Ишемическая болезнь сердца и сопутствующие заболевания

Кировская Государственная Медицинская Академия Кафедра пропедевтики внутренних болезней Заведующий кафедрой

профессор д.м.н. Вознесенский Н. К.,

асс. Коновалова Н.В.

История болезни

Больной: М. Т.А., 62 года

Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Гиперлипидемия. Ожирение II степени Куратор: Запольских А. А П-431

Киров- 2008

Общие сведения

1. Ф.И.О. М. Т.А.

2. Возраст: 62 года

3. Национальность: русская

4. Образование: среднее специальное

5. Место работы: МОУ СОШ N 56

6. Домашний адрес: г. Киров

7. Дата поступления в клинику: 01.12.08.

Жалобы больного

На момент поступления

Основные:

Давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди. Локализуются за грудиной, иррадирует в левый бок, левое плечо, левую нижнюю челюсть. Появляются при физической нагрузке (при ходьбе более 40 м, при подъеме на 2−3 этаж), а также при эмоциональном перенапряжении, продолжаются 2−3 минуты, уменьшаются и полностью купируются после прекращения физической нагрузке или после приема нитросорбида через 3−5 минут.

Одышка при подъеме на 2−3 этаж, после прекращения нагрузки исчезает.

Дополнительные:

Постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения.

Общие:

Снижение работоспособности.

Со стороны других органов и систем жалоб нет.

На момент курации основных и общих жалоб не предъявляет.

Дополнительные: постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения.

Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Anamnesis morbi

М. Т.А. считает себя больной с 2002 года, когда у нее впервые появилось слабое жжение в груди с последующими давящими болями за грудиной. Жжение и боль появлялись при ходьбе более чем на 500 м, когда Тамара Александровна возвращалась с работы домой. При остановке через 3−5 минут боли исчезали. Особого значения этому больная не придавала, никакого лечения не предпринимала. Приступы болей продолжались в течение месяца и постепенно становились более интенсивными. Больная обратилась к участковому врачу. После обследования Т.А. была госпитализирована с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения. Пройденный курс лечения улучшения не дал: как отмечает больная, приступы болей продолжались при той же нагрузке и были той же интенсивности. Кроме того, больная не соблюдала больничный режим и сразу после выписки вышла на работу. Спустя неделю загрудинные боли усилились, и больная была вновь госпитализирована, но уже в реанимационное отделение (выявлены соответствующие изменения при ЭКГ — исследовании). Через сутки М. перевели в кардиологическое отделение, были назначены метапролол, эналоприл и нитроорбид за 15 минут до предстоящей нагрузки.

После выписки больная соблюдала все рекомендации врача: при ходьбе, когда начинала чувствовать какой-либо дискомфорт — останавливалась, а также перед предстоящей нагрузкой принимала нитросорбит, снизила потребление жирных и соленых продуктов. На протяжении двух лет с 2002 по 2004 год приступы болей возникали все реже и реже, интенсивность их постепенно уменьшалась. Начиная с 2004 года, больная обходилась без лекарств. В 2002 году больная была поставлена на учет в больнице по месту прописки и в связи с этим проходила каждый год полный осмотр.

В 2007 году М. Т. А. испытала сильнейший стресс — у нее умер муж, с чем она и связывает последующее ухудшение своего здоровья. Вновь появились дискомфорт за грудиной, жжение, давящие боли. Они возникали чаще, становились более интенсивными, и к концу 2008 начали появляться при ходьбе уже через 40 м. Купировались они по прежнему при снятии нагрузки. Кроме того, в 2007 году у больной появилась одышка при подъеме на 2−3 этаж, после остановки — прекращалась. Для облегчения своего состояния больная начала принимать настойки боярышника, валерьянки и корвалол.

В ночь с 20 на 21 ноября у Тамары Александровны случился сильнейший приступ болей, который она с трудом купировала приемом настойки валерьянки, корвалола и нитросорбида. Причиной со слов больной послужило сильное утомление на работе в день до приступа. На следующий день больная обратилась к врачу и 01.12.2008 года была госпитализирована в кардиологическое отделение СГКБ.

