Карбамазепины. 
Детская и подростковая психотерапия: неврозы у детей

Карбамазепин (АЛСИ Фарма, Россия), Карбамазепин-Апо (Apotex Inc, Канада).

Международное непатентованное название — карбамазепин.

Синонимы — финлепсин, тегретол, тимонил и т. п.

Синтезирован в 1957 г., введен в лечебную практику в Швейцарии и Англии в 1963 г.

Структурно близок к трициклическим антидепрессантам группы дибензоазепина (например, имипрамину). Оказывает выраженное противосудорожное действие и в умеренной степени антидепрессивное и нормотимическое действие [А. М. Вейн, С. Н. Мосолов, 1994;

М. Д. Машковский, 1997]. Карбамазепин вызывает индукцию ферментов метаболизма клоназепама, альпразолама и некоторых других бензодиазепинов [D. Ciraulo et al., 1998]. Активирует центральную тормозную ГАМК-ергическую систему. Блокирует натриевые каналы мембран нервных клеток, уменьшает активность возбуждающих нейромедиаторных клеток (глутамата, аспартата), взаимодействует с центральными аденозиновыми рецепторами. Психотропный эффект проявляется в устранении эпилептических изменений личности и в повышении коммуникабельности пациентов и их социальной реабилитации.

Так как карбамазепин из всех препаратов, влияющих на судорожную готовность, имеет наименьшее число побочных проявлений, он часто применяется у детей. Из всех разновидностей карбамазепина наиболее мягким влиянием обладает тегретол, а наиболее жестким — финлепсин.

У детей лечение необходимо начинать с дозы 10—15 мг/кг, поддерживающая доза — 10—30 мг/кг в сутки. Принимают внутрь, во время еды. Лекарственная форма: таблетки (1 таблетка содержит 200 мг карбамазепина).

Аналоги карбамазепина.

Тегретол (NOVARTIS PHARMA AG, Швейцария).

Форма выпуска: таблетки по 200 и 400 мг; таблетки-ретард (Тегретол-ЦР) по 200 и 400 мг карбамазепина; сироп 100 мг в 5 мл: флакон 100 мл в комплекте с дозирующей ложкой.

У детей в возрасте 4 лет и младше рекомендуется начинать лечение с применения 20—60 мг/сутки и повышать дозу на 20—60 мг через день.

У детей в возрасте старше 4 лет лечение может быть начато с применения препарата в дозе 100 мг/сут; дозу повышают постепенно — каждую неделю на 100 мг. Поддерживающие дозы для детей составляют 10—20 мг/кг/сут (в несколько приемов).

Таблица 8

Поддерживающие дозы приема препаратов для детей.

Финлепсин (Pliva Hrvatska d.o.o., Хорватия).

Форма выпуска: таблетки по 200 мг; таблетки-ретард — по 200 и 400 мг карбамазепина.

Принимают внутрь, во время или после еды, запивая достаточным количеством жидкости.

Тимонил (Timonil) (Деситин Арцнаймиттель ГмбХ, Германия).

Действующее вещество (МНН) —карбамазепин (carbamazepine).

Фармакологическая группа: нормотимики. Противоэпилептические средства.

Таблица 9

Схема дозирования в детском возрасте.

Производное дибензазепина, лечебное средство против эпилепсии, характеризуемое анальгезирующим (у пациентов с невралгией), антидиуретическим (у пациентов с диабетом несахарным), антиманиакальным и нормотимическим эффектом воздействия на организм.

Действие препарата обусловлено блокадой натриевых потенциалзависимых каналов. При приеме наблюдается стабилизация нейронных мембран, подавление образования разрядов серийных нейронов, уменьшение проведения синаптических импульсов. Тимонил противодействует повторному формированию потенциалов действия в деполяризованных Na-f—зависимых нейронах. Уменьшает высвобождение нейромедиаторной аминокислоты глутамата, имеющей возбуждающую активность, увеличивает малый судорожный порог, что приводит к снижению опасности образования эпилептического припадка. Тимонил также повышает К+ проводимость, модулирует потенциалзависимые Са2+ каналы, что, в свою очередь, также обеспечивает противосудорожный эффект данного лечебного средства. Контролирует эпилептические модификации личности пациента, что (за счет повышения коммуникабельности) улучшает его социальную реабилитацию.

У больных с эпилепсией (в частности, у подростков и детей) зафиксировано положительное воздействие тимонила на депрессивную и тревожную симптоматику, а также снижение агрессии и раздражительности. Воздействие на психомоторные показатели и на когнитивную функцию отличается большой вариабельностью.

Показания к применению: эпилепсия (исключая petit mal), маниакальные состояния, профилактика маниакально-депрессивных расстройств, невралгия тройничного и языко-глоточного нервов, диабетическая нейропатия.

Способ применения и дозы: внутрь, вне зависимости от еды с небольшим количеством воды. Взрослым — 100—1600 мг в сутки (в зависимости от показаний и выраженности заболевания), детям — 10—20 мг/кг в сутки в несколько приемов.

Форма выпуска: Timonil (Тимонил) 200 ретард № 100, таблетки.

Клоназепам (POLFA S. F., Польша).

Международное наименование и действующее вещество — клоназепам (clonazepam).

