Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти

Общие данные о скоропостижной смерти

Скоропостижной, или внезапной, называется ненасильственная смерть, когда с виду здоровый человек умирает быстро от скрыто протекающих заболеваний. Такая смерть часто вызывает у окружающих подозрения на различные виды насилия, например, отравление, электротравму, аспирацию инородного тела, особенно, если обстоятельства, сопутствующие ее наступлению, дают повод для таких подозрений. Поэтому трупы лиц, умерших скоропостижно, подлежат судебно-медицинскому исследованию в первую очередь для исключения насилия.

Многие зарубежные авторы под внезапной смертью рассматривают все случаи неожиданно наступившей, в том числе и насильственной, смерти. Они относят в эту группу отравления угарным газом, алкоголем, аспирацию инородных тел и т. д. По нашему мнению, подобная трактовка понятия скоропостижной смерти является неправильной. Конечно, в практике бывают случаи насильственной смерти, которые до судебно-медицинского исследования расцениваются как случаи скоропостижной смерти.

Например, при вскрытии трупа пожилого мужчины, умершего внезапно в своей комнате, были обнаружены множественные переломы ребер. Оказалось, что накануне покойный подвергался избиениям со стороны соседей и что смерть его связана с этими телесными повреждениями.

И наоборот, наблюдаются случаи скоропостижной смерти, которые до судебно-медицинского исследования трупа оцениваются как случаи насильственной смерти. Э. Кноблох (1959) описывает экспертизу трупа мужчины с округлой раной диаметром около 1,5 см, расположенной в верхней части груди. В квартире, где был обнаружен труп, отмечались разбросанные вещи, множественные следы крови на мебели и на полу, что, естественно, наводило на мысль о насильственной смерти. При вскрытии трупа было установлено, что смерть последовала от острой кровопотери вследствие разрыва аневризмы аорты. Большая аневризма дуги аорты способствовала образованию узуры грудины в месте прилегания. В момент разрыва аневризмы образовалась рана, сходная по внешнему виду с колото-резаной.

Иногда на трупах скоропостижно умерших лиц обнаруживаются ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, переломы костей черепа, возникшие, например, при ударе во время падения умирающего человека, но которые могут ошибочно приниматься за признаки постороннего насилия.

Большинство авторов отождествляют понятия скоропостижной смерти (СС) и внезапной смерти (ВС).

ВОЗ еще в 1964 г. рекомендовала унифицированное определение ВС, согласно которому это ненасильственная смерть здорового или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, наступающая неожиданно в течение шести часов. Позднее период, характеризующий неожиданность такой смерти, был продлен до 24 часов от появления острых симптомов заболевания у человека, находившегося до этого в удовлетворительном состоянии, что было связано с увеличением числа этиологических причин ВС.

В последние годы понятия ВС и СС уточнялись. Неизменным осталось лишь судебно-медицинское понимание СС — «unexpected death» у англоязычных авторов, т. е. смерть, наступившая на фоне видимого здоровья, неожиданная смерть или собственно ВС в понимании ВОЗ. Длительность интервала между началом сердечного приступа и моментом смерти позволяет выделить в группе СС быструю смерть (в пределах 60 минут — ВС) и СС с продолжительностью манифестации заболевания до суток.

Некоторые ученые (М. И. Авдеев, 1959; Н. С. Бокариус, 1930) предлагают эти понятия различать.

Под внезапной смертью М. И. Авдеев понимает секундную или минутную смерть в результате острого расстройства сердечной деятельности, когда человек умирает действительно внезапно в течение очень короткого промежутка времени.

Под внезапной сердечной смертью (ВСС) в настоящее время понимают смерть, развившуюся моментально или наступившую в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе пациента.

Механизмом развития ВСС в подавляющем большинстве случаев являются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков — 85%, оставшиеся 15% приходятся на долю брадиаритмий и асистолии.

При скоропостижной смерти наступление смертельного исхода наблюдается в течение ближайших десятков минут или даже нескольких часов после появления первых симптомов заболевания.

На наш взгляд, существенной разницы между внезапной и скоропостижной смертью не имеется, они могут наблюдаться при одинаковых заболеваниях с разницей лишь в темпах умирания и сроках наступления смерти. Таким образом, ключевыми особенностями ВСС являются отсутствие связи с травмой, а также неожиданность и быстрота.