Anamnesis vitae

М. Т. А родилась в г. Кирове 1946 году. Рост и развитие проходили соответственно возрастной норме. Материально-бытовые условия с детства хорошие, проживает в благоустроенной квартире. Питание со слов больной всегда было скромное, регулярное. С 1985 года начала ограничивать свое питание (снизила потребление жирной, копченой и соленой пищи), соблюдала фруктовые и овощные диеты.

С 1962 года работает библиотекарем в МОУ СОШ N 56 (стаж 46 лет). Условия труда считает вредными в связи с постоянными эмоциональными нагрузками.

В детстве переболела ветряной оспой. Венерические заболевания, гепатиты А, В, С, туберкулез, тифы и малярию отрицает.

Сопутствующие заболевания:

1.Гипертоническая болезнь. Впервые повышение артериального давления больная отмечает 20 лет назад до 150−160/90−100 мм рт ст преимущественно по утрам, при этом никакими клиническими проявлениями оно не сопровождалось, больная чувствовала себя удовлетворительно. Повышение АД с годами прогрессировало, и в настоящее время по утрам составляет 200/100 мм рт. ст. В 2005 году больная отмечает появление постоянного шума в ушах, который усиливался при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения. В ночь с 20 на 21 ноября приступ болей сопровождался подъемом АД до 210/110 мм рт. ст. Чтобы снизить АД больная приняла федипин, через 20 минут давление снизилось до 150/90 мм рт. ст.

2.Гипотиреоз.

3.Шейный и грудной остеохондроз.

Наследственный анамнез отягощен: у матери была вегето-сосудистая дистония, ХСН, перенесла 4 ИМ.

Аллергические реакции, в том числе лекарственные и пищевые, отрицает. Кожно-аллергические пробы не проводились.

Переливания цельной крови и ее компонентов не проводилось.

Вредные привычки отрицает.

Есть сын, беременность и роды прошли без осложнений. В 1968 году — преждевременные роды (новорожденные девочка и мальчик погибли)

Хронокарта

Общий осмотр больного

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка прямая, походка ровная.

Антропометрические данные:

— рост 162 см (Р);

— вес 87 кг (М);

— объем грудной клетки 108 см (О);

— объем талии 110 см (ОТ);

— объем бедер 112 см (ОБ);

Индекс Пинье = Р-(О+М) = 33 (N=20)

Индекс Бушара = (М*100)/Р = 54 (N=37−40)

Индекс Бругша = (О*100)/Р = 67 (N=50−55)

Несоответствие индексов норме свидетельствует о недостаточной пропорциональности сложения тела.

Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины и губы физиологической формы и цвета. Вены на шее малозаметны, видимой пульсации нет. Щитовидная железа слегка увеличена.

Кожные покровы бледные; депигментации, сыпи, геморрагические явления, рубцы и наружные опухоли отсутствуют; эластичность кожи снижена, морщинистость соответствует возрасту; степень влажности нормальная; форма ногтей не изменена, окраска розовая; поседение волос соответствует возрасту, патологических изменений нет.

Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет.

Подкожно жировой слой развит чрезмерно (толщина складки 10 см).

Индекс Кетле = М (кг)/РІ(мІ) = 33 — ожирение 2 степени (18,6−24,5 — нормальная масса).

Коэффициент ОТ/ОБ=0,98 — абдоминального типа ожирения.

Отеков нет (тургор сохранен), подкожные вены малозаметны. Жировики и другие подкожные опухоли и образования отсутствуют. Болезненности подкожной жировой ткани при надавливании нет.

Околоушные, подъязычные, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует. Кожные покровы над узлами не изменены.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус в норме, болезненность при пальпации отсутствует.

Соотношение частей скелета не изменено; деформаций, утолщений и размягчений костей не наблюдается; болезненность при поколачивании отсутствует.

Суставы правильной формы, припухлостей нет, кожные покровы над суставами в норме. Шумы при движении отсутствуют. Объем движений в суставе не ограничен. Позвоночник с правильными физиологическими изгибами, искривлений нет.

Система дыхания

Осмотр грудной клетки

1. Статический осмотр:

· нади подключичные ямки сглажены;

· ключицы симметричны;

· angulus Ludovici выражен значительно;

· эпигастральный угол больше 90є;

· направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближаются к горизонтальному;

· переднезадний размер примерно равен боковому, грудной отдел меньше брюшного;

· лопатки плотно прилегают, симметричны;

Т.о. у больной гиперстенический тип грудной клетки.

