередко в основе болезней пищеварительного аппарата. Сколько раз мне приходилось видеть больных, переходящих из одной амбулатории в другую с диагнозами «катар желудка» или гепатит, а на самом деле страдающих увеличением печени вследствие расстройства компенсации сердечной деятельности! Как ни очевидна необходимость при болезнях желудка и кишок иметь в виду состояние всего организма, именно специалисты больше всего грешат против этой всем ясной необходимости постоянно изучать весь организм больного.

Осмотр пищеварительных органов надо начинать с исследований полости рта. Хотя мы теперь уже не придаем такого большого значения виду языка, как это делали старые врачи, считавшие язык отражением того, что происходит в желудке, но все же внимательный врач может извлечь немало полезных данных от осмотра зубов, десен, языка, мягкого неба и зева. Состояние зубов особенно важно, так как именно недостаток их влечет за собою плохое пережевывание пищи, а оно является одной из причин воспалительных процессов желудка; например на некоторых производствах (в химической промышленности, где работа связана с вдыханием и проглатыванием паров соляной, азотной и азотистой кислот, в кондитерской промышленности, при ртутных производствах и т. д.) заболевание и выпадение зубов могут быть связаны с неблагоприятными условиями труда; с другой стороны, множество кариозных зубов объясняет дурной вкус и запах изо рта, лишающие больного аппетита, и является источником хронической инфекции пищеварительных органов (холецистит, аппендицит). Состояние десен например у типографов, в свинцовой, ртутной промышленности, в некоторых видах текстильной промышленности бывает иногда настолько характерно, что должно заставить врача подумать о профессиональном заболевании.

Осмотр языка конечно не дает патогномонических признаков для отдельных болезней желудка, но все же при острых заболеваниях желудка и кишок он обложен по всей поверхности дурно пахнущим налетом; из хронических желудочных расстройств сухой и «слишком чистый» язык вследствие атрофии сосочков мы видим при тяжелых формах ахилии, иногда как начальную форму гунтеровского языка при злокачественном малокровии, иногда при раке желудка; постоянно обложенный коричнево-серым налетом язык должен заставить врача подумать о злоупотреблении табаком, а влажный, весь белый, дрожащий язык я очень часто видел у невропатов с резко выраженными психоневрозами желудка при дистонии вегетативной системы. Во всяком случае надо помнить, что обложенный язык еще не всегда говорит за заболевание желудка и, наоборот, чистый язык не исключает серьезной болезни его.

Большое значение я придаю осмотру твердого и мягкого неба, где так часто бывает субиктерическая окраска, заставляющая подумать о связи диспептических жалоб больного с заболеваниями желчных путей, печени, а нередко с хронической, латентной малярией. Не надо конечно забывать при этом посмотреть, в каком состоянии находятся миндалины. Так, большое число больных с обложенным языком, с диспептическими жалобами, с дурным запахом изо рта годами лечится от несуществующего «катара» желудка только потому, что амбулаторные врачи, основываясь именно на этих жалобах, не исследуют миндалин и придаточных полостей носа, где имеются хронические гнойные процессы, являющиеся причиной большого ряда общих заболеваний септического характера, вызывающих желудочно-кишечные расстройства и функциональные и органические. Современный врач должен значительно больше, чем до сих пор, обращать внимание на эти органы, на состояние полости рта и зева, почему я считаю полезным методически именно с этого начинать исследование больных, имеющих расстройства пищеварительного аппарата.

Нет необходимости еще раз останавливаться на том, что при осмотре больного следует внимательно, обращая внимание и на «мелочи», ознакомиться с его общим видом, цветом покровов, состоянием питания, его походкой, мимикой, со всем тем, что должно создать у врача общее впечатление о состоянии всего организма, частью которого является интересующий нас желудочно-кишечный тракт. Это все очень хорошо всем нам известно, но как часто на практической работе мы пренебрегаем этими шаблонными советами и, следуя жалобам больного, приступаем прямо к исследованию желудка, идем по ложному пути и в распознавании и в лечении болезни. Известно немало случаев, когда больные лечились годами от язвы желудка тогда, когда на самом деле боль зависела от сдавления спинномозговых корешков больным позвонком при спондилите, или когда больным делали ряд операций на органах брюшной полости, а дело шло о сифилитическом радикулите^[1]. Ежедневный опыт мой в течение трех десятилетий учит меня, что дисциплинированное методологическое исследование далеко не всегда производится врачом именно при заболеваниях желудка и кишок. Это и заставляет меня еще и еще раз остановиться на этих всем известных и многими забываемых простых истинах.

