Психотерапия. 
Детская и подростковая психотерапия: неврозы у детей

Психотерапия (от греч. «упхл» — душа и греч. «ВералеСа» — лечение, уход) — часто определяется как деятельность, направленная на избавление человека от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных и т. п.). В «Википедии» указывается, что Европейской психотерапевтической ассоциацией в европейских странах сегодня продолжается работа по стандартизации законодательной базы Евросоюза согласно определению психотерапии в рамках «Страсбургской декларации» (1990). Согласно ей, психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, использующей большое разнообразие терапевтических методов, осуществляемых врачом-психотерапевтом интегрально.

Согласно «Страсбургской декларации»:

• • психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;
• • психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;
• • гарантированным является разнообразие терапевтических методов;
• • образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личныи терапевтическим опыт и практику под руководством супервизора; одновременно приобретаются широкие представления о других методах;
• • доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

Европейская психотерапевтическая ассоциация (?АР). Страсбург, 21 октября 1990 г.

Поскольку психотерапия основывается на теориях психологической науки, следует дать определение понятия психология.

Психология (греч. «|/ЦХЦ» — душа и древне-греч. «Хоуос;» — мысль, причина) — это академическая и прикладная наука о поведении и психических процессах в психике человека либо животного. Научная психология — это система теоретических (понятийных), методических и экспериментальных свойств познания и исследования психических явлений; переход от неограниченного и разнородного описания этих явлений к их точному предметному определению, к возможности методической регистрации, экспериментального установления причинных связей и закономерностей, обеспечения преемственности своих результатов.

Психология — это область научного знания, исследующая особенности и закономерности возникновения, формирования и развития (изменения) психических процессов (ощущение, воспритие, представление, память, мышление, воображение), психических состояний (напряженность, мотивация, фрустрация, эмоции, чувства) и психических свойств (направленность, способности, задатки, характер, темперамент) человека, а также психику животных.

Существует много различных точек зрения на то, что изучает психология. Психология должна отвечать на вопрос о том, почему человек (или любой другой носитель психики) ведет себя так или иначе (поведение животных исследует раздел психологии «зоопсихология» и раздел зоологии «этология»). Для описания того теоретического конструкта, которым можно объяснить поведение человека, существуют разные названия, наиболее частое из которых — психика. Однако, например, бихевиористы отвергают задачу исследования любых ненаблюдаемых переменных, которые могли бы детерминировать поведение, настаивая на том, что только само поведение и детерминирующая его внешняя ситуация могут быть предметом исследования.

Все же основой этой науки является психология личности. С анализом человека в системе современного научного знания, с наиболее известными концепциями личности можно познакомиться в работах отечественных авторов: Б. Г. Ананьева, А. Ф. Лазурского, А. Н. Леонтьева, В. С. Мерлина, В. Н. Мясищева, С. Л. Рубиншштейна, Д. Н. Узнадзе, В. А. Аверина и других ученых.

Так, В. А. Аверин в своих самых известных работах дает четкую и ясную психологическую характеристику человека как индивида, личности и индивидуальности, характеризуя ее конституциональные, нейродинамические и психодинамические параметры, а также такие психологические свойства личности, как ее потребности, мотивы, способности, характер, самосознание. Размышляя о психологии, профессор пишет: «…психология останется и будет по-прежнему изучать человека. Это очевидно, как очевидно объективное существование человека как объекта, равно как и субъекта с его ненасыщаемой потребностью в познании истины. Но одно дело изучать человека вообще, выяснять истину, лежащую вне тебя, и совсем другое узнать ее о самом себе. Нет, не смелость здесь нужна человеку. Смелость может быть и безрассудной. Но ведь если что-то и отличает человека от чегоили кого-либо, так это наличие рассудка. Здесь нужно нечто большее, то, что могут себе позволить очень немногие люди. Здесь нужна искренность!

Но если ее могут позволить себе немногие, если объективно существуют люди, достигшие этого уровня, тогда вопрос лишь в том, что для этого нужно, и каков путь к достижению ее… Любое знание имеет определенное, объективное значение. Но смысл оно приобретает для человека, если он присваивает себе это знание. Можно прочесть множество замечательных книг, которые окажутся совершенно бессмысленными для читателя. Что, кстати, нередко и происходит.