2. Динамический осмотр:

· тип дыхания грудной;

· дыхание глубокое, ритмичное;

· ЧДД=18, соотношение вдоха и выдоха сохранено;

· движение грудной клетки в акте дыхания равномерное, отставаний какой-либо половины нет, выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки

Болезненность при пальпации отсутствует. Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких ослаблено. Т.о. локальные и диффузные изменения отсутствуют.

Ослабление голосового дрожания связано с чрезмерным развитием подкожной жировой клетчатки.

Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочной звук, локальные изменения перкуторного тона отсутствуют.

2. Топографическая перкуссия:

· высота стояния верхушек легких спереди — на 3 см выше ключицы (норма на 3−4 см выше); сзади — на 2 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка (норма на 3−4 см латеральнее);

· ширина полей Кренига — 5 см (норма 3−8 см);

· нижняя граница легких:

Показатели соответствуют норме;

· подвижность нижних легочных краев (см)

·

В () указана норма.

Показатели соответствуют норме.

Аускультация легких

Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония ослаблена.

Ослабление бронхофонии связано с чрезмерным развитием подкожной жировой клетчатки.

Сердечно — сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

Пульсация сонных артерий отсутствует. Шейные вены малозаметны, венный пульс не выражен. Выпячивание области сердца (сердечный горб) отсутствует. Сердечный толчок, видимая пульсация аорты, легочного ствола, а также надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок определяется вV межреберьи на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Характеристика верхушечного толчка: разлитой, высокий, усиленный, плотный. Дрожание в области сердца отсутствует.

Смещение верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии ЛЖ.

Перкуссия сердца

1. Границы относительной сердечной тупости:

Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая — на 2 см кнаружи от левой СКЛ в V межреберье и совпадает с верхушечным толчком.

Верхняя — на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне III ребра.

2. Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины в IV межреберье.

Левая — по СКЛ в V межреберье.

Верхняя — IV ребро по левой парастернальной линии.

3. Ширина сосудистого пучка: 7 см.

4. Конфигурация сердца: аортальная.

5. Поперечник сердца: (рост в см — 4)/ 10 =15,8

6. Длинник сердца: (рост в см — 3)/10 =15,9

Аускультация сердца

1. Тоны сердца: частота -72, ритм — правильный, звучность — ясные.

2. Органические и функциональные шумы отсутствуют.

Характеристика артериального давления и пульса на лучевых артериях

regularis, aequalis, 72 уд/мин, durus, plenus, magnus (altus), celer (saliens).

Синдромы и составляющие их симптомы

1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий):

· давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди;

· локализуются за грудиной;

· иррадирует в левый бок, левое плечо, левую нижнюю челюсть;

· появляются при физической нагрузке (при ходьбе более 40 м, при подъеме на 2−3 этаж), а также при эмоциональном перенапряжении;

· продолжаются 2−3 минуты;

· уменьшаются и полностью купируются после прекращения физической нагрузке или после приема нитроглицерина через 3−5 минут.

Основной причиной развития боли является сужение просвета коронарных артерий за счет атеросклеротических изменений их стенки. Другой причиной служит спазм коронарных артерий. В обоих случаях возникает несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровообращения, особенно при физических нагрузках. Ангиоспазм связан с повышенной активизацией симпатико-адреналовой системы, сопровождающейся выбросом катехоламинов. Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается его гипоксия. В свою очередь гипоксия приводит к нарушению обмена веществ, выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвентиции сосудов. Эти импульсы передаются через ганглии С7-Тh4 к коре головного мозга и обуславливают загрудинную боль. Иррадиация боли связана с передачей импульсов через ганглии С7-Тh4, нервные волокна которых иннервируют соответствующие зоны иррадиации. Прием нитроглицерина снимает спазм коронарных артерий, в результате чего увеличивается приток крови к миокарду, и гипоксия исчезает.