Противоэпилептическое средство, производное бензодиазепина, оказывает также седативно-снотворное и центральное миорелаксирующее действие. Усиливает ингибирующее действие ГАМК (медиатор преи постсинаптического торможения во всех отделах ЦНС) на передачу нервных импульсов. Стимулирует бензодиазепиновые рецепторы, расположенные в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга; уменьшает возбудимость подкорковых структур головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), тормозит полисинаптические спинальные рефлексы. Анксиолитическое действие обусловлено влиянием на миндалевидный комплекс лимбической системы и проявляется в уменьшении эмоционального напряжения, ослаблении тревоги, страха, беспокойства. Седативный эффект обусловлен влиянием на ретикулярную формацию ствола головного мозга и неспецифические ядра таламуса и проявляется уменьшением симптоматики невротического происхождения (тревоги, страха). Противосудорожное действие реализуется путем усиления пресинаптического торможения. Подавляется распространение эпилептогенной активности, но не снимается возбужденное состояние очага.

Эксперименты, а также исследования ЭЭГ у человека показали, что клоназепам быстро подавляет пароксизмальную активность разных типов, в том числе комплексы «спайк-волна» при абсансах (petit mal), медленные и генерализованные комплексы «спайк-волна», «спайки» височной и других локализаций, а также нерегулярные «спайки» и волны. Изменения на ЭЭГ генерализованного типа подавляются в большей степени, чем фокального. В соответствии с этими данными клоназепам оказывает благоприятный эффект при генерализованных и фокальных формах эпилепсии. Центральное миорелаксирующее действие обусловлено торможением полисинаптических спинальных афферентных тормозных путей (в меньшей степени и моносинаптических). Возможно и прямое торможение двигательных нервов и функции мышц.

Показания к применению: эпилепсия у детей и взрослых (акинетическая, миоклоническая, генерализованные субмаксимальные, височные и фокальные припадки); синдромы пароксизмального страха, фобии (у пациентов старше 18 лет); маниакальная фаза циклотимии, психомоторное возбуждение при реактивных психозах. У детей: эффективен при абсансах, но, как правило, не является препаратом выбора из-за побочных эффектов и возможности привыкания к нему. Показан в качестве исходной или дополнительной терапии при атипичных абсансах, атонических и миоклонических припадках.

Способ применения и дозы: внутрь, после еды. Детям: начальная доза — 1 мг/сут в 2 приема, затем — повышение на 0,5 мг каждые 3 дня. У детей до 10 лет — 0,01—0,03 мг/кг. В возрасте до года начинать необходимо с 0,25 мг и увеличивать до 0,5—1 мг; 1—5 лет — до 1—3 мг; 5—12 лет — начинать с 0,5 до 3—6 мг. Поддерживающая доза у детей до 5 лет — 1—3 мг/сут., от 5 до 12 лет — 3—6 мг/сут.

Состав и форма выпуска: 1 таблетка содержит клоназепама 0,5 или 2 мг; в блистере 30 шт., в коробке 1 блистер.

Аналоги клоназепама:

Антелепсин (ASTA Medica, Арцнаймиттельверк Дрезден ГмбХ, Германия).

Торговое наименование: антелепсин.

Международное наименование и действующее вещество — клоназепам (clonazepam).

Форма выпуска: таблетки по 0,25 и 1 мг.

Ривотрил (Хоффманн — Ля Рош, Швейцария).

Международное наименование и действующее вещество — клоназепам (clonazepam).

Форма выпуска: таблетки по 0,5 и 2 мг; раствор для инъекций — по 1 мг в 2 мл.

Между отдельными классами психотропных средств существуют многочисленные переходные препараты, которые одновременно обладают отчетливыми свойствами обоих классов. К ним, например, относятся «тимонейролептики» (карпипрамин, сульпирид), «тимотранквилизаторы» (алпразолам, адиназолам), антидепрессанты с нейролептическими (амоксапин) или ноотропными (S-аденозилметионин) свойствами, «транквилоноотропы» (мексидол, фенибут, дипептиды пиролидинкарбоновых кислот). Некоторые транквилизаторы (лоразепам, клоназепам, феназепам) по мощности своего психолептического действия приближаются к малым нейролептикам, а ряд новых препаратов (гепирон, флупразин, перлапин) могут одновременно блокировать серотониновые и дофаминовые рецепторы, оказывая анксиолитическое и умеренное антипсихотическое действие.

Клиническая практика показывает, что так же, как один препарат может быть эффективен при разнообразных состояниях, так и представители различных классов психотропных средств могут с успехом применяться при одном и том же психопатологическом феномене. В первом случае это может объясняться либо широтой диапазона психотропного действия препарата, либо известной общностью патогенеза некоторых состояний. К средствам с широким спектром психотропного действия, например, относятся соли лития и карбамазепин (финлепсин, тегретол), которые эффективны при маниях, агрессивности, болевых синдромах и т. д. Некоторые антидепрессанты (кломипрамин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) дают достаточно хорошие результаты не только при депрессивных, но и при обессивно-фобических расстройствах, панических атаках и других тревожных синдромах. С другой стороны, многие феноменологически близкие депрессии (например, тревожные) купируются как применением седативных антидепрессантов, так и транквилизаторов (алпразолам, клоназепам и др.), нейролептиков (левомепромазин, тиаприд, хлорпротиксен), солей лития или карбамазепина. Это может объясняться либо тем, что депрессия является неспецифическим клиническим выражением различных патофизиологических процессов, либо тем, что различные средства воздействуют на разные звенья патогенеза депрессии. Так, купирование феназепамом и некоторыми другими бензодиазепиновыми производными острой психотической симптоматики у больных шизофренией, вероятно, связано не столько с истинным антипсихотическим действием, сколько с прицельным блокированием тревожного аффекта, который провоцирует развитие психоза. Иными словами, клиническая реальность значительно более многообразна, чем любая схема, и психотропные свойства препаратов различных классов в существенной степени пересекаются.