Надежда найти готовые ответы на вопросы типа: «Как стать счастливым или богатым»? — это прерогатива либо глупости (точнее, тупости), либо лени, что впрочем, тесно связано друг с другом. Ответ в готовом виде — это всегда ступенька к тому, чтобы сформулировать свой собственный. И пусть он будет даже очень похожим на тот, что мне кто-то сказал; уже сам процесс переформулирования — это процесс осмысления, это процесс придания личностного смысла чему-то объективно значимому. Сказанное справедливо в отношении любой информации, но тем более, психологической, касающейся человека, его личности" [В. А. Аверин, 1998, 2001].

Существует большое число разделов психологии, занимающихся изучением отдельных частей ее предмета. Традиционно разделы (отрасли) психологии подразделяют на две большие группы: фундаментальные отрасли психологической науки и ее прикладные отрасли.

Фундаментальные отрасли психологии: общая психология, возрастная психология и психология развития, дифференциальная психология, клиническая психология, педагогическая психология, эксперементальная психология, психология труда, социальная психология.

Прикладные отрасли психологии: юридическая психология, детская психология, акмеология, герентопсихология, нейропсихология, патопсихология, психология аномального развития, специальная психология, психология творчества, семейная психология, психология рекламы, психология спорта, военная психология и т. д.

Возвращаясь к психотерапии, надо отметить, что сам термин «психотерапия» введен в конце XIX в. английским врачом Тьюком (D.-H. Тике).

В опубликованной им в 1872 г. книге «Иллюстрация влияния разума на тело» (Illustrations of the Influence of the Mind upon the Body) одна из глав названа «Психотерапия» (psychotherapeutics). Этим словом называлось терапевтическое действие, которое дух пациента мог иметь в отношении его тела благодаря влиянию врача.

В России слово «психотерапевт» используется в разных контекстах. С одной стороны, согласно приказу Минздрава, существует специальность «врач-психотерапевт». «Врач-психотерапевт» — это специалист с медицинским образованием, который получил подготовку по специальности «психиатрия» и дальнейшую переподготовку по психотерапии. Таких врачей для краткости часто называют просто «психотерапевт». В то же самое время слово «психотерапевт» вне медицинского контекста используется для обозначения людей, получивших длительное образование в области одного из методов психотерапевтической практики. Обычно это люди с высшим психологическим образованием. Это делается по аналогии с некоторыми европейскими странами, где психотерапевтическая подготовка является отдельным видом гуманитарного образования, не привязанным к медицинскому или психологическому высшему образованию. В то же время в Германии психотерапевтом по закону имеют право называться только люди с высшим психологическим или медицинским образованием, прошедшие дополнительное обучение психотерапевтическим методикам. Первые именуются психологическими психотерапевтами, вторые — врачебными психотерапевтами.

Цель психотерапии — устранение патологической симптоматики. Она имеет следующие иерархические уровни: психический, неврологический, вегетативный, соматосистемный, соматоорганный.

Классификация психотерапии:

• 1) по отношению субъекта психотерапии к воздействию:
  • а) аутопсихотерапия;
  • б) гетеропсихотерапия;
• 2) по типу психокоррекционного воздействия:
  • а) директивная;
  • б) недирективная;
• 3) по количеству пациентов:
  • а) индивидуальная;
  • б) групповая;
• 4) по технике применения:
  • а) суггестивная;
  • б) рациональная;
  • в) реконструктивно-личностная;
  • г) аналитическая;
  • д) бихевиоральная;
  • е) когнитивная;
  • ж) экзистенциальная.

В 1998 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации рассмотрело список рекомендуемых для нашей страны методов психотерапии, куда вошли:

• • арт-терапия;
• • аутогенная тренировка;
• • гештальт-психотерапия;
• • гипносуггестивная психотерапия;
• • групповая динамическая психотерапия;
• • динамическая краткосрочная психотерапия;
• • когнитивно-поведенческая психотерапия;
• • личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия;
• • логотерапия;
• • недирективная психотерапия, по С. Rogers;
• • нейролингвистическое программирование;
• • поведенческая психотерапия;
• • психодрама;
• • классический психоанализ;
• • рациональная психотерапия;
• • семейная системная психотерапия;
• • телесно-ориентированная психотерапия;
• • терапия творческим самовыражением;
• • трансактный анализ;
• • трансперсональная психотерапия;
• • эмоционально-стрессовая психотерапия;
• • эриксоновский гипноз;
• • клинический психоанализ;
• • континуальная психотерапия;
• • экзистенциальная психотерапия;
• • социально-психологический тренинг.

Подходы в психотерапии.

Существует более 450 видов психотерапии, причем нет единой систематизации, хотя большинство видов психотерапии соотносимо с основными подходами (данные «Московского психологического журнала», 2008).