2.Синдром поражения миокарда:

Синдром кардиомегалии, гипертрофии ЛЖ:

· верхушечный толчок определяется вV межреберьи на 2 см кнаружи от среднеключичной линии;

· характеристика верхушечного толчка: разлитой, высокий, усиленный, плотный.;

· смещение левой границы относительной сердечной тупости влево;

· ослабление I тона на верхушке сердца (за счет мышечного компонента).

Данные симптомы объясняются увеличением мышечной массы миокарда ЛЖ и его размеров.

Синдром хронической недостаточности ЛЖ: одышка при подъеме на 2−3 этаж (застой крови в малом круге кровообращения, накопление в крови недоокисленных продуктов обмена, раздражение ими дыхательного центра).

3.Синдром артериальной гипертензии:

· АД 165/90 мм рт. ст. (причиной служит рассогласование прессорных и депрессорных систем: повышается прессорная активность гипоталамо-гипофизарной зоны, что ведет к гиперпродукции катехоламинов — повышается активность САС, депрессорная активность при этом снижается)

· regularis, aequalis, durus, plenus, magnus (altus), celer (saliens).

· ширина сосудистого пучка 7 см (вследствие повышения давления в аорте), акцент II тона над аортой (вследствие увеличения скорости «захлопывания» клапанов).

4.Синдром сосудистой энцефалопатии: постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения (связан с атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга).

5.Синдром клинико-анамнестический:

· считает себя больной с 2002 года;

· боли появляются при физической нагрузке, а также при эмоциональном перенапряжении.

Предварительный диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск II. Ожирение II степени

План дополнительного обследования

1. Общий анализ крови 02.12.2008 года

В общем анализе крови изменений не выявлено.

2. Биохимический анализ крови от 02.12.2008 года

По результатам биохимического анализа у больной выявлено повышенное содержание общего холестерина, в-липопротеидов, триглтцеридов.

3. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 02.12.2008 года: аортальная конфигурация сердца.

4. ЭХО-КС от 02.12.2008 года: ЗСЛЖ=12 мм (11 мм), МЖП=12 мм (11 мм), масса миокарда ЛЖ=145 г (141 г), полость ЛЖ=56 см (56 мм), диаметр аорты=42 мм (40 мм), ФВ=37%, пороки не обнаружены.

В () указана норма.

5. Исследование глазного дна от 03.12.2008 года: утолщение стенок, сдавление вен, симптом Салюса-Гунна.

6. Рентгеноконтрастное исследование сосудов от 03.12.2008 года: атеросклеротические изменения коронарных артерий, сосудов головного мозга.

7. Мониторинг АД в течение суток: утром — 200/100 мм рт. ст., постепенное снижение к вечеру до 150/90 мм рт. ст.

8. Фонокардиография от 03.12.2008 года:

9. ЭКГ-диагностика с нагрузочной пробой с дипиридамолом от 03.12.2008 года:

До нагрузочной пробы.

1. Определение водителя ритма.

· наличие зубца Р

· зубец Р перед комплексом QRS

· зубец Р «+» в II и «-» в aVR

· в одном отведении зубец Р одинаковый Т.о. водитель ритма в СА-узле.

2. Определение ЧСС.

ЧСС= 60/R-R (сек)=60/0,8= 70 уд/мин

3. Оценка вольтажа зубцов.

· R max=9

· R в I +R в II+ R в III=22

Т.о. вольтаж зубцов достаточный.

4. Определение электрической оси сердца

Визуальный метод.

RI›RII›RIII

RaVL-max, RI+SIII=26

Т.о. горизонтальное положение, электрическая ось отклонена влево.

Графический метод.

5. Характеристика зубцов и интервалов.

· зубец Р не ›0,1 сек, амплитуда не ›2,5 мм, туповершинный, «+» в II и «-» в aVR

· интервал PQ =0,15 сек

· сегмент PQ не ›0,1 сек, совпадает с изоэлектрической линией

· комплекс QRS=0,1 сек, в aVL имеет вид QS

· зубец Q в VI-VIII отсутствует, в aVR глубокий и широкий, продолжительность 0,03, глубина 1 мм

· зубец R в aVR отсутствует, в других отведениях остроконечный, амплитуда 5−15мм, max в V5-V6

· зубец S max в V1-V2

· R в V5-V6 +S в V1-V2=40 мм

· переходная зона в V3

· сегмент ST на изолинии

· зубец Т «+», кроме aVR, в III «-», в V6› в V1, туповершинный, ассиметричный

· интервал QRST =0.4 сек

· интервал R-R=0.8 сек

7. Клиническая оценка ЭКГ.