В эпоху доказательной медицины при очевидной актуальности вопроса диагностики причин ВСС судебно-медицинские эксперты сталкиваются со следующими проблемами:

• • не существует унифицированного протокола проведения исследования (экспертиз) в случаях ВСС;
• • нет алгоритмов обязательных и дополнительных лабораторных методик;
• • отсутствует уточненный мониторинг случаев ВСС (обстоятельств дела, природно-климатических и техногенных факторов риска и др.);
• • не проводится клинико-экспертная оценка показателей качества диагностики и лечения лиц, погибших вследствие ВСС;
• • не оптимизирован технологический процесс диагностики давности патологического процесса;
• • слабо используются информационные ресурсы в форме компьютерных баз медицинской, экономической, финансовой и прочей информации, электронных аналогов медицинской документации (историй болезни, медицинских карт амбулаторных больных, карт вызова скорой медицинской помощи и др.), автоматизация рабочих мест судебномедицинских экспертов, электронных изданий медицинской, научной и учебной литературы, телемедицинских и Интернет-технологий.

Для реализации цели повышения качества диагностики причин ВСС, по мнению А. М. Хромовой (2005), необходимы:

• • разработка и применение эффективных медико-биологических технологий, которые обеспечивают верификацию причин внезапной сердечной смерти и регламентированы соответствующими организациями;
• • совершенствование информационного пространства путем создания тематических программных продуктов и стандартов;
• • активное участие судебно-медицинских экспертов в текущем контроле лечебно-диагностической работы ЛПУ, отдельных врачей по данным, полученным при экспертизе качества диагностики и медицинской помощи;
• • создание действенной системы контроля качества безопасности диагностических, лечебных процессов на основе единой методической и информационной базы.

В повседневной судебно-медицинской практике редко удается увидеть до вскрытия трупа умершего достоверную клиническую картину умирания и характер смерти. Часто эти сведения и в дальнейшем могут оставаться для эксперта полностью или частично неизвестными. Поэтому для практической судебно-медицинской экспертизы разделение смерти на скоропостижную и внезапную нецелесообразно и, по нашему мнению, оба определения можно рассматривать как синонимы, заменив их понятием мгновенной смерти.

В молодом возрасте случаи мгновенной смерти редки. Она может наступить от острой ишемической болезни сердца, в частности от такой ее формы, как острая коронарная недостаточность, а также от поражения сердца ревматического происхождения, заболеваний дыхательной и ЦНС, инфекционных болезней.

Особенностью мгновенной смерти в молодом возрасте является малая выраженность морфологических проявлений заболеваний, обусловивших смерть. Это диктует необходимость тщательного судебно-медицинского исследования трупа с обязательным использованием методов лабораторных исследований (гистологического, вирусологического, биохимического и др.).

В последние годы значительно повысилась актуальность проблемы — внезапной некоронарогенной смерти преимущественно у относительно молодых людей трудоспособного возраста. Так, из всех случаев ВСС примерно в 30% она является первым и, к сожалению, последним проявлением болезни. Как показали проведенные исследования последних лет (Л. М. Макаров, 2005), более, чем у 80% внезапно умерших лиц молодого возраста, внезапная смерть носит первично аритмогенный характер, и при вскрытии не выявляются поражения коронарных сосудов и миокарда.

Относительно недавно в кардиологии выделилась группа заболеваний и клинико-электрокардиографических синдромов, сопряженных с высоким риском развития опасных для жизни аритмий и ВСС. Они объединены под термином «каналопатии», так как в электрофизиологическом механизме этих заболеваний лежит нарушение функции ионных каналов кардимиоцита, чаще всего генетически детерминированное. Одним из заболеваний с наиболее высоким риском развития риска жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти является синдром Бругада. В 1992 г. испанско-бельгийские кардиологи, братья Pedro и Josef Brugada, описали клинико-электрокардиографический синдром, объединяющий частые семейные случаи синкопальных состояний и внезапной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии, переходящей в фибрилляцию желудочков.

При исследовании статистических данных, накопленных в странах Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока, было отмечено, что в данном регионе значительно распространены случаи внезапной ночной смерти в молодом возрасте (в год от четырех до десяти случаев на 10 000 жителей, в том числе в Лаосе — 1 случай на 10 000 жителей; в Таиланде — 2,6—3,8 на 10 000).

Ключевым звеном патогенеза заболевания является генетически детерминированное нарушение ионных каналов кардиомиоцита, обусловленное мутациями гена SCN5A, кодирующего натриевые каналы. Около 5% семей с синдромом Бругада имеют аутосомно-доминантный тип наследования с различной экспрессивностью пораженного гена.

Приблизительно 50% потомков пораженных пациентов заболевают. Распространенность заболевания неизвестна. Считают, что синдром Бругада ответственен за 50% случаев внезапной смерти молодых людей со структурно нормальным сердцем.

В зрелом и пожилом возрасте, на которые приходится основное количество случаев мгновенной смерти, основными причинами ее являются ишемическая болезнь сердца во всех ее формах, гипертоническая болезнь и их сочетание.