Психо динамический подход.

Вырос из принципов и методов психоанализа, исходящего из динамического понимания психических явлений «…как проявления борьбы душевных сил, как выражения целенаправленных тенденций, которые работают согласно друг с другом или друг против друга» (3. Фрейд, 1915 [3. Фрейд, 1999]). Цель этого подхода заключается в попытках понять и разрешить внутренние эмоциональные конфликты, возникшие в наиболее ранних отношениях, определяющие субъективное значение последующего опыта и воспроизводящиеся в последующей жизни. Терапевтические отношения используются для того, чтобы выявить, объяснить и изменить эти субъективные значения. В ходе терапевтических отношений пациент бессознательно переносит на терапевта сложившиеся в раннем опыте значения и чувства, которые таким образом становятся доступны осознанию. Осознавание системы переносов и контрпереносов, возникающих сопротивлений и образует основную ткань психодинамического подхода.

Он представлен различными школами: 3. Фрейда, А. Адлера, К.-Г. Юнга, К. Хорни, Ж. Лакана и другими, а в детской психотерапии — школами А. Фрейд, М. Кляйн, Г. Хак-Хельмут. В рамках этого подхода можно рассматривать гештальт-терапию Ф. Перлза, трансактный анализ Э. Берна, психодраму Дж. Морено и другие методы.

Поведенческий (бихевиоралъный) подход.

Суть этого подхода, восходящего к теориям И. П. Павлова, состоит в модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теории научения. Поведенческие и эмоциональные проблемы понимаются как закрепленные в результате поощрения и подкрепления дезадаптивных ответов на средовые раздражители. Задача психотерапии состоит в их ликвидации или модификации.

Цель этого подхода: получить как можно более подробный сценарий возникновения симптома, описываемый в наблюдаемых и измеряемых понятиях «что», «когда», «где», «при каких обстоятельствах», «в ответ на что», «как часто», «как сильно» и т. д. Затем вместе с пациентом анализируются запускающие и поддерживающие симптом факторы. Затем составляется и реализуется в совместной и самостоятельной работе детальный пошаговый план действий. Терапевт не стремится проникнуть в истоки конфликта (симптома, проблемы) — он изменяет наблюдающиеся поведенческие стереотипы. Психотерапия начинается с детального анализа поведения. По сравнению с психодинамическим этот подход отчетливо директивен.

Когнитивный подход.

Восходит к работам А. Бэка и опирается на представления о решающей роли мышления, познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений. Подобно психодинамическому подходу он обращается к неявным, скрытым причинам нарушений и, подобно бихевиоральному, — к дезадаптивным поведенческим стереотипам. Но фокус внимания этого подхода сосредоточен не на динамике основных психических сил и переживаний и не на стимул-реактивных цепочках, а на схемах мышления: любой ответ на внешние обстоятельства опосредован внутренней организацией психических процессов, паттернами мышления. Сбой этих паттернов запускает «негативные познавательные схемы», что принципиально сравнимо с ошибками программирования и вирусными искажениями компьютерных программ.

Цели и задачи этого подхода ориентированы на «перепрограммирование» мышления и когнитивных процессов как механизма возникновения проблем и образования симптомов. Круг методов очень широк — от рациональной психотерапии, по П. Дюбуа, до рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса. Подобно поведенческому, когнитивный подход базируется на директивной позиции терапевта.

Гуманитарный (экзистенциально-гуманистический) подход.

Берет начало в гуманистической психологии и работах ее основателей — К. Роджерса, Р. Мэя, А. Маслоу и других ученых. Сущностное ядро этого подхода — в понимании человека как неделимого и принципиально целостного единства тела, психики и духа, а соответственно — в обращении к интегральным переживаниям (счастья, горя, вины, утраты и т. д.), а не к отдельным изолированным аспектам, процессам и проявлениям. Категориальный аппарат гуманитарного подхода включает в себя представления о «Я», идентичности, аутентичности, самореализации и самоактуализации, личностном росте, экзистенции, смысле жизни и т. д.

Методический аппарат связан с гуманистически-экзистенциальным переосмыслением жизненного опыта и психотерапевтического процесса. С этим подходом связан широкий круг методов: недирективная клиент-центрированная психотерапия (К. Роджерс), психологическое консультирование (Р. Мэй), биоэнергетика (В. Райх), сенсорное осознание (Ш. Сильвер, Ч. Брукс), структурная интеграция (И. Рольф), психосинтез (Р. Ассаджиоли), логотерапия (В. Франкл), экзистенциальный анализ Р. Мэя и Дж. Бугенталя и другие. Сюда же можно отнести арттерапию, поэтическую терапию, терапию творческим самовыражением (М. Е. Бурно), музыкотерапию (П. Нордофф и К. Роббинс) и т. п.

