Смерть на операционном столе и в ближайшем послеоперационном периоде

Смерть пациента на операционном столе — как для участников операционной бригады, так и для родственников умершего, — всегда трагедия. Обычно в таких случаях производится патолого-анатомическое вскрытие с последующим разбором на клинико-анатомической конференции. Судебно-медицинская экспертиза назначается только при возбуждении уголовного дела, обычно по заявлению родственников (А. А. Матышев, В. И. Молчанов, 1998).

Поводами к судебно-медицинской экспертизе при смерти больного на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде могут быть:

• 1) производство операции по поводу травмы или ее осложнений;
• 2) подозрение на неправильную подготовку больного к операции, неправильное производство самой операции;
• 3) подозрение на «наркозную» смерть;
• 4) сомнение в правильности ведения ближайшего послеоперационного периода.

Непосредственные причины смерти на операционном столе чрезвычайно разнообразны. В самом начале операции внезапная смерть может наступить от рефлекторной остановки сердца, ларингои бронхоспазма, постурального сердечно-сосудистого коллапса, операционного, психоэмоционального шока и др. Масочный вводный наркоз у неподготовленных к операции больных (доставленных скорой помощью) может осложняться рвотой с аспирацией рвотных масс и быстрой смертью. К такому же исходу иногда приводит регургитация — пассивное заливание содержимого желудка в дыхательные пути. Смерть от асфиксии может наступить также от попадания в дыхательные пути зубных протезов. Быстрое внезапное создание во вдыхаемом воздухе высокой концентрации анестетика, быстрое внутривенное введение концентрированного раствора обезболивающего средства может привести к коллапсу, внезапной остановке сердца.

Наиболее частой причиной смерти в процессе производства операции является острая массивная невосполненная кровопотеря. Кроме того, к смерти может привести рефлекторная остановка сердца (при длительных интенсивных манипуляциях на рефлексогенных зонах), передозировка обезболивающего препарата, воздушная эмболия и др.

После операции или в ближайшем послеоперационном периоде смерть может наступить от асфиксии вследствие закупорки трахеобронхиального дерева слизью, аспирации рвотных масс, крови; от остановки дыхания после его восстановления (рекураризация, синдром неокончившегося действия мышечных релаксантов); от острой кровопотери. Нередко причиной смерти является послеоперационная пневмония, ателектаз легких.

Смертельные осложнения местной анестезии связаны в основном с повышенной чувствительностью пациента к анестетику или с его передозировкой.

Случаи смерти больных во время или вскоре после хирургического вмешательства нередко представляют значительные трудности при выяснении причины смерти и танатогенеза, так как патологоанатомические данные нередко скудны и неспецифичны.

Во время изучения медицинской документации и в ходе беседы с лечившими и оперировавшими врачами необходимо выяснить характер травмы (заболевания), по поводу которой производилась операция, уточнить показания к операции и к выбору вида анестезии, не было ли нарушений в технике проведения наркоза и оперативной техники, адекватно ли проводилось послеоперационное лечение, правильно ли и в полном ли объеме выполнены реанимационные мероприятия. Узнать, в какой момент операции появились симптомы ухудшения состояния больного, и в чем они конкретно выражались.

Во время вскрытия трупа особо тщательно исследуют место операции. До извлечения органов изучают все, что было сделано хирургом: операционные разрезы, вставленные дренажи, катетеры, определяется прочность наложенных швов, анастомозов, состояние окружающих тканей (кровоизлияния), серозных полостей (наличие крови, экссудата). Также до эвисцерации необходимо осмотреть глотку, гортань, трахею и главные бронхи.

Само вскрытие следует начинать с проведения пробы на воздушную эмболию. В процессе внутреннего исследования из трупа необходимо взять кусочки всех внутренних органов для гистологического исследования. При подозрении на передозировку анестетика, для судебно-химического исследования изымается кровь, спинномозговая жидкость, моча, вещество головного мозга, участок кожи с прилежащей подкожной жировой клетчаткой и мышцами в месте инъекций. На судебно-химическое исследование следователь должен направить также остатки средства, использованного для наркоза. При смерти от неостановленного кровотечения обязательно изымают кровь для биохимического исследования с целью изучения состояния компонентов свертывающей системы.

Аутопсия должна быть проведена максимально полно, необходимо произвести изъятие объектов для необходимых в данном конкретном случае дополнительных лабораторных исследований и провести достаточно полное документирование всего обнаруженного. Анатомические препараты органов, явившихся объектами оперативного вмешательства с какими-либо дефектами, следует сохранять для демонстрации членам экспертной комиссии и на клинико-анатомической конференции.

Решение экспертных вопросов и составление заключения в таких случаях производится комиссионно с участием опытных независимых хирургов и анестезиологов.