Осмотр области желудка необходимо производить прежде всего при хорошем освещении, лучше всего — с головного конца постели. Разумеется надо прежде всего осмотреть всю брюшную стенку, чтобы не пропустить таких крупных симптомов, как увеличение части живота вследствие вздутия или опухоли, грыжи паховые, пупочные, белой линии, увеличение печени, селезенки, иногда почки и т. д. Необходимо обратить внимание на состояние венозных сосудов, на равномерное или неравномерное расширение подкожной сети вен.

У тощих субъектов, особенно при вялых брюшных стенках у рожавших женщин, иногда удается уже при осмотре увидеть перистальтические движения желудка, обнаружить опущение его. Однако наиболее важным является наличие грубых перистальтических движений в виде валов, периодически поднимающих область желудка, выпячивающих ее вперед; при этом перистальтическая волна желудка иногда останавливается на несколько моментов, стенка, желудка как бы оплотневает. Это тетаническое сокращение желудочной стенки называется «оплотнением желудка» («Magensteifung» немецких авторов) и представляет собой большой важности симптом, говорящий о препятствиях в области привратника — реже о функциональных спазмах его, чаще об органических сужениях. Через несколько мгновений стенка желудка расслабляется и при явлениях урчания с металлическим оттенком симптом «оплотнения» исчезает. Он сопровождается ощущением боли, и больные нередко заявляют, как мы видели при исследовании субъективных жалоб, что у них «валы ходят по животу». Симптом «оплотнения желудка» бывает лучше выражен при наполненном желудке, после еды, когда посредством усиленной перистальтики преодолевается препятствие в суженном привратнике. Симптом этот можно искусственно вызвать сильным массажем области желудка, поколачиванием ее мокрым полотенцем или охлаждением области желудка эфиром. Резко выраженные складки выше пупка, особенно у сколиотиков, бывают часто признаком старой язвы желудка [Эрман и Динкин (Ehrmann и Dinkin)].

Заканчивая осмотр живота, необходимо предложить больному сильно дышать диафрагмой, чтобы убедиться, не отстает ли та или иная часть брюшной стенки при дыхании, что будет выражением местных воспалительных процессов брюшины. Этим можно ограничить осмотр и перейти ко второй, весьма существенной части исследования — к ощупыванию области желудка.

Ощупывание живота и в частности желудка представляет собой нелегкую задачу, требующую от врача и знания методики, и опыта, и умения хорошо оценить результаты своей пальпации. Ощупывание имеет целью установить границы и положение желудка и его частей, определить наличие резистентности и опухолей воспалительного характера или новообразований, установить чувствительность брюшной стенки при ощупывании и давлении как кожи, так и мышечной ее части.

Таким образом пальпация желудка делится на ощупывание области желудка и соседних с ним органов и на ряд приемов для определения ненормальной чувствительности брюшной стенки.

Для того чтобы получить лучшие результаты пальпации, необходимо соблюдать ряд технических правил. Лучше всего пальпировать в лежачем положении, дополняя это исследование потом при надобности (опущенная почка, опухоли, грыжи) пальпацией и в стоячем положении больного. Нет необходимости пальпировать больного непременно с согнутыми в коленях ногами, как это обычно делают, — это требуется только при очень напряженных брюшных стенках, да и тогда мало помогает делу. Разумеется нельзя ощупывать холодной рукой и, что особенно важно, пальпирующая рука не должна применять большой активности; надо производить пальпацию возможно более нежно, чтобы не вызывать, особенно у чувствительных лиц, рефлекторного сокращения брюшной стенки, мешающего проникнуть вглубь брюшной полости. Интересуясь желудком, не следует все же начинать исследование с него, а прежде всего необходимо систематически ощупать остальные части живота, чтобы ориентироваться в состоянии других органов (печень, селезенка, почки, кишечник, матка) и не привлекать внимания больного сразу к больному органу. Для расслабления брюшной стенки приносит большую пользу отвлечение внимания больного разговором; это много действительнее, чем приказание согнуть конечности, заставляющее больного принимать вынужденное положение с рефлекторным сокращением брюшной стенки. Во время пальпации больной должен хорошо дышать, а временами делать глубокие вдыхания диафрагмой; чтобы научить его так дышать, лучше всего положить его руку на живот и предложить дышать так, чтобы двигалась собственная рука.