Системный подход.

Определяется не ориентацией на теоретические модели, а сфокусированностью на партнерстве, семье, супружестве, группах как самостоятельных организмах, целостных системах со своей историей, внутренними закономерностями и динамикой, этапами развития, ценностными ориентациями и т. д. Терапия в рамках этого подхода исходит из того, что дисфункциональная система отношений определяет дезадаптацию ее участников. Терапевт занимает позицию включенного наблюдателя или играющего тренера. Системный терапевт в достаточной мере директивен: он задает вопросы, наблюдает и контролирует, структурирует коммуникацию участников, драматизирует отношения и моделирует конфликты, дает домашние задания и т. д.

Интегративный подход.

Становится все более определяющей тенденцией, внутри которой выделяют методический эклектизм, психотерапевтическую полипрагмазию, теоретическую интеграцию. В практической плоскости интеграция направляется принципом Г. Пауля (1967): какая психотерапия и кем проводимая наиболее эффективна для этого человека с его специфическими проблемами в его обстоятельствах и окружении или, по выражению М. Эриксона (1975), для каждого пациента — своя психотерапия. Смешение разных факторов и стилей интеграции создает «дикую психотерапию», чреватую, как подчеркивает А. Лазарус (1995), непредсказуемыми эффектами.

Как правило, выделяют следующие методы психотерапии: внушение, гипноз, или гипносуггестивная психотерапия (воздействие на психику человека через заторможенное определенным способом сознание), психоанализ (метод, направленный на систематизированное объяснение бессознательных связей через ассоциативный процесс), психодрама (терапевтический групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутреннего мира человека и его коррекции; выделяют и монодраму), гешталъттерапия («образ», то, что «из ничего» стало «чем-то»; ее идея основана на способности психики к саморегуляции, на творческом приспособлении организма к окружающей среде и на принципе ответственности человека за все свои действия, намерения и ожидания; основная роль терапевта заключается в том, чтобы фокусировать внимание больного на осознавании происходящего «здесь и сейчас»), арт-терапия (использование для лечения и психокоррекции художественных приемов и творчества, таких, как рисование, лепка, музыка, фотография, кинофильмы, книги, актерское мастерство, создание историй и др.), когнитивная психотерапия (одно из направлений современного когнитивно-бихевиорального (познавательно-поведенческого) подхода в психотерапии, опирающееся на положение об определяющей роли познавательных процессов (и в первую очередь мышления) в возникновении различного рода психологических проблем и психических отклонений), позитивная психотерапия (конфликт-центрированный и ориентированный на способности человека метод, относящийся к транскультурным, психодинамическим психотерапевтическим методам с гуманистической точкой зрения на личность), нейролингвистическое программирование (комплекс моделей, техник и операционных принципов (контекстуально-зависимых убеждений), применяемых, главным образом, как подход к личностному развитию посредством моделирования эффективных мыслительных и поведенческих стратегий), телесно-ориентированная психотерапия (психокорркция имеющихся нарушений психических, физиологических или энергетических проявлений с помощью процедур телесного контакта и/или использования телесных функций (дыхание, движение, статическое напряжение тела и др.), клиент-центрированная психотерапия (основана на взаимоотношениях между пациентом и терапевтом, который акцентирует свое внимание на методах, позволяющих лучше разобраться в том, что происходит с пациентом в процессе лечения), экзистенциальная психотерапия (выросла из идей экзистенциальной философии и психологии, которые сосредоточены не на изучении проявлений психики человека, а на самой его жизни в неразрывной связи с миром и другими людьми («тут-бытие», «бытие-в-мире», «бытие-вместе»); терапевтическими факторами здесь являются: понимание клиентом уникальной сути своей жизненной ситуации, выбор отношения к своему настоящему, прошлому и будущему, развитие способности действовать, принимая ответственность за последствия своих действий), гуманитарная психотерапия (психотерапевтические подходы, базирующиеся на постмодернистском, и отчасти экзистенциальном мировоззрении;