· ритм и проводимость не нарушены

· гипертрофия ЛЖ.

После нагрузочной пробы:

1. Определение водителя ритма.

· наличие зубца Р

· зубец Р перед комплексом QRS

· зубец Р «+» в II и «-» в aVR

· в одном отведении зубец Р одинаковый Т.о. водитель ритма в СА-узле.

2. Определение ЧСС.

ЧСС= 60/R-R (сек)=60/0,8= 70 уд/мин

3. Оценка вольтажа зубцов.

· R max=9

· R в I +R в II+ R в III=22

Т.о. вольтаж зубцов достаточный.

4. Определение электрической оси сердца

Визуальный метод.

RI›RII›RIII

RaVL-max, RI+SIII=26

Т.о. горизонтальное положение, электрическая ось отклонена влево.

Графический метод.

5. Характеристика зубцов и интервалов.

· зубец Р не ›0,1 сек, амплитуда не ›2,5 мм, туповершинный, «+» в II и «-» в aVR

· интервал PQ =0,15 сек

· сегмент PQ не ›0,1 сек, совпадает с изоэлектрической линией

· комплекс QRS=0,1 сек, в aVL имеет вид QS

· зубец Q в VI-VIII отсутствует, в aVR глубокий и широкий, продолжительность 0,03, глубина 1 мм

· зубец R в aVR отсутствует, в других отведениях остроконечный, амплитуда 5−15мм, max в V5-V6

· зубец S max в V1-V2

· R в V5-V6 +S в V1-V2=40 мм

· переходная зона в V3

· сегмент ST на изолинии, в V3-V6 депрессия с систолической перегрузкой

· зубец Т «+», кроме aVR, в III «-», в V6› в V1, туповершинный, ассиметричный, в V3-V6 «-» — симметричный

· интервал QRST =0.4 сек

· интервал R-R=0.8 сек

8. Клиническая оценка ЭКГ.

· ритм и проводимость не нарушены

· гипертрофия ЛЖ

· коронарная недостаточность — ишемия.

По результатам дополнительных исследований можно выделить следующие синдромы и составляющие их симптомы:

1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий):

· давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди;

· локализуются за грудиной;

· иррадирует в левый бок, левое плечо, левую нижнюю челюсть;

· появляются при физической нагрузке (при ходьбе более 40 м, при подъеме на 2−3 этаж), а также при эмоциональном перенапряжении;

· продолжаются 2−3 минуты;

· уменьшаются и полностью купируются после прекращения физической нагрузке или после приема нитроглицерина через 3−5 минут.

· депрессия ST и аномальный Т.

2.Синдром поражения миокарда:

Синдром кардиомегалии, гипертрофии ЛЖ:

· верхушечный толчок определяется вV межреберьи на 2 см кнаружи от среднеключичной линии;

· характеристика верхушечного толчка: разлитой, высокий, усиленный, плотный;

· смещение левой границы относительной сердечной тупости влево;

· ослабление I тона на верхушке сердца.

· ЗСЛЖ=12 мм (11 мм), МЖП=12 мм (11 мм), масса миокарда ЛЖ=145 г (141 г),

· ослабление I тона на фонокардиограмме

· данные ЭКГ: амплитуда R в V5, V6 больше чем в V4; увеличение амплитуда S в V1, V2; смещение электрической оси сердца влево; смещение переходной зоны вправо к V3; смещение ST и отрицательный Т.

Синдром хронической недостаточности ЛЖ:

· одышка при подъеме на 2−3 этаж

· ФВ=37%

3.Синдром артериальной гипертензии:

· АД 165/90 мм рт. ст.

· regularis, aequalis, durus, plenus, magnus (altus), celer (saliens).

· ширина сосудистого пучка 7 см

· акцент II тона над аортой.

· диаметр аорты=42 мм (40 мм)

4.Синдром сосудистой энцефалопатии:

· постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения.

· атеросклеротические изменения сосудов головного мозга.