Методика ощупывания живота разработана русскими авторами Образцовым и главным образом Гаусманом^[2], предложившим методическую глубокую и скользящую пальпацию для определения отдельных органов брюшной полости и их границ. Метод этот, требующий знакомства с техникой и большого терпения, несомненно дает значительно лучшие результаты, чем обычная неметодическая пальпация.

Суть метода Гаусмана состоит в том, что пальпирующая рука с согнутыми слегка верхушками четырех сложенных вместе пальцев, осторожно преодолевая сопротивление брюшной стенки, проникает глубоко в полость живота и доходит до ее задней стенки; это делается весьма постепенно при выдохе больного; теперь, прижимая например желудок к задней стенке брюшной полости, начинают производить скользящие движения, причем при известном опыте удается определить края органа и отделить его от соседних, тоже полых органов.

В отношении желудка, применяя методику Гаусмана, удается определить положение большой кривизны желудка и ощупать привратник. Для прощупывания привратника пальцы по Гаусману устанавливаются направо от позвоночника ниже края печени и постепенно погружаются вглубь, причем, как и вообще при описываемой методике, больной в течение всего исследования не перестает более или менее глубоко дышать. Во время выдоха удается через расслабленную брюшную стенку дойти до задней поверхности брюшной полости. Теперь вместе с кожей производят скользящие движения, причем пальцы наталкиваются на цилиндрическое образование; это и есть привратник желудка. Чтобы убедиться в том, что ощупываемое тело действительно принадлежит пилорической части желудка, нужно получить впечатление ритмических сокращений его, что выражается тем, что ощупываемое тело то ясно ощущается, то внезапно исчезает, чтобы на том же месте через несколько мгновений появиться вновь. Во время этой перистальтической игры привратника, ощупывающая рука ощущает часто мелкий урчащий шум, свидетельствующий по Образцову о том, что дело идет именно о привратнике; шум этот появляется в отличие от шума толстой кишки самостоятельно, вне давления рукой. При патологических условиях, особенно при спазмах привратника, удается установить, что прощупываемое образование имеет характер плотной опухоли, консистенции хряща или даже кости, но ритмических сокращений, свойственных нормальному привратнику, установить не удается; такой спастически сокращенный привратник можно легко принять за опухоль желудка. Однако, если очень долго ощупывать, эта опухоль вдруг исчезает без всяких болезненных ощущений; в сомнительных случаях рекомендуется сделать раздувание желудка, причем в отличие от истинной опухоли спастически сокращенный привратник расслабляется постепенно и исчезает из-под ощупывающей руки.

Большая кривизна желудка методикой Гаусмана исследуется таким образом: ощупывающая рука методически шаг за шагом пальпирует подложечную область до пупка, а если нужно и ниже, придавливая орган к задней поверхности брюшной полости до тех пор, пока кончики пальцев, производя скользящие движения на позвоночнике, не прощупают уступа в виде ступеньки, лежащей на позвоночнике; уступ этот имеет значительную подвижность при дыхании. Нередко при ощупывании большой кривизны удается услышать особое звуковое явление, названное Гаусманом «экспираторным урчанием». Чтобы убедиться в том; что ощупываешь именно большую кривизну, а не другой орган, необходимо применить топографическую пальпацию, т. е. определить положение соседних органов и главным образом поперечноободочной кишки, которую удается сравнительно легко прощупать методом глубокой и скользящей пальпации. В отличие от привратника и поперечно-ободочной кишки большая кривизна нормально не имеет верхнего контура, а потому не может быть фиксирована на месте пальцами и ускользает при выходе из-под руки. Разумеется это не относится к опухолям желудка и в частности к опухолям большой кривизны его. Кроме того толстую кишку легко пассивно переместить вверх и вниз, чего нельзя сделать с большой кривизной.