главными отличительными особенностями этого мировоззрения являются плюрализм, антилогоцентризм, историзм, ирония, акцент на язык и речевую деятельность; психотерапия, проводимая в подобном ключе, является особой речевой стратегией, понимаемой как речевое поведение психотерапевта, обеспечивающее как эффективную коммуникацию, так и решение практической задачи, обусловленной клиентским запросом), игровая психотерапия (используется терапевтическое воздействие игры, чтобы помочь взрослому или ребенку преодолеть психологические и социальные проблемы, затрудняющие личностное и эмоциональное развитие), системная семейная психотерапия (человек при этом подходе не является объектом воздействия и клиентом, клиентом является вся семья, вся семейная система, именно она — объект психотерапевтического воздействия; суть ее мы представим ниже), патогенетическая рациональная психотерапия (предложенная В. Н. Мясищевым (1960), предусматривает изменение системы отношений больного и коррекцию его поведения в результате всестороннего изучения особенностей личности и этиопатогенетических механизмов, вызывающих невротическое состояние).

Говоря о детской психотерапии, важно отметить, что, по мнению многих исследователей (особенно тех, кто тяготеет к психоаналитической психотерапии), истоки ее лежат в работах 3. Фрейда (работа «Психоанализ и детские неврозы: анализ фобии у пятилетнего мальчика» (1909), где делалась попытка перенесения психоанализа взрослых на ребенка). Однако перенос взрослого психоанализа на «детскую почву» вызвал немало критики, так как ребенок, в отличие от взрослых, по мнению критикующих, не может полноценно обрисовывать словами свое состояние и не способен понять связь собственного реального состояния с биографическим опытом. Тем не менее, уже через 10 лет Мелани Кляйн (Klein М.) (1882—1960), британский психоаналитик австрийского происхождения, стала применять игровые приемы в работе с детьми, в основном для диагностики, считая, что детская игра так же обусловлена скрытыми и бессознательными мотивациями, как и поведение взрослых. Ее считают автором оригинальной психоаналитической концепции, оказавшей влияние на распространение теории объективных отношений. Когда в 1930;е гг. М. Кляйн стала заниматься проблемой неврозов у взрослых, появились новые исследователи в области детской психотерапии: Д. Леви (Levy D.) предложил структурированную игровую психотерапию для переживающих психотравмирующее событие детей, которая была направлена, прежде всего, на отреагирование; в это же время стало развиваться очередное направление игровой детской психотерапии — терапия построения отношений (Allen F.), методологической основой которого стали идеи М. Кляйн и О. Ранка (в этом направлении был произведен перенос с исследования жизни ребенка и его бессознательного на развитие, на то, что происходит «тут и сейчас» в эмоциональных отношениях между ребенком и психотерапевтом [F. Allen, 1934]).

С середины 1950;х гг. Анна Фрейд открыла Институт детского психоанализа, специалисты которого были ориентированы на активное вмешательство психотерапевта во взаимоотношения ребенка с окружающей средой, с его социальным окружением. Ими активно использовались не только игровая психотерапия, но и воспитательные мероприятия, причем на разных уровнях воздействия: мотивационном, эмоционально-аффективном, поведенческом, психофизиологическом.

Позже Вирджинией Экслайн и Гарри Л. Лэндретом на принципах клиент-центрированной психотерапии К. Роджерса и работ W. АхНпе (1947) была разработана недирективная игровая психотерапия (спонтанная игра в психтерапевтически безопасной обстановке). Цель данной психотерапии: способствовать самопознанию и развитию самоуправления ребенка. Дети в присутствии психотерапевта играют «сами по себе» или вообще ничем не занимаются, но терапевт при этом не направляет их игровые манипуляции, не подсказывает, а только содействует, двигаясь в русле действий ребенка [Г.-Л. Лэндрет, 1994; В. Экслайн, 2007].

В нашей стране появление детской психотерапии связано с именем В. К. Мягер, впервые раскрывшей понятие семейной психотерапии и семейного диагноза [В. К. Мягер, 1978]. Ее последователями, внесшими свой весомый вклад в развитие, распространение и научное обоснование психотерапии в детской практике, стали известные ленинградские-петербургские ученые-практики В. И. Гарбузов, А. И. Захаров, Э. Г. Эйдемиллер [В. И. Гарбузов, 1994, 2001; А. И. Захаров, 1988; Э. Г. Эйдемиллер, 1996, 2006, 2007] и московские ученые, психотерапевты А. С. Спиваковская и Ю. С. Шевченко [А. С. Спиваковская, 1999; Ю. С. Шевченко, 2003], чьей заслугой является комплексное внедрение разных психотерапевтических подходов в рамках главных форм психотерапии (индивидуальной, групповой, семейной), причем с учетом специфики и периодов онтогенетического развития.