· утолщение стенок, сдавление вен, симптом Салюса-Гунна

5.Синдром клинико-анамнестический:

· считает себя больной с 2002 года;

· боли появляются при физической нагрузке, а также при эмоциональном перенапряжении.

6.Синдром гиперлипидемии: повышенное содержание общего холестерина, в-липопротеидов, триглтцеридов Окончательный диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Гиперлипидемия. Ожирение II степени.

Лечение

1. Госпитализация;

2. Диета № 10, ограничение потребления NaCl до2−3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов;

3. Нефармакологическое лечение: снижение массы тела, ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение 1−1,5 часов (перед выходом принять 1 таблетку нитросорбида), по возможности исключение физических и эмоциональных нагрузок;

4. Фармакологическое:

Rp: Tab. Athenololi, 0.1 блокатор в — АР

D.t.d N.10

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Tab. Enalaprili, 0.02 ингибитор АПФ

D.t.d. N.10

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Tab. Simvastatini, 0.04 статин

D.t.d. N.10

S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Rp: Dr. Phenigidini, 0.01 блокатор Са — каналов

D.t.d. N.10

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Tab. Dichlothiazidi, 0.025 диуретик

D.t.d. N.10

S. По 1 таблетке 2 раза в неделю.

Rp: Acidi acethilsalicilici, 0.5 антиагрегант

D.t.d. N.10 in tab.

S. По ¼ таблетки 1 раз в день.

Rp: Tab. Nitrosorbid, 0.05 антиангинальное

D.t.d. N.50 in tab. средство

S. По 1 таблетке за 15 минут до нагрузки.

ишемический болезнь сердце лечение

Эпикриз на выписку

Больная М. Тамара Александровна, 62 года госпитализирована в кардиологическое отделение СГКБ 01.12.2008 года с основными жалобами: Давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди, одышка при подъеме на 2−3 этаж. На основе анамнестических данных и данных осмотра были выделены следующие синдромы:

1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий).

2.Синдром поражения миокарда.

3.Синдром артериальной гипертензии.

4.Синдром сосудистой энцефалопатии.

5.Синдром клинико-анамнестический.

Больному были назначены следующие лабораторные и инструментальные методы обследования: общий анализ крови, биохимический анализ, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭХО-КС, исследование глазного дна, рентгеноконтрастное исследование сосудов, мониторинг АД, ФКГ, ЭКГ-диагностика с нагрузочной пробой с дипиридамолом.

По результатам дополнительных исследований выделены следующие синдромы и составляющие их симптомы:

1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий).

2.Синдром поражения миокарда:

Синдром кардиомегалии, гипертрофии ЛЖ

Синдром хронической недостаточности ЛЖ.

3.Синдром артериальной гипертензии.

4.Синдром сосудистой энцефалопатии.

5.Синдром клинико-анамнестический.

6.Синдром гиперлипидемии.

На основании этого поставлен окончательный клинический диагноз: ИБС, стенокардия покоя, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск. Ожирение II степени. Гиперлипидемия.

Больному было назначено следующее лечение:

1. Госпитализация;

2. Диета № 10, ограничение потребления NaCl до2−3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов;

3. Нефармакологическое лечение: снижение массы тела, ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение 1−1,5 часов (перед выходом принять 1 таблетку нитросорбида), по возможности исключение физических и эмоциональных нагрузок;

4. Фармакологическое:

— Tab. Athenololi, 0.1

— Tab. Enalaprili, 0.02

— Tab. Simvastatini, 0.04

— Dr. Phenigidini, 0.01

— Tab. Dichlothiazidi, 0.025

— Acidi acethilsalicilici, 0,5

— Tab. Nitrosorbid, 0.05

В результате проводимого лечения состояние больной улучшается, за период пребывания в стационаре приступов боли и одышки не отмечалось.

В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре. При выписке ей рекомендовано: ограничение потребления NaCl до2−3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов, снижение массы тела, ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение 1−1,5 часов (перед выходом принять 1 таблетку нитросорбида), по возможности исключение физических и эмоциональных нагрузок;

Прогноз для здоровья — сомнительный, для жизни и работы при соблюдении рекомендаций врача — благоприятный.

03.12.2008