По Гаусману у здоровых людей удается прощупать большую кривизну желудка в 45%, а пилорическую часть его — в 25% всех случаев. Большинство авторитетных авторов, подтверждая ценность пальпаторной методики Гаусмана, расходится однако в мнениях о частоте прощупывания привратника и большой кривизны желудка у здоровых людей. Во всяком случае, несмотря на то что рентгенодиагностика, дающая возможность увидеть желудок у живого человека, отодвинула пальпацию его на задний план, для практического врача метод глубокой, скользящей и главное методической пальпации имеет большую ценность и дает ему возможность часто правильно ориентироваться и без рентгеновского исследования в положении внутренних органов брюшной полости. Здесь нужно однако следовать мудрому правилу Боаса — «обдумывая пальпировать и пальпируя думать».

После методической пальпации полезно попытаться определить положение желудка и состояние тонуса его стенки, вызывая шум плеска. Для этого, фиксируя левой ладонью подложечную область в лежачем положении больного и несколько вдавив ее к позвоночнику, надо концами разведенных пальцев правой руки сделать несколько коротких, толчкообразных ударов. У здорового человека натощак при этом шума плеска не получается, почему появление его при пустом желудке всегда надо считать патологическим; оно бывает при застоях содержимого желудка, например при сужении привратника или при болезненно усиленной секреции желудка. После приема жидкости (2 стакана тепловатой воды) вследствие того, что желудок содержит жидкость и воздух, получается при поколачивании шум плеска. Однако нормальная граница этого плеска не заходит за линию, соединяющую оба выступа гребешка подвздошных костей (1. biiliaca). Этим методом удается легко определить границы опущенного желудка. Особенно легко шум плеска получается в случаях потери тонуса желудка, чаще всего, когда атония желудка бывает одновременно с гастроптозом.

Следующей задачей пальпации является определение чувствительности брюшной стенки, причем отличают чувствительность кожи, подкожной клетчатки, мышечных слоев и париетальной брюшины. Аферентные раздражения при болезненных процессах во внутренних органах по симпатическим путям переходят через rami communicantes в спинной мозг и вызывают гиперестезию в соответственных сегментах кожи, в так называемых гедовских зонах. При заболеваниях желудка такая гиперестезия имеется в 7, 8, 9-й грудных зонах. Надо однако сказать, что результаты исследования зависят в значительной мере от общей чувствительности больного и не лишены некоторого субъективизма. Во. всяком случае постоянной закономерности между чувствительными зонами кожи и заболеваниями желудка не существует, почему гиперестезия имеет всегда только условное значение для диагноза.

Чувствительность подкожной клетчатки определяется давлением на определенные точки, болезненность которых считается типичной для заболевания различных органов брюшной полости. Эти точки описаны Боасом следующим образом: 1) по средней линии тела на 2—3 поперечных пальца ниже мечевидного отростка, 2) на продолжении правой парастернальной линии, 3) справа и слева от позвоночника на спине на уровне X, XI, XII грудных позвонков. Эти болезненные точки встречаются по Боасу при органических заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, чаще всего при язвах. Надо однако сказать, что с тех лор, как рентгенодиагностика дала возможность точно определять положение желудка, мы все чаще и чаще убеждаемся в том, что точки Боаса и не соответствуют локализации желудка и не совпадают с язвами его. Поэтому значение этих болезненных точек, так же как и многих описанных другими авторами, только весьма условно.

Большое диагностическое значение имеют чувствительность и особенно сокращение брюшной мускулатуры при ощупывании. Это сокращение, являющееся по Мэкензи (Mackenzi) выражением висцемоторного «защитного» рефлекса, известного у французов под именем defense musculaire, надо полагать бывает при воспалительных процессах на ограниченных участках брюшины или при заболеваниях самого желудка. Можно легко убедиться например при лечении язвы желудка, что по мере улучшения субъективных ощущений эти мускульные сокращения становятся менее выражены и исчезают совсем при заживлении язвы или при переходе язвенного процесса в скрытое состояние. Вот почему мускульное сокращение при ощупывании надо считать более постоянным симптомом органических заболеваний желудка, имеющим диагностическое и прогностическое значение.

Очень полезно и практически легко дополнить исследование чувствительности живота поколачиванием его молоточком. Метод этот, предложенный Менделем, состоит в том, что врач легкими, отрывистыми ударами перкуссионным молоточком (еще лучше специальным молоточком, применяемым для исследования сухожильных рефлексов), ударяет по животу, причем в патологических случаях получается болезненность, доходящая иногда до сильной боли. Причиной этой болезненности надо считать повышенную чувствительность пристеночного листка брюшины в зоне, соответствующей больному органу, — своего рода висцеросенсорный рефлекс Мэкензи. На очень большом материале в течение многих лет я убедился в том, что метод Менделя представляет собою очень хорошее вспомогательное средство для локализации болезненного процесса в том или другом органе брюшной полости; надо только помнить, что не следует сразу начинать с поколачивания именно того места, где предполагается повышенная чувствительность, а полагаться не столько на ощущение больного, сколько на явления защитного характера, возникающие помимо воли его, как отдергивание живота, сокращение брюшных мышц и т. д.

Кроме перкуторной пальпации по Образцову, применяемой для определения положения большой кривизны желудка вызыванием шума плеска, в дорентгеновскую эпоху применялась перкуссия желудка непосредственная или после искусственного его раздувания. Несмотря на предложенные различными авторами вспомогательные методы, например наполнение желудка жидкостью [Пиори, Пенцольд, Дегио и др. (Piorry, Penzold, Dehio)], чтобы отграничить желудок от поперечно-ободочной кишки, непосредственная перкуссия не дает скольконибудь практически ценных результатов и применяется поэтому очень редко, разве только при определении опухолей живота.

Большее значение для определения положения и размеров желудка, а главное для выяснения локализации опухолей брюшной полости имеет перкуссия искусственно раздутого желудка. Раздувание производится следующим образом: больному — лучше всего натощак или при мало наполненном желудке — дают выпить ¾ стакана воды, с 4—5 г винно-каменной кислоты и непосредственно вслед за этим столько же воды с 5—6 г соды; образующаяся при этом угольная кислота раздувает желудок. Можно также раздуть желудок, вводя в него желудочный зонд, соединенный с двойным резиновым баллоном пульверизатора или аппарата для определения кровяного давления. Надо однако иметь в виду, что при язве желудка и при воспалительных процессах в брюшине раздувание может вызвать неприятные осложнения; потому при подозрении на эти заболевания лучше совсем воздержаться от этой методики. После раздувания удается увидеть контуры желудка и простым осмотром определить его положение и границы. Но особенное значение имеет раздувание желудка при определении опухолей, когда перкуссия, тихая и систематическая, дает возможность определить отношение опухоли к желудку и решить вопрос, принадлежит ли она вообще ему и из какой части желудка опухоль эта исходит. Во всяком случае перкуссия желудка и раздувание его в настоящее время, когда получил такое широкое распространение рентгеновский метод, отошли далеко на задний план и применяются редко; все же раздувание желудка, особенно, в условиях работы периферического врача на участке, должно конечно применяться значительно чаще, чем это делается, и в соответствующих случаях может принести немалую пользу для диагноза (стеноз привратника, опухоли желудка).

Еще меньшее практическое значение, чем перкуссия, имеет выслушивание желудка; оно применяется только в исключительных случаях, например при далеко зашедших стенозах привратника, где после тетанических сокращений желудочных стенок можно услышать типичное металлическое урчание.

Таким образом из физических методов исследования желудка имеют практическое значение осмотр живота, ощупывание его, определение шума плеска, определение мышечных сокращений и поколачивание брюшной стенки по Менделю.

• [1] См. подробнее Р. Лурия, Сифилис и желудок, Москва, Госмедиздат, 1927.
• [2] Ф. О. Гаусман, Основы методического прощупывания желудочно-кишечноготракта, Москва, 1912. В. П. Образцов, К физическому исследованию желудочно-кишечного канала и сердца, Киев, 1915. Н. Д. Стражеско, Основы физической диагностикизаболеваний брюшной полости, Гмиу